浅论手术治疗浮肩损伤26例疗效观察

浅论手术治疗浮肩损伤26例疗效观察【摘要】为探讨浮肩损伤(FSI)的临床特征及手术疗效，对1998年8月-2007年12月收治行手术治疗的26例FSI患者的临床资料进行回顾性分析。结果，26例患者术中术后均无严重并发症出现，随访6～36个月，平均18个月，骨折复位良好，骨性愈合，按照Herscovici的肩关节的评定标准：优10例，良12例，可3例，差1例。不稳定性FSI使维持肩关节的稳定结构遭到破坏，非手术治疗常难以恢复正常的解剖关系，通过手术治疗，恢复正常的解剖关系，牢固固定，可使肩关节早期功能锻炼，取得满意疗效。

【关键词】肩胛骨锁骨手术治疗内固定不稳定性浮肩损伤

浮肩损伤(FloatingshoulderInjury，FSI)通常是指肩胛颈骨折同时合并同侧锁骨骨折而造成肩关节上部悬吊复合体的损伤，是临床上较少见的一种肩部双重结构被破坏的高能量损伤。临床上对该类损伤的报道较少，在诊断与治疗上尚有争议［1-4］。我科自1998年8月-2007年12月采用手术治疗不稳定性浮肩损伤26例，取得满意效果，现报告如下。

1资料和方法

一般资料

本组男19例，女7例，年龄18～65岁，平均岁。左肩16例，右肩10例；骨折部位：26例均有肩胛骨颈部骨折，同时合并同侧锁骨干骨折19例，锁骨远端骨折5例，肩锁关节脱位2例；受伤原因：车祸伤19例，坠落伤6例，摔伤1例；合并颅脑损伤9例，肺挫伤并血(气)胸13例，脊柱骨折2例，四肢骨折6例，骨盆骨折2例，臂丛神经损伤1例；累及肩胛颈骨折部位、移位程度：肩胛骨解剖颈骨折2例，肩胛骨外科颈骨折24例；轻度移位(骨折分离移位＜10mm或成角畸形＜40°)15例，明显分离移位(骨折分离移位＞10mm或成角畸形＞40°)11例。

手术方法

均采用切开复位、重建钢板内固定。在颈丛或高位硬膜外麻醉下，患者先取仰卧位，以骨折为中心，取锁骨上直(或长弧形)切口，显露骨折断端(若有血管、神经损伤时，即行探查术)，解剖复位后，依据骨折类型选取合适长度的重建钢板(或锁骨钩板)，根据锁骨的特殊解剖外形塑形钢板后置入并牢固固定；对有骨缺损者可取自体髂骨植骨。对肩胛骨骨折手术采用后侧入路(或改良肩关节后侧入路)，切口起于肩峰内侧，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘转向肩胛下角，直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维，沿肩胛下肌与小圆肌间隙进入，充分显露肩胛骨体部外缘、肩胛颈部。当肩胛骨体部骨折难于显露时，可沿肩胛骨内缘向体部钝性剥离冈下肌。将肩胛颈骨折下缘行解剖复位，重建钢板预弯成肩胛骨外缘形状，紧贴肩胛骨下缘固定。合并肩胛骨体部骨折者复位后用丝线缝合固定。术中注意保护肩胛上神经、血管及三边孔、四边孔内容物。

术后处理

术后常规抗炎治疗，患肢三角巾或前臂吊带固定2～4周，术后疼痛缓解后即开始被动功能锻炼，渐进性地转为主动锻炼。术后5d内，8、12周摄片复查。根据骨折愈合情况决定上肢负重时间及钢板取出时间，锁骨钩板和无影响的肩胛骨钢板可不予取出。

2结果

本组26例病人随访6～36个月，平均18个月，所有病人全部治愈，骨折复位良好，骨性愈合，无切口感染及深部感染，无钢板、螺钉松动、断裂，无肩关节畸形。按照Herscovici的肩关节功能评定标准［2］：优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级；良：肩部轻度疼痛，正常工作略有影响，活动稍有受限，外展肌力4级；可：肩部中度疼痛，正常工作较多影响，外展45°～90°，外展肌力3级；差：严重疼痛，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。本组病例优10例，良14例，可2例。

3讨论

不稳定浮肩损伤多由高能量直接暴力所致，常合并其他重要器官的损伤。颅脑损伤后患者常出现意识或精神障碍；胸部损伤后常出现胸痛、呼吸障碍；四肢骨折后首先被发现的是肢体功能障碍。肩胛部肌肉较厚，锁骨骨折常被疑为胸部疾病，因此，浮肩损伤早期极易被其它部位的损伤所掩盖，或只单纯明确浮肩损伤而遗漏其它的合并伤。本组26例患者，合并颅脑损伤9例，胸部外伤13例，脊柱骨折2例，四肢骨折6例，骨盆骨折2例，臂丛神经损伤1例。其中6例患者合并全身多处损伤，因此对浮肩损伤患者应详细检查，以防漏诊、误诊，治疗上首先是解决危及生命的颅脑或胸腹部损伤，待病情稳定后再进行骨折的治疗。

锁骨为上肢带与躯干连接的唯一骨性结构，其支撑作用和肌肉的附着以及与肩锁关节和胸锁关节的连接，有利于肩胛带、盂肱关节的活动及加强上肢带的稳定作用，当锁骨中远段骨折且同时合并同侧肩胛颈骨折时，由于上肢带失去锁骨的骨性支撑悬吊作用，使得肩胛颈骨折移位进一步加重且不稳定，进行手法复位外固定不能维持良好的位置，因此对于不稳定性浮肩损伤多数学者主张进行手术治疗［3-5］。以下情况可考虑为不稳定性浮肩损伤的手术适应证［3］：(1)骨折移位达5mm以上；(2)关节盂移位大于；(3)肩胛骨颈部骨折合并锁骨远端骨折或肩锁关节脱位；(4)合并神经或血管损伤者。对于手术方法是单独固定锁骨干或肩锁关节，还是同时固定肩胛骨，目前仍有争议。陈德胜［5］等认为移位的同侧锁骨骨折合并肩胛骨颈部骨折是不稳定的，应行手术治疗。肩胛骨周围有较厚的软组织覆盖，肩胛骨骨折移位后手法整复常不能使移位的肩胛颈骨折复位，当肩胛骨畸形愈合后，造成盂肱关节的前倾角和后倾角超过正常范围，可导致肩关节不稳定或脱位，因此恢复和维持肩胛骨骨折的力学稳定，对维护盂肱关节和恢复肩部肌肉收缩的调节功能起着重要作用。本组26例患者均为不稳定性浮肩损伤，骨折移位明显，采取锁骨、肩胛骨同时切开复位内固定，术后便于患者早期进行功能锻炼，便于护理，随访6～36个月，骨折全部愈合，无切口感染及深部感染，无钢板、螺钉松动、断裂，无肩关节畸形、疼痛及功能障碍，按照Herscovici的肩关节功能评定标准：优良率%。

浮肩损伤术后的常见并发症有［1，3-5］：(1)神经损伤，主要为术中分离牵拉三角肌时四边孔内的腋神经损伤及从肩胛骨上分离冈下肌时肩胛下血管神经束损伤。(2)肩关节僵直，主要与术后固定时间较长、康复锻炼滞后及术后创伤性炎症反应有关。(3)肩痛、弹响、骨化性肌炎等。本组患者术中术后未出现神经损伤并发症，功能恢复较好，仅出现肩关节僵直1例，活动时疼痛1例。我们考虑手术并发症的降低与术中解剖清楚、操作仔细、尽可能解剖复位牢固固定配合术后早日进行康复训练有关。骨折复位坚强固定后早日进行康复活动是获得良好功能的关键，每位患者需制定个体化综合性康复方案。我们的方法是术后疼痛缓解后即开始轻微被动活动肩关节，以患者感到轻微疼痛为度，循序渐进，缓慢进行，3周内以被动活动为主，3周后开始加强主动活动。锻炼时屈肘90°先前屈后伸，再内收外展，然后仰卧位双掌相对作钟摆式练习活动。6周后开始上举及对抗力量活动。经过这样的锻炼大部分患者能获得比较满意的治疗效果。

【参考文献】

［1］EgolKA，ConnorPM，KarunakarMA，etal.Thefloatingshoulder：clinicalandfunctionalresults［J］.JBoneJointSurgAm，2001，83-A(8)：1188-1194.

［2］HerscoviciDJr，FiennesAG，AllgowerM，etfloatingshoulder：ipsilateralclavicleandscapularneckfractures［J］.JBoneJointSurgBr，1992，74(3)：362-364.

［3］黄长明，陈勇，王建雄，等.