成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄

成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南(ACCM2013)

说明该指南由美国重症医学院（ACCM）美国重症医学会（SCCM）美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成该指南得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持得到新西兰重症医学会（NZICS）的审稿目的：修订CCM2002年发布的“成年重症患者持续镇静、镇痛指南”。

方法ACCM组成了来自于多专业、多机构的20人特别工作组，其中包括制定指南、成年重症患者疼痛、躁动、镇静、谵妄处理与相关结果的专家。该特别工作组分为4个亚组，通过电话会议、电子通讯密切合作6年。亚组负责提出相关临床问题，运用GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluationmethod(等级推荐，判定，发展和评价标准)的方法，回顾、评价、总结文献，产生临床描述与推荐意见。通过专业图书馆人员和联机文献工具(Refworks)数据库软件，他们建立了网络版电子数据库，通过8个临床收索引擎，得到成人ICU患者关于疼痛与止痛，躁动与镇静，谵妄与相关结果的19,000篇文献。本指南的建立没有任何商业的资助特别工作组分为四个亚组1.ICUpain&analgesia（疼痛与镇痛）2.ICUagitation&sedation（躁动与镇静）3.ICUdelirium（谵妄）4.Relatedclinicaloutcomes（相关的临床预后）5证据分级介绍高(A)中(B)低/很低(C)6推荐强度分级介绍强(1)(我们推荐)弱(2)(我们建议)支持某种干预(+)或反对某种干预(-)对于缺乏足够依据的、或工作组尚不能达成共识的，使用“无推荐意见（0）7镇静，疼痛，谵妄

需要新指南?新技术新药物新方法实践改变环境改变舒适vs终末器官功能ICU后综合征丧失对疾病经历的记忆

出现错觉，常表现为妄想、做恶梦记忆力和注意力减退临床实践指南：

ICU中成人患者疼痛、躁动和谵妄的处理

CriticalCareMedicine2013;41(1):263-306结论这些指南为预防和治疗重症患者的疼痛、躁动、谵妄建立完整的、循证的、以患者为中心的规范提供了路线图。（CritCareMed2013;41:263–306）

陈述与推荐意见

1.疼痛与止痛

a疼痛的发病率i.成年内科、外科、创伤ICU患者常规经历疼痛，包括休息与常规ICU治疗的时间（B）。ii.疼痛在成年心外科很常见，治疗不当；女性心外科术后比男性经历更多的疼痛（B）。iii.手术疼痛在成人ICU常见（B）。b疼痛评估

i.我们推荐对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B）。ii.行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）对于内科、术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛评分来监测疼痛。对于其他ICU应用这些评分，以及翻译成英文、法文以外的语言，则需要进一步的真实度测评（B）。b疼痛评估iii.我们不建议在成人ICU患者单用生命体征（或包括生命体征的观察疼痛评分）检测疼痛（-2C）。iv.我们建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索（+2C）。c疼痛的治疗

i.我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。c疼痛的治疗iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。c疼痛的治疗v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。vi.我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）。vii.我们推荐对于腹部主动脉瘤术后患者应用胸段硬膜外麻醉/镇痛（+1B）。c疼痛的治疗viii.对于腹部主动脉瘤术后患者的止痛，应用腰段硬膜外麻醉，还是肠外阿片类药物，我们没有任何推荐意见，因为对此人群腰段硬膜外麻醉比较肠外阿片类药物缺乏更佳的受益（0，A）。ix.对于胸部或非血管腹部手术后患者应用胸段硬膜外止痛治疗，我们没有推荐意见，因为对此类患者，止痛的用药方式之间的依据不充分并存在着相互矛盾（0，B）。c疼痛的治疗x.我们建议对于创伤性肋骨骨折患者应用胸段硬膜外止痛（+2B）。xi.对于内科ICU患者，使用轴索/局部止痛，还是使用全身止疼，我们没有推荐意见，因为对此类患者人群缺乏依据（0,NoEvidence）。2.躁动与镇静a.镇静深度与临床结局

i.在成人ICU患者保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数[LOS]）（B）。ii.保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）。2.躁动与镇静iii.对于此类患者，镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚（C）。iv.我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）。2.躁动与镇静b.监测镇静深度与脑功能

i.Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。ii.我们不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位[AEPs],脑电双频指数[BIS],麻醉趋势指数[NI],病人状态指数[PSI],状态熵[SE]）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法，因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代（-1B）。2.躁动与镇静iii.我们建议在应用肌松药物的成人ICU患者使用客观脑功能监测（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）。iv.我们推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人ICU癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人ICU患者滴定电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）。c.镇静药物的选择

i.我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并