一例支气管扩张伴感染患者的临床观察及护理-护理个案

一例支气管扩张伴感染患者的临床观察及护理急诊医学科查房目的01、解决支气管扩张病人现存的护理问题02、掌握支气管扩张体位引流方法及注意事项04、了解支气管扩张治疗新进展03、掌握支气管扩张疾病相关知识查房内容01、病例介绍02、支气管扩张患者护理诊断及护理措施03、支气管扩张疾病相关知识病例介绍

PART01病例基本信息5患者患者：E2床，姬怀亮，87岁，707084被发现呼之不应3小时余入院时间：2021.06.15既往史：高血压、糖尿病，两肺炎过敏史：无入科体格检查：患者神志清楚，入科T:36.5P:97次/分R:25次/分BP:151/103mmhg,GLU:11mmol/l,其余正常，听诊闻及湿啰音1.支气管扩张伴感染2.高血压3级3.两肺炎4.糖尿病入科诊断

辅助检查患者血生化示糖基化血红蛋白7.5mmol/l，其余化验均正常。01胸部CT提示：右肺上叶支气管扩张。02

治疗01.抗炎、化痰哌拉西林钠舒巴坦钠、氨溴索注射液02.降压自备络活喜口服，监测血压、血氧2/日03.血糖管理监测空腹、三餐后、睡前血糖

病程患者住院过程中监测血糖值正常，血压偏高，咳嗽咳痰好转，睡眠监测示重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，予夜间无创呼吸机通气治疗。床边查体

PART02制定护理计划

PART03护理诊断P3P2P405P1清理呼吸道低效：与患者痰液粘稠不易咳出有关血压升高：入科血压151/103mmHg知识缺乏：缺乏疾病及用药知识潜在并发症：咯血护理措施2021.06.15清理呼吸道低效：与患者痰液粘稠不易咳出有关。P11.休息与体位指导患者休息，取舒适体位，维持适宜的温湿度，注意保暖。2.饮食护理提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，指导病人在咳嗽后及进食前后清水或漱口液漱口，保持口腔清洁，促进食欲。鼓励病人多饮水（＞1500ml/d），以提供充足的水分，使痰液稀释，利于排痰。3.病情观察观察体温、咳嗽、咳痰情况记录痰量、颜色、粘稠度、气味等，如有咯血时观察患者咯血量、次数、有无窒息表现，监测生命体征，剧烈、频繁的咳嗽应注意休息，保持舒适体位，如患者能耐受，尽可能让患者采取坐位或半坐位，并注意脊柱尽量挺直以利于肺部扩张。I4.用药护理：遵医嘱予抗感染化痰药物应用，观察药物作用及不良反应。5.保持呼吸道通畅(1)指导有效咳嗽咳痰方法：适用于意识清醒能咳嗽的患者其方法：①根据病情需要，采取舒适体位，先行5-6次深呼吸，于深呼吸末屏气，继而咳嗽数次使痰液到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出，②患者取坐位，两腿上置一软枕，顶住腹部（使膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。嘱患者取侧卧位屈膝位，有利于膈肌、腹肌收缩和增腹压并经常变换体位有利于痰液咳出。(2)湿化呼吸道。（3）胸部叩击与胸壁震颤：适用于长期卧床，久病体弱，排痰无力的患者。

(4)体位引流是利用重力作用使肺、支气管内的分泌物引出体外，又称重力作用。适用于有大量痰液而排出不畅时。2021.6.20患者痰液减少，咳嗽咳痰好转。O护理措施2021.06.15血压升高：入科监测血压153/101mmhg。P21.监测患者血压，及时通知医生。2.指导患者低盐低脂易消化饮食，每日食盐＜6g。3.血压升高时指导患者卧床休息，保持情绪稳定，避免用力排便。4.遵医嘱予患者降压药物应用，观察药物作用及副作用。5.控制补液速度。6.活动“三部曲”。IO2021.06.22患者血压值仍偏高，护理问题未改善，指导心内科就诊，予饮食指导。

护理措施2021.06.21知识缺乏：缺乏疾病及用药知识。P31.告知患者疾病相关知识及辅助检查。2.用药指导，告知药物作用及副作用。3.耐心解答患者疑虑，树立恢复健康的信心。IO2021.06.23患者对疾病及用药知识知晓。

护理措施2021.06.15潜在并发症：咯血P4患者一旦发生咯血，应采取以下护理措施:1、休息与体位急性感染或病情严重者应卧床休息，小量咯血者以卧床休息为主，大量咯血病人应绝对卧床休息,取患侧卧位。2.饮食护理发生大咯血者应禁食，小量咯血宜进少量温凉流质饮食。3.对症处理保持口腔清洁，咯血后为病人漱口，擦净血迹，防止因口咽部异物刺激引起剧烈咳嗽而诱发咯血。及时清理病人咯出的血块及污染的衣物、被褥，有助于稳定情绪，增加安全感，避免因精神过渡紧张而加重病情，对精神极度紧张、咳嗽剧烈的病人，可建议给予小剂量的镇静药或镇咳药。4.保持呼吸道通畅咯血时轻轻拍击健侧背部，嘱病人不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅形成血块，导致窒息。I护理措施5.用药护理①垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注是速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。②年老体弱、肺功能不全者应在应用镇静药和镇咳药后，应注意观察呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况，以早期发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭和不能咯出血块导致窒息。6.窒息的抢救对大咯血意识不清的病人，应在病床旁备好急救设备，一旦病人出现窒息征象，应立即取头低足高位，头偏向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块，必要时用吸痰管进行负压吸引。给予高浓度吸氧，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。7.病情观察密切观察患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度，观察生命体征及意识状态的变化，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗烦躁不安等窒息征象；有阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现O2021.06.23患者住院期间未发生咯血。

疾病相关知识链接

PART04

定义支气管扩张症（bronchiectasis）是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。临床特点为慢性咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血。多见于儿童和青年。病因和发病机制支气管扩张的病因有先天性和继发性，大多数支气管扩张症是由于支气管、肺组织感染和支气管阻塞继发引起。1.支气管-肺组织感染婴幼儿期支气管-非组织感染、结核、曲霉菌2.支气管阻塞肿瘤、异物、感染、淋巴结肿大（中叶综合征）3.先天性发育障碍和遗传巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等4.全身性疾病类风关、Crohn病、SLE等

病理生理支气管弹力组织、肌层以及软骨等陆续遭受破坏，由纤维组织代替，管腔逐渐扩张。管壁粘膜的纤毛上皮细胞被破坏，反复出现慢性和急性炎症，粘膜有炎症细胞和溃疡形成，柱状上皮细胞常有鳞状化生。支气管动脉和肺动脉的终末支常有扩张与吻合，有的毛细血管扩张形成血管瘤，以致病人常有咯血。支气管扩张的大体标本

病理生理1.早期（病变轻、局限，肺功能正常）→病变扩大（慢性支气管炎→轻度阻塞性通气障碍）→病变广泛、累及胸膜（以阻塞为主的混合性通气障碍）2.通气/血流比率降低（毛细血管、支气管动脉、肺动脉终末支常扩张及吻合、形成血管瘤）+肺泡弥散障碍→低氧血症3.病变发展：阻塞性肺气肿→肺小动脉痉挛+肺血管床破坏→肺动脉压↑→肺心病、右心衰正常支气管支气管扩张临床表现1.慢性咳嗽和大量脓性痰

大量脓痰（三层），与体位变动有关，其严重度可用痰量估计：轻度＜10ml/d,中度10

-150ml/d，重度＞150ml/d。2.咯血

反复咯血为本病的特点，咯血量多少不等，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致，可有痰中带血到大咯血，咯血量少时仅为痰中带血。3.反复肺部感染

同一部位肺段炎症迁延不愈4.慢性感染中毒症状发热、乏力、纳差、消瘦、贫血等临床表现体征

早期或干性支扩可无异常肺部体征。气道内有较多分泌物时，体检可闻及固定局限粗湿啰音或哮鸣音、杵状指等，病变严重尤其伴有慢性缺氧、肺源性心脏病和右心衰时有相应体征。辅助检查1.影像学检查胸部X线早期无异常或仅见患侧肺纹理增多、增粗。典型的X线表现为卷发样、蜂窝状改变，胸部CT检查显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊性改变，高分辨CT(HRCT)诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气管扩张的金标准。囊状支扩柱状支扩辅助检查2.纤支镜检查有助于鉴别管腔内异物、肿瘤或其他阻塞性因素引起的支气管扩张；还可以进行活检、局部灌洗、止血等进而作细菌学和细胞学检查。纤维支气管镜下表现辅助检查3、痰液检查常显示微生物的中性粒细胞和定值或感染的多种。4.肺功能测定可证实由弥漫性支气管扩张或相关阻塞性肺部导致的气流受限。

诊断慢性咳嗽、大量脓痰反复咯血同一肺段反复感染辅助检查：HRCT等童年有诱发支扩呼吸道感染或全身性疾病史固定持久局限粗湿啰音治疗要点1.控制感染

是急性期感染的主要治疗措施，重症者（特别是假单胞菌感染）需选择抗假单胞抗生素。治疗原则是消除病原，促进痰液排出，控制感染，处理咯血，必要时行外科手术。个人优1232.改善气流受限

应用支气管舒张药可改善气流受限，伴有气道高反应及可逆性气流受限的病人疗效明显。3.清除气道分泌物应用祛痰药、振动、拍背、体位引流和雾化吸入等治疗方法有助于气道分泌物的清除。454.止血

反复咯血的病人，出血量少，可对症治疗或口服止血药；中等出血者，可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明；出血量大，经内科治疗无效者，可考虑介入栓塞或手术治疗。5.外科治疗局限性的支气管扩张，经充分内科治疗后仍反复发作者，可考虑外科手术切除病变组织。经保守治疗不能缓解仍反复大咯血且病变局限者，可考虑手术治疗。治疗新进展吸入高渗药物，如甘露醇、高渗盐水等，可帮助患者清除气道分泌物。高渗盐水吸入后给予物理排痰，可提高患者FEV1和临床症状。吸入甘露醇可促进囊性纤维化患者痰液排除,改善临床症状,提高FEV1,减少急性发作次数,不良反应主要是咳嗽和咯血。对于非囊性纤维化患者，不能降低急性发作的频率，但可改善临床症状等，较为安全。[1][1]徐小勇，施毅中国呼吸与危重监护杂志2017年3月第16卷第2期，186-190健康教育用药指导指导患者遵医嘱按时用药，教会患者观察用药后的疗效和不良反应，指导患者及家属掌握有效咳嗽、胸部叩击的排痰方法。饮食指导嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物，避免