慢性阻塞性肺疾病及其护理-呼吸一科 杨晓敏

慢性阻塞性肺疾病及其护理

呼吸一科杨晓敏概念是一组具有气流受限特征的肺部疾病；气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病；与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关；COPD主要累及肺，但也可引起全身（肺外）的不良效应。慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）病因吸烟：最重要，关系明确。吸入职业粉尘和化学物质空气污染感染因素蛋白酶—抗蛋白酶失衡氧化应激炎症机制蛋白酶蛋白酶抑制剂？CD8+淋巴细胞吸烟

O2/H2O2/HO肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）嗜中性粒细胞嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS肺泡壁破坏（肺气肿）粘液分泌亢进（慢性支气管炎）COPD气道炎症机制

有害气体、颗粒肺、气道炎症细胞聚集炎症介质释放COPD病理变化抗蛋白酶蛋白酶机体修复机制抗氧化物氧化应激发病机制气道炎症中央气道外周气道杯状细胞、黏液腺肥大增生黏液分泌亢进气道狭窄（部分可逆）损伤修复气道重构（airwayremodeling）ECM、平滑肌增生、黏液腺化生固定性气道阻塞（不可逆）阻塞性肺气肿/COPD肺血管内膜增生、纤维化、闭塞肺血管结构重组吸烟、感染等肺构形重建（lungstructuralremodeling）

慢性支气管炎病理生理症状:慢性咳嗽咳痰喘息、气促、呼吸困难：标志性症状全身症状：出现于较重患者临床表现体征：

早期可无阻塞性肺气肿体征，呼气延长并发感染时有湿啰音剑突下有心脏搏动提示有肺心病临床表现实验室检查和辅助检查肺功能检查诊断COPD；判断严重程度、病情进展、预后及疗效有重要意义第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的敏感指标第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1％预计值）是评估COPD严重程度的良好指标吸入支气管舒张药后FEV1/FVC﹤70%及FEV1﹤80％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限肺总量TLC、功能残气量FRC、残气量RV增高，肺活量VC减低,RV/TLC增高一氧化碳弥散量DLco及一氧化碳弥散量Dlco/肺泡通气量VA下降胸部X线检查

COPD早期无异常；慢支炎，肺气肿改变；胸部X线片和CT可确定并发症和鉴别诊断血气分析其他实验室检查和辅助检查

根据高危病史，临床症状体征及实验室检查综合分析确定

肺功能测定指标是诊断COPD的金标准(goldstandard)

存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件：

吸入支气管舒张药后FEV1／FVC＜70﹪，且FEV1占预计值百分比＜80﹪

FEV1占预计值百分比＜40﹪获临床症状提示有呼吸衰竭或右心衰竭时，均应动脉血气分析检查。诊断诊断和监测病情

症状：气促、胸闷、咳嗽加重，痰量增多、痰液颜色改变和黏稠度增加，及发热肺功能检查：最大呼气流量（PEF）＜100L/min或FEV1＜1L动脉血气分析：PaO2＜60mmHg和（或）SaO2＜90%，提示呼吸衰竭

PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg和PH＜7.30，提示有生命危险X线胸片、痰培养诊断急性加重的诊断严重程度分级和分期StageI:mildFEV1/FVC<0.70FEV1≥80%predictedStageII:moderateFEV1/FVC<0.7050%≤FEV1<80%predictedStageIII:severeFEV1/FVC<0.7030%≤FEV1<50%predictedStageIV:verysevereFEV1/FVC<0.70FEV1<30%predictedorFEV1<50%predictedpluschronicrespiratoryfailure诊断充血性心力衰竭

支气管扩张症

肺结核闭塞性支气管炎弥漫性泛细支气管炎鉴别诊断急性加重期治疗

1.控制性氧疗2.抗生素应用

经验性选择抗生素，可根据药敏结果及时调整药物治疗

3.气管舒张药4.糖皮质激素

5.机械通气6.其他治疗

稳定期治疗1.健康教育2.脱离粉尘环境3.支气管舒张药4.祛痰药治疗5.长期家庭氧疗(longtermdomicilinaryoxygentherapy,LTOT)适用于COPD并发慢性呼衰者提高生活质量和生存率改善血流动力学改善运动能力和精神状态

6.长期吸入糖皮质激素7.康复治疗8.免疫治疗护理COPD病人护理要点

保持心情舒畅、避免情绪激动饮食调理促进排痰用药指导病情严重者予机械通气，并做好护理护理家庭护理

保持空气流通，避免呼吸道刺激中药调理及注射疫苗家庭氧疗，酌情使用抗生素、止咳化痰及解痉药物、利尿剂，慎用镇静剂加强个人防护，避免胸腹压力过高，减少能量及氧气消耗，坚持呼吸操训练饮食调整支气管哮喘及护理概念

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病；此慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限；临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状；如病程延长可导致气道不可逆性狭窄和气道重塑。支气管哮喘（bronchialasthma）病因不完全清楚遗传因素：变应性体质。环境因素豚草花粉杂草花粉槭树花粉栎树花粉发病机制

免疫—炎症机制神经—受体失衡机制

气道高反应性机制遗传易感个体环境因素炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子发病机制临床表现

典型表现：

1.反复发作性的伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；

2.夜间和凌晨易发或加重、多数有季节性；

3.急性发作时双肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主，但极重度哮喘可无哮鸣音称寂静胸(silentchest)4.自行缓解或应用支气管舒张剂缓解。实验室和辅助检查呼吸功能检查：

1.通气功能检测2.支气管激发试验（测定气道反应性）3.支气管舒张试验（测定气道可逆性）4.PEF及其变异率测定（反映气道通气功能变化）FEV1下降≥20%FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上；PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥20%血气分析胸部X线痰液检查特异性变应原检测实验室和辅助检查诊断

诊断标准：

1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.不典型者至少应有下列3项中的1项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。

符合1～4条或4、5条者诊断支气管哮喘分期

1.急性发作期

2.慢性持续期3.缓解期

诊断哮喘急性发作的病情严重度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑／尚安静时有焦虑,烦躁常有焦虑烦躁嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次辅助呼吸肌活动常无可有常有胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次／分）＜100100-120＞120率变慢或不规则奇脉（收缩压下降）无（10mmHg)可有，10-25常有，＞25无使用β2受体激动剂＞80％60％～80％＜60％或＜100L/后PEF预计值或个人min或作用时间＜最佳值％2小时PaCO2(吸空气）正常60～80mmHg＜60mmHgPaCO2＜45mmHg≤45mmHg＞45mmHgSaO2(吸空气）＞95%91%~95%≤90%pH降低诊断十一、治疗长期、规范、持续、个体化；发作期：快速缓解症状，解痉+抗炎；缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素。哮喘治疗原则（一）脱离变应原：是部分哮喘病人防治的最有效方法（二）药物治疗：

糖皮质激素