严重脓毒症和感染性休克

严重脓毒症和感染性休克感染InfectionSirsSepsisSeveresepsisSepticshock严重脓毒症病死率高严重全身性感染（severesepsis）及感染性休克（septicshock）是ICU患者的首要死亡原因，住院病死率高达30%-50%。巴塞罗那宣言2002年10月在ICMS西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术sepsis会议上，欧洲危重症学会（ESICM）、美国危重症学会（SCCM）等组织共同提出拯救脓毒症运动（survingsepsiscampaign，SSC），并发表了巴塞罗那宣言，计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克指南。脓毒症诊断标准（1）一般指标：1、发热（大于38℃）或低体温（小于36℃）；2、HR大于90次/分；3、呼吸急促；4、意识变化；5、水肿或液体正平衡(24小时超过20ml/kg)；6、非糖尿病性高血糖(大于7.7mmol/L)。

脓毒症诊断标准（2）炎症指标：1、WBC>12×109/L或<4×109/L，或WBC正常，不成熟粒细胞>10%。2、CRP超过正常值2倍以上。3、PCT超过正常值2倍以上。血流动力学：低血压（SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg。脓毒症诊断标准（3）器官功能：1、低氧血症（PaO2/FiO2<300）；2、急性少尿（充分液体复苏后持续2小时以上UO<0.5ml/kg/h；3、肌酐升高；4、凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）；5、肠梗阻（肠鸣音消失）；6、血小板减少(PLT<10×109/L)；7、高胆红素血症（总胆红素>4mg/dl或70ummol/L）。脓毒症诊断标准（4）组织低灌注：1、高乳酸血症（>2mmol/L）；2、毛细血管再充盈时间延长（>3秒）严重脓毒症标准1、乳酸水平超过测量上线2、充分液体复苏后持续2小时UO<0.5ml/kg/h3、无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250）；4、有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200）；5、肌酐>176.8ummol/L；6、胆红素>34.2ummol/L7、PLT<10×109/L8、凝血功能障碍INR>1.5。=sepsis引起的组织灌注不足或器官功能障碍（存在由于感染所致的以下任何一项）感染性休克定义定义：是严重感染中毒症的亚型，指进行液体复苏治疗后，但仍持续存在低血压和低灌注。在经过正性肌力药物或缩血管药治疗后，患者可不表现为低血压，但组织低灌注或器官功能障碍仍持续存在。脓毒症诊断层次Sepsis：可能或明确的感染证据+全身感染表现

Severesepsis：脓毒症+组织低灌注或器官功能障碍Septicshock：重度脓毒症特殊类型组织低灌注脓毒症治疗初始治疗液体复苏抗生素和感染控制血流动力学支持治疗及其他辅助治疗其他支持治疗初始3小时内完成有无感染，哪的感染，什么感染测定血乳酸水平应用抗生素前获得血培养标本应用广谱抗生素在低血压和/或乳酸≥4mmol/L时，输注30ml/kg晶体液（生理盐水、乳酸钠溶液等）。6小时内完成对早期液体复苏无反应的低血压患者，应用缩血管药物维持MAP≥65mmHg在容量复苏后持续低血压（感染性休克）或初始血乳酸≥4mmol/L：如测量CVP、中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度（需留置漂浮导管监测）6小时内复苏目标（1C级）CVP8-12mmHgMAP≥65mmHgUO≥0.5ml/kg/hSvO2≥65%对乳酸水平升高的患者，复苏目标为达到乳酸正常（2C）液体复苏时需注意的几个问题CVP仍然作为主要复苏指标CVP在收到机械通气或者其他因素的影响可以适当上调达标指标（12-15mmHg）只要发现血流动力学不稳定或者组织低灌注应该立即开始。如何液体复苏晶体液（1A）：半小时内予晶体液500ml快速静点，观察CVP变化。胶体液(2B)：半小时内予白蛋白250ml（20g），观察CVP变化。目前指南没有推荐应用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液抗生素与感染控制留取两个或更多的血培养至少一个血培养应从外周留取血标本应从每个留置时间>48小时的血管导管留取一个血培养根据临床情况对其他部位进行培养。如果保证安全，应立即进行影像学检查以明确可能感染灶并留取标本（1C）抗生素治疗建议（1）在诊断感染性休克(1B级)或严重脓毒症（1C）1小时内，及时静脉应用有效抗生素是重要的治疗目标。使用一种或多种能够覆盖所有可能病原体（细菌和/或真菌或病毒）的药物进行初始经验性抗感染治疗（1B）。应在每日评估抗感染治疗方案（1B级）对初始有脓毒症表现却未进一步发现感染证据的患者，使用降钙素原作为停用经验性抗生素的辅助指标（2C）。抗生素治疗建议（2）4a.中性粒细胞减少的严重脓毒症患者（2B）和难治性多重耐药菌，如鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染患者（2B），应经验性联合治疗。严重感染合并呼吸衰竭以及感染性休克的患者，联合应用β-内酰胺类和一种氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗生素抗铜绿假单胞菌治疗（2B级）。4b.经验性联合治疗不应该超过3-5天，当得到敏感性报告后，应尽早降阶梯至合适的单药治疗（2B）抗生素治疗建议（3）5.抗感染治疗的经典疗程7-10天，对临床疗效慢、未有效引流感染部位、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染、或免疫缺陷如粒细胞减少症患者，可适当延长疗程（2C级）。6.病毒引起的严重脓毒症或感染性休克患者应尽早开始抗病毒治疗。7.对非感染性原因所致的严重炎症状态的患者，不应使用抗菌药物。血流动力学支持治疗及其他辅助治疗升压药物正性肌力药物激素重组人活化蛋白C（rhAPC）血管活性药物的应用（1）应用血管活性药物的初始目标是将MAP保持在≥65mmHg（1C）将去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物（1B）在需要更多血管活性药物来维持血压时，选择肾上腺素（加用或替代）（2B）可加用血管加压素0.03U/min与去甲肾上腺素共同提高MAP至目标值，或减少去甲肾上素的用量。不推荐应用低剂量的血管加压素作为单一的初始血管活性药物治疗脓毒症的低血压，血管加压素应作为保留的抢救方法，最高剂量可至0.03-0.04U/min（当使用其他血管活性药物不能达标时）血管活性药物的应用（2）仅在特殊病例（如发生心动过速的风险很低和绝对或相对心动过缓的患者）以多巴胺替代去甲肾上腺素（2C级）不推荐使用去氧肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外:(a)去甲肾上腺素导致严重的心律失常；（b）心输出量高而血压持续较低；（c）联合应用血管活性药物和低剂量血管加压素后仍无法达到MAP目标值(1C级)不推荐将小剂量多巴胺用作肾脏保护治疗（1A）在条件允许时，立即对所有需要血管活性药物的患者进行动脉置管（1D）正性肌力药物对于以下情况可以尝试输注多巴酚丁胺至20ug/kg/min：a、心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高伴有心肌输出量降低；b、尽管达到足够的血容量和MAP，仍表现出持续的低灌注体征（1C级）不推荐使心脏指数高于正常预期水平的治疗策略（1B）。对于那些预期心指数高于