呼吸系统疾病全套课件-479p

第2篇呼吸系统疾病第１章概论学习目标1.说出常见呼吸系统疾病的临床表现2.能对常见呼吸系统疾病做出诊断3.能对常见呼吸系统疾病提出防治原则第2篇呼吸系统疾病1

呼吸系统由呼吸道和肺两部分组成，呼吸道是通气管道，肺是气体交换器官。其主要生理功能是不断吸入外界新鲜空气（氧气），排出二氧化碳，维持生命活动，此外尚有过滤、免疫、代谢、内分泌等非呼吸功能，是人体的一个重要系统。呼吸系统由呼吸道和肺两部分组成，呼吸道2

呼吸系统由呼吸道和肺组成。

呼吸道分为上呼吸道、下呼吸道。呼吸系统由呼吸道和肺组成。呼吸道分为上呼3呼吸系统疾病全套课件-479p4呼吸系统疾病全套课件-479p5二、呼吸系统疾病的分类（一）按疾病谱分类1.感染性疾病2.慢性阻塞性肺病3.肿瘤4.间质性肺病5.其他二、呼吸系统疾病的分类6（二）按病因和发病因素分类1.感染性疾病2.理化因素疾病3.变态反应4.遗传及免疫缺陷5.肿瘤6.全身性疾病7.其他（二）按病因和发病因素分类7三、呼吸系统疾病的诊断（一）吸系统疾病的常见症状呼吸系统疾病的常见症状有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀、胸痛等。（二）呼吸系统疾病的常见体征呼吸系统的常见体征在一定程度上可以反映病变的部位及性质，结合其他表现有助于疾病的诊断。（三）实验室及辅助检查三、呼吸系统疾病的诊断8

1.实验室检查

（1）血常规及血沉应列为常规检查。化脓性细菌感染常有白细胞总数升高、中性粒细胞所占比例增高，核左移，病毒感染白细胞总数一般不高。血沉对疾病的发展趋势有一定的参考价值，例如血沉增快的病人，经过治疗后恢复正常，提示病情好转。1.实验室检查9（2）痰检查包括痰的量、性状、气味、痰涂片、细菌培养、细胞学等多种检查。革兰染色涂片，检查细菌的类别。抗酸染色涂片和PCR技术，可检查结核杆菌快速诊断结核病。痰培养及药敏试验可确定肺部感染性疾病的病原菌，以利选择敏感的抗菌药物。反复痰脱落细胞检查是诊断肺癌简便有效的方法。（2）痰检查包括痰的量、性状、气味、痰涂片、细菌培养、细10

2.影象学检查

①胸部X线检查是诊断肺部疾病的重要方法之一;②胸部CT扫描可显示胸部横断面结构，清晰显示被纵隔遮隐的病灶;③磁共振成像(MRI)可清晰显示纵隔和血管病变;④放射性核素的扫描对肺梗塞的诊断有重要价值;2.影象学检查①胸部X线检查是诊断肺部疾病的重要11

⑤肺动脉造影有利于肺栓塞和肺血管病变的诊断;⑥B型超声检查对胸腔积液（尤其是少量、局限性、包裹性积液）和胸膜肿块的诊断及指导穿刺定位有极其实用的临床价值。⑤肺动脉造影有利于肺栓塞和肺血管病变的诊断;⑥B型超声12

3.纤维支气管镜检查可深入到亚段支气管，对亚段以上的支气管腔内病变行直视下活检、刷检，活组织病理检查，还可行支气管肺泡灌洗作微生物、细胞学、免疫学、生物化学等多项检查。尤其是对中心型肺癌的诊断纤维支气管镜已成为不可缺少的诊断技术。通过纤支镜局部冲洗、注药、吸取痰栓，可进行止血、抗感染、通畅气道等治疗。3.纤维支气管镜检查可深入到亚段支气管，对亚段13

4.活体组织检查主要适用于胸膜疾病伴胸腔积液，胸膜下肺实质肿块，经其他检查方法未能明确病因者。方法有浅表淋巴结活检，经皮胸膜活检，经皮肺穿刺活检，经纤维支气管镜肺活检，剖胸肺活检等。4.活体组织检查主要适用于胸膜疾病伴胸腔积液，14

5.肺功能检查最常用的有通气功能、换气功能检查。（1）通气功能测定测定肺活量、用力肺活量、残气量或功能残气量等。肺活量降低见于胸廓或肺组织扩张受限，阻塞性肺气肿、慢性支气管炎和支气管哮喘等。

5.肺功能检查最常用的有通气功能、换气功能检查15（2）换气功能测定测定气体弥散功能。弥散面积减少（如肺气肿、肺结核）；肺泡膜—毛细血管壁增厚（肺间质纤维化、肺毛细血管内膜炎），均可致换气功能降低。（2）换气功能测定测定气体弥散功能。弥散面积减少（如肺16

6.其他包括放射性核素扫描、胸水检查、动脉血气分析、血清荧光抗体、对流免疫电泳及酶联检查，抗原皮肤试验、结核菌素试验等对不同肺部疾病的诊断亦均有一定参考价值。6.其他包括放射性核素扫描、胸水检查、动脉血气17

四、面临的任务1.提高检测感染病原体的阳性率和准确率；合理应用抗菌药物；开发更有效的抗病毒药物；形成健康的生活方式，提高机体免疫功能，减少和避免肺部感染的发生。四、面临的任务18

2.大力宣传吸烟有害，采取切实有效的戒烟措施；彻底治理环境污染，将工业废气、机动车废气及室内空气污染控制在WHO规定的标准内；加强二级预防，力争早发现、早治疗；定期检测小气道功能以早期发现慢性阻塞性肺病。降低慢性阻塞性肺病、肺癌等与空气污染和吸烟密切相关疾病的患病率，使与空气污染有关的疾病得到控制。2.大力宣传吸烟有害，采取切实有效的戒烟措施；彻底19

3.建立健全防治结核病的各级组织，加强对易感人群的重点监测，强调合理规范应用抗结核药物，遏制和逆转肺结核发病率呈上升的趋势。3.建立健全防治结核病的各级组织，加强对易感人群的重20目标检测一、选择题：1.肺泡最主要的功能是A湿化空气B净化空气C气体传导通道D气体交换场所E滤清空气目标检测212.咳大量脓臭痰，静置后分三层，其病因多见于：A慢性支气管炎B气胸C大叶肺炎D支气管扩张E肺结核空洞2.咳大量脓臭痰，静置后分三层，其病因多见于：223.中心型紫绀的特点是A常出现在肢体末梢B伴有皮肤温度降低C见于右心衰竭D见于紫绀型先天性心脏病E见于严重休克3.中心型紫绀的特点是23第二章

急性气管-支气管炎第二章

急性气管-支气管炎24学习目标1.简述急性气管-支气管炎的发病原因。2.说出急性气管-支气管炎的临床表现。3.列出急性气管-支气管炎的防治原则。学习目标25概述

急性气管支气管炎是感染、理化刺激或过敏因素引起的气管-支气管粘膜急性炎症，主要临床症状有咳嗽、咳痰，多见于寒冷季节和气候变化时，也可由急性上呼吸道感染迁延而致。概述急性气管支气管炎是感染、理化刺激或过敏因素引起的26一、病因发病机制

1.感染呼吸道防御能力削弱（受凉、疲劳等）时，病毒、细菌可直接侵入气管-支气管引起感染，也可在病毒感染的基础上继发细菌感染。常见的病毒为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等。常见的致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等。一、病因发病机制272.理化刺激冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等）的吸入，可损伤气管支气管粘膜导致急性炎症。3.过敏反应吸入花粉、有机粉尘、真菌孢子等过敏原；或对细菌蛋白质的过敏，引起气管支气管的过敏性炎症反应。2.理化刺激冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（二氧化硫、28二、临床表现

1.呼吸道表现咳嗽、咳痰，常先为干咳或咳少量粘液性痰。随病情加重咳嗽加重，痰量增多，呈粘液脓性，偶可痰中带血。如有支气管痉挛，可出现不同程度的气促，伴胸骨后紧闷感。肺部检查：无异常体征或呼吸音粗糙，偶有散在易变的干、湿罗音，咳嗽后可消失或减少。伴支气管痉挛时，可闻及哮鸣音。二、临床表现29

2.全身表现一般较轻，可有中度发热、伴头痛、倦怠、全身不适等，3-5天可消失。2.全身表现一般较轻，可有中度发热30三、实验室和辅助检查细菌感染时，外周血白细胞总数和嗜中性细胞计数均可升高，痰培养或涂片可发现致病菌。胸部X线检查多无异常，或仅有肺纹理增粗。三、实验室和辅助检查31四、诊断及鉴别诊断根据病史，咳嗽咳痰等呼吸道症状及肺部体征，结合外周血象和X线征象，可作出临床诊断。进行病毒和细菌检查，可确定病因诊断。需鉴别的疾病有：流行性感冒、上呼吸道感染及其他发病早期有咳嗽咳痰等症状的呼吸系统疾病。四、诊断及鉴别诊断32五、防治措施（一）治疗1.一般治疗休息、保暖、均衡饮食、多饮水。2.对症治疗祛痰一般常选用复方甘草合剂（片剂）；干咳可选用喷托维林、克咳敏、右美沙芬等，必要时可用可待因；痰液不易咳出时，可选用溴已新、复方氯化铵合剂（片剂）等。支气管痉挛可用氨茶碱、舒喘灵等平喘药物。发热可用解热镇痛剂。五、防治措施333.中医中药辨证施治：风寒型（杏苏散加减），风热型（桑菊饮加减）。4.抗菌药物治疗有细菌感染征象者，可根据痰液病原菌检查及药敏试验选择抗菌药物。（二）预防锻炼身体、增强体质、净化环境，防止空气污染，加强劳动防护，气候变化时注意增减衣服。3.中医中药辨证施治：风寒型（杏苏散加减），风热型（34目标检测一、选择题：1.急性气管-支气管炎最主要的致病因素是A过敏因素B大气污染C感染因素D吸烟E气候因素目标检测352.下列哪项不符合急性气管-支气管炎的特点A多为脓性痰B偶痰中带血C初为干咳D可无肺部异常体征E全身症状多于3～5天消失2.下列哪项不符合急性气管-支气管炎的特点363.关于急性气管-支气管炎的治疗措施哪项不正确A注意休息B多饮水C中医中药D必需应用抗菌药物E对症治疗3.关于急性气管-支气管炎的治疗措施哪项不正确37第３章

慢性支气管炎第３章

慢性支气管炎38学习目标1.简述慢性支气管炎的病因发病机制2.说出慢性支气管炎的临床表现和诊断要点3.说出慢性支气管炎的治疗原则4.能根据病人具体情况制定出预防措施。学习目标39概述

气管、支气管粘膜、壁及其周围慢性非特异性炎症。特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程。患病率:人群患病率3.2%，>50岁者高达15%

概述气管、支气管粘膜、壁及其周围慢性非特异性40一、病因与机制

（一）外因

1.理化因素1)吸烟为主要因素吸烟者患病率高（为正常人2～8倍）。烟雾吸烟慢性支气管炎焦油尼古丁镉呼吸道粘膜损伤

小气道痉挛一、病因与机制（一）外因焦油呼吸道粘膜损伤41

2)空气污染如有害气体、刺激性烟尘、粉尘等。2.感染因素为重要的致病因素。1)病毒常见鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。2)细菌常见流感嗜血杆菌、奈瑟球菌、甲型链球菌、肺炎球菌等。3.过敏因素4.气候因素寒冷空气的致病作用。2)空气污染如有害气体、刺激性烟尘、粉尘等。42

（二）内因1.自主神经功能失调呼吸道副交感神经功能亢进，微弱刺激可引起支气管收缩、分泌物增加。2.呼吸道局部防御和免疫功能降低老龄或营养（如维生素C、维生素A缺乏）等因素可造成呼吸道局部防御下降和免疫功能减弱，易罹患慢支。（二）内因43二、病理变化1．粘膜上皮的纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞变性、坏死。病情严重或持续过久，可发生柱状上皮的鳞状上皮化生。2．粘液腺增生、肥大，浆液腺粘液化和退变。3．各层均有充血、水肿及淋巴细胞、浆细胞浸润。

支气管固有膜及粘液下层大量淋巴细胞浸润，部分粘膜上皮细胞变性、坏死脱落，形成溃疡

二、病理变化1．粘膜上皮的纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞变性44

(一)症状

1.咳嗽特点:季节（夏轻冬重）体位（睡前晨起）起病隐延续性发作慢反复性病情顽进展性三、临床表现(一)症状三、临床表现45

2.咳痰多为白色粘痰或白色泡沫痰，早晚排痰较多，偶有痰中带血，合并感染时痰量增多，且变为粘液脓性。2.咳痰46

3.喘息部分病人可有支气管痉挛而出现喘息，多在急性发作期发生。3.喘息47

(二)体征

早期可无任何异常体征，急性发作期可有散在的干湿罗音，多在背部、肺底部，咳嗽后可减弱或消失。喘息型者可闻及哮鸣音。(二)体征早期可无任何异常体征48四、实验室及辅助检查四、实验室及辅助检查49(一)胸部X线检查：诊断手段

两肺纹理增加变粗，或呈条索状或网状。

(一)胸部X线检查：诊断手段

两肺纹理增加变粗，或呈50

(二)肺功能检查

早期常无异常，随病情进展通气功能逐渐下降，第一秒用力呼气量（FEV1）降低，最大通气量（MVV）减少，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）减少（＜70%)。(二)肺功能检查51(三)血液检查

急性发作期白细胞计数及中性粒细胞增多；喘息型者可有嗜酸性细胞增多。(四)痰液检查

痰涂片可见大量中性粒细胞，破坏的杯状细胞，喘息型可见嗜酸性粒细胞；革兰染色可观察到细菌，痰培养可分离出致病菌。(三)血液检查52五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断53（一）诊断

根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时，可作出诊断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)亦可诊断。

（一）诊断54

（二）临床分型与分期

1.分型1)单纯型只有咳嗽、咳痰两项症状而无喘息者，称单纯型慢性支气管炎。2)喘息型具有咳嗽、咳痰、喘息三项症状，并经常或多次出现哮鸣音者，称喘息型慢性支气管炎。（二）临床分型与分期55

2.分期

1)急性发作期

在一周内出现脓痰或粘液脓性痰，痰量明显增加，或一周内咳嗽、咳痰、喘息症状任何一项显著加重者。2.分期

1)急性发作期56

2)慢性迁延期

患者存在不同程度的咳嗽、咳痰或喘息症状，迁延不愈，或急性发作一个月后仍未恢复到发作前水平者。2)慢性迁延期57

3)临床缓解期

指患者经治疗或自然缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量咳痰，至少持续三个月以上者。3)临床缓解期581.支气管哮喘应与喘息型慢支鉴别。支气管哮喘多在青少年发病，多有家族史和过敏史。以发作性喘息为主，一般无慢性咳嗽史。发作时两肺可闻及哮鸣音，经平喘治疗或自然缓解后可恢复正常。

发病年龄、季节性、发作性、间歇性（三）鉴别诊断1.支气管哮喘应与喘息型慢支鉴别。支（三）鉴别诊断592.肺结核虽有慢性咳嗽、咳痰，但无季节性，常有低热、盗汗等结核中毒症状，咯血较慢支多见，痰检及X线胸部检查常可资鉴别。2.肺结核虽有慢性咳嗽、咳痰，但无季节性，常有低热603.支气管扩张具慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血等特点，肺部可闻及固定湿罗音。X线检查可见蜂窝状、卷发样肺纹理影像，支气管造影可明确诊断。3.支气管扩张具慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血等特点，614.肺癌多见于40岁以上，吸烟者患病率明显高于非吸烟者。反复刺激性咳嗽、咯血，进行性消瘦，进一步作X线检查，脱落细胞检查，特别是纤支镜检查有重要诊断价值。4.肺癌多见于40岁以上，吸烟者患病率明显高于非吸625.肺尘埃沉着病包括矽沉着病和其他肺尘埃沉着病，有职业史和粉尘接触史，胸部X线平片可见矽结节。5.肺尘埃沉着病包括矽沉着病和其他肺尘埃沉着病，有63六、防治

鉴于目前尚无特效的根治方法，强调采取预防为主、防治结合的综合措施。六、防治64（一）预防

1.戒烟（对慢支的发生发展至关重要），改善环境卫生，做好劳动防护，消除和避免各种理化因素刺激（如烟雾、粉尘、刺激性气体等）及过敏原的接触和吸入。2.加强体育锻炼，增加户外活动，以提高机体免疫功能。根据病人的爱好，可选择呼吸体操、散步、慢跑、太极拳、游泳等各种健身活动。

（一）预防653.注意保暖，避免受凉，预防感冒。在寒冷季节或气候骤变时要注意适当增减衣服，在流感季节可以适当服用预防感冒的药物或室内食醋熏蒸。4.做适宜的耐寒锻炼。具体方法：采用经常性的颜面部、鼻部、胸部、四肢暴露部位的按摩。同时可配合冷水洗脸和冲洗鼻腔等。5.注意营养，进食富含维生素C、维生素A的食物和水果。3.注意保暖，避免受凉，预防感冒。在寒冷季节或气候骤变时要661.急性发作期和慢性迁延期的治疗 抗感染、祛痰（氨溴索、必嗽平）镇咳、解痉平喘（氨茶碱）。2.缓解期主要为扶正固本，增强体质，防感染，提高机体抗病能力和预防急性发作。（二）治疗

1.急性发作期和慢性迁延期的治疗（二）治疗67目标检测

1.慢性支气管炎急性发作的最主要致病菌是Α奈瑟球菌B甲型链球菌C流感嗜血杆菌D草绿色链球菌E金黄色葡萄球菌、单项选择题：目标检测

1.慢性支气管炎急性发作的最主要致病菌是、单项选择682.诊断慢性支气管炎的主要依据

A肺功能测定BX线胸片C痰细菌培养

D

临床症状E肺部体征2.诊断慢性支气管炎的主要依据693．慢性支气管炎的诊断标准是Α咳嗽、咳痰伴喘息，每年发作持续2个月，连续2年以上。并排除其他心肺疾病B咳嗽、咳痰伴喘息，每年发作持续3个月，连续2年以上。并排除其他心肺疾病C咳嗽、咳痰伴喘息，每年发作持续4个月，连续2年以上。并排除其他心肺疾病D咳嗽、咳痰伴喘息，每年发作持续2个月，连续3年以上。并排除其他心肺疾病E咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续5个月，连续2年以上。并排除其他心肺疾病3．慢性支气管炎的诊断标准是70第４章支气管哮喘第４章71学习目标

1.简述支气管哮喘的病因及祛除病因的重要性2.说出典型支气管哮喘的临床特点3.详述支气管哮喘的防治原则学习目标

1.简述支气管哮喘的病因及祛除病72

支气管哮喘（bronchialasthma简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份（cellularelements）参与的气道慢性炎症性疾患。

临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作、加剧、多数病人可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘（bronchialast731.病因尚未完全明确。大多认为是与多基因遗传有关的疾病，受遗传因素和环境因素双重影响。

一、病因和发病机制1.病因一、病因和发病机制742.发病机制

发病机制不完全清楚。多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。

2.发病机制75

速发性哮喘反应（过敏性哮)：

15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。其特点：速发性IgE

速发性哮喘反应（过敏性哮)：76

迟发性哮喘反应（非特应性哮喘)：

数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。其特点：迟发性炎症介质 高反应性变应性炎症迟发性哮喘反应（非特应性哮喘)：77二、临床表现二、临床表现78（一）症状

1、发作先兆：

如打喷嚏、流鼻涕、胸闷、干咳等

2、典型表现：

发作性或阵发性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。同时伴有干咳、出汗，端坐、咳痰后症状可得到一定缓解。

3、可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。

4、近来出现以咳嗽为主的哮喘（变异性哮喘），以咳嗽为主，无哮鸣音，抗感染无效，平喘有效。

（一）症状

1、发作先兆：

如打喷嚏、流鼻涕、胸闷79（二)体征

哮喘发作时胸部有过度充气体征，广泛哮鸣音，呼气延长。变异性哮喘或重症哮喘可无哮鸣音。重症哮喘可有心率增快、奇脉、胸腹反常运动及紫绀等表现。

（二)体征

哮喘发作时胸部有过度充气体征，广泛哮鸣80三、实验室及辅助检查三、实验室及辅助检查81（一）血常规检查一般正常，可有嗜酸性粒细胞增多，合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增多。（二）胸部X线检查发作时呈过度充气状态。（三）肺功能检查发作时有关呼气流速的各项指标均下降，主要是一秒钟用力呼气量（FEV1）、最大呼气中段流量（MMEF），呼气流量峰值（PEF）均降低。（一）血常规检查82（四）血气分析中度发作时可有PaO2降低，过度通气可致PaCO2降低，表现呼吸性碱中毒。重度发作时PaO2明显降低，PaCO2升高，表现呼吸性酸中毒。严重缺氧可合并代谢性酸中毒。（五）其他血清IgE，过敏性哮喘病人较正常人高2-6倍；皮肤敏感试验，用于缓解期判断过敏原（应注意可诱发哮喘和过敏反应）。（四）血气分析83四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断84（一）诊断标准1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。（一）诊断标准85

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1～4条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备86（二）分期、病情评价1.分期：根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。（1）慢性持续期在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；（二）分期、病情评价87（2）缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并持续4周以上。（3）哮喘急性发作喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征（2）缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢88

2.病情严重程度分级将哮喘病人的病情严重程度分级，以利于指导治疗。（1）治疗前的分级：（2）哮喘急性发作时的分级：2.病情严重程度分级将哮喘病人的病情严重程度分级，以利89以下情况提示病情危重，凶险：

A、讲话不能连续成句、大汗淋漓；

B、颜面青紫、意识模糊烦燥；

C、呼吸频率>30次／min、哮鸣音减弱乃至消失；

D、脉率>120次／min;

E、可有奇脉胸腹矛盾运动。

以下情况提示病情危重，凶险：

A、讲话不能连续成句、大90（三）鉴别诊断

应注意与心源性哮喘、喘息型慢支、支气管肺癌等有喘息和哮鸣音的疾病鉴别。（三）鉴别诊断

应注意与心源性哮喘、喘息型慢支91

1、心源性哮喘支气管哮喘与心源性哮喘鉴别

1、心源性哮喘支气管哮喘与心源性哮喘鉴别922、喘息性慢性支气管炎多见于中老年人，先有长期慢性咳嗽史，以后才出现喘息，且喘息终年存在。2、喘息性慢性支气管炎933、支气管肺癌有支气管狭窄或伴发感染时，可出现哮喘样呼吸困难。症状呈进行性加重，可有血痰，痰细胞学检查、胸片、CT检查可鉴别。呼吸系统疾病全套课件-479p944、变态反应性肺浸润与寄生虫感染、蠕蚴移行、花粉、职业粉尘接触有关，症状较轻，胸片可见游走的淡薄斑片浸润影。4、变态反应性肺浸润95五、并发症长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、肺心病等。发作时可并发气胸、纵隔气肿等。五、并发症长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、支气管扩张、96六、治疗

全球性哮喘防治建议—目前哮喘防治的指南。

六、治疗

全球性哮喘防治建议—目前哮喘防治的指南。

97

1、哮喘的治疗目标：

（1）有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。（2）防止哮喘的加重。（3）尽可能使肺功能维持在接近正常水平。（4）保持正常活动（包括运动）的能力。（5）避免哮喘药物不良反应。（6）防止发生不可逆的气流受限。（7）防止哮喘死亡，降低哮喘病死亡率。

1、哮喘的治疗目标：

98

2、哮喘控制的标准：（1）最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。（2）哮喘发作次数减至最少。（3）无需因哮喘而急诊。（4）最少（或最好不需要）按需使用β2激动剂。（5）没有活动（包括运动）限制。（6）PEF昼夜变异率＜20%。（7）PEF正常或接近正常。（8）最少或没有药物不良反应。2、哮喘控制的标准：99

3.哮喘的治疗原则：消除病因，控制和预防急性发作。3.哮喘的治疗原则：100（1）消除病因部分病人可找到引起哮喘发作的变应原和各种诱发因素，应立即使病人脱离和避免接触。这是治疗哮喘的最有效的方法。（2）急性发作期治疗——目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防恶化与再发，防止并发症。病情分级程度决定其治疗方案。（1）消除病因部分病人可找到引起哮喘发作的变应原和各种诱1011）轻度间断吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等）；效果不佳时可加服短效β2受体激动剂控释片或小剂量氨茶碱控释片，夜间哮喘可吸入或口服长效β2受体激动剂；定时吸入糖皮质激素（200～600ug/d）或加用抗胆碱药（如异丙托溴胺气雾剂）。1）轻度间断吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布1022）中度规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂，加静脉用氨茶碱；若仍不能缓解，加用抗胆碱药气雾剂或白三稀调节剂；同时加大糖皮质激素吸入量（>600ug/d）或改为口服（60mg/d）。2）中度规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动103

3）中度至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂或静脉滴注沙丁胺醇，静脉滴注氨茶碱；雾化吸入抗胆碱药；口服白三稀调节剂；静脉滴注糖皮质激素（如甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松等），病情控制后渐减量，改为口服；氧疗；维持水、电解质、酸碱平衡；防治呼吸道感染；必要时进行机械通气。3）中度至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂或静脉滴104（3）非急性发作期治疗——制定长期治疗方案哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，应以病人的病情严重程度为基础，根据病情控制变化增减（升级或降级）的阶梯治疗原则选择治疗药物。达到哮喘控制并至少维持3个月，可试用降级治疗，最终达到使用少量药物维持症状控制。（3）非急性发作期治疗——制定长期治疗方案105

4.哮喘的教育与管理

目的是教育病人积极配合、参与哮喘的防治提高疗效，减少复发，提高病人生活质量的重要措施。4.哮喘的教育与管理106哮喘管理成功的目标：1.尽可能控制、消除症状（包括夜间症状）。2.预防、控制哮喘发作，去医院就诊达到最低限度。3.肺功能尽可能接近正常水平。4.能参加正常活动（包括体育锻炼），因哮喘误工、误学时间减少到最低限度。哮喘管理成功的目标：1075.β2受体激动剂用量减至最小，甚至不用也可控制病情。6.药物副作用减至最小甚至没有。7.防止发展为不可逆气道阻塞。8.预防猝死的发生。5.β2受体激动剂用量减至最小，甚至不用也可控制病情。108目标检测一、单项选择题1.中、重度支气管哮喘最主要的治疗药物是A茶碱类Bβ受体激动剂C抗胆碱能类D糖皮质激素E抗过敏类目标检测一、单项选择题1092.关于支气管哮喘的治疗以下哪项不正确A抗过敏药物应为首选用药B吸入糖皮质激素为哮喘的“治本”治疗C支气管扩张剂是控制哮喘发作的“治标”治疗D不能长期口服β2受体激动剂E祛除和脱离激发因素是防治哮喘最有效的方法2.关于支气管哮喘的治疗以下哪项不正确110

3.女性，37岁。反复发作性干咳、喘息5年，再发加重6天入院。入院查体：T37℃、P120次／分、R36次／分、BPl00／70mmHg。话不成句，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，动脉血气示PH7.51、PaCO229.6mmHg、PaO248mmHg、HCO3-25mmHg。FEVl／FVC％为43％。最可能的诊断是Α支气管哮喘急性发作期B支气管哮喘非急性发作期C喘息型支气管炎迁延期D喘息型支气管炎急性发作期E喘息型慢性支气管炎缓解期3.女性，37岁。反复发作性干咳、喘息5年，再发加重111二、B型题（标准配伍型）Α．肾上腺素B．吗啡C．异丙肾上腺素D．特布他林E．氨茶碱1．既能用于支气管哮喘，又能用于心源性哮喘的药物是()2．只能用于心源性哮喘，不能用于支气管哮喘的药物是()

二、B型题（标准配伍型）112第五章慢性阻塞性肺气肿

第五章113学习目标1.简述慢性阻塞性肺气肿的常见病因2.解释慢性支气管炎发展为慢性阻塞性肺气肿的过程3.说出慢性阻塞性肺气肿的诊断要点4.列出慢性阻塞性肺气肿的防治措施学习目标114弹力纤维第二级呼吸支气管终末支气管肺泡肺泡管开放的肺泡管肺泡囊第一级呼吸支气管第三级呼吸支气管平滑肌肺腺泡acinus软骨肺泡Kohn孔小支气管细支气管肺腺泡acinus小叶弹力纤维第二级呼吸支气管终末支气管肺泡肺泡管开放的肺泡管肺泡115

慢性阻塞性肺气肿系在慢性小气道阻塞的基础上终未支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，气道壁破坏。临床上以渐进性呼吸困难为特征。定义慢性阻塞性肺气肿系在慢性小气道阻塞的116一、病因与发病机制（一）病因

较复杂，一般认为是多种因素协同作用而形成。常继发于慢支、支气管哮喘、支气管扩张等。1.吸烟2.大气污染3.感染4.遗传一、病因与发病机制（一）病因1171.炎症持续进行性进展狭窄阻塞气体滞留通气↓2.肺泡压↑血管受压营养障碍大泡/气肿换气↓灌注↓肺动脉压↑3.肺毛细血管床↓（二）发病机制

1.炎症持续进行性进展狭窄阻塞气体滞留通气↓（118（1）支气管阻塞：致炎因素细支气管管壁纤维组织增生管腔粘液栓形成不完全阻塞

肺泡壁损伤

弹性回缩力↓吸气正常呼气受阻肺泡储气量↑

肺泡扩张肺气肿（2）肺泡壁弹性回缩力↓（1）支气管阻塞：管壁纤维组织增生不完全阻塞肺泡壁损伤弹119大体镜检分型：

小叶中央型 全小叶型 混合型 通气功能受损最大通气量残气量肺总量 通气灌注比例失调PaO2↓PaCO2→↑病理大体镜检病理120

大体：肺过度膨胀，呈灰白色，弹性回缩降低，表面可见大小不一的大泡。

镜检：肺泡膨胀、壁薄，形成大泡，毛细血管数减少；细支气管管腔狭窄或扭曲扩张，管壁炎症细胞浸润；细支气管周围血管内膜增厚或管腔闭塞。

大体：肺过度膨胀，呈灰白色，弹性回缩降低，表面可见大小不121（一）症状

1.原发病症状如咳嗽、咳痰、喘息等。2.逐渐加重的呼吸困难早期仅在劳动、上楼、爬坡等活动时有气促，随着病情的发展，在轻微活动，甚至在静息时也感呼吸困难。

二、临床表现（一）症状二、临床表现122

（二）体征早期不明显或仅有原发病体征。随着病情的发展出现肺气肿的体征：桶状胸、呼吸运动减弱；触觉震颤减低；叩诊呈过清音、心浊音界缩小或叩不出、肺下界下移；听诊心音遥远、呼吸音减低、呼气延长。并发感染时肺部有湿罗音。（二）体征123三、辅助检查三、辅助检查124(一)X线

肋间隙增宽、肋骨平行、膈下降，膈顶平坦。两肺透亮度增加，心影狭长

(一)X线

肋间隙增宽、肋骨平行、膈下降，膈顶平坦。两肺透125

(二)肺功能

残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比（RV/TLC%）＞40%，第一秒用力呼气容积(FEV1)

/用力肺活量(FVC)，FEV1/FVC↓对肺气肿具有重要诊断价值。

(二)肺功能126四、诊断、分级及分型

根据病史、临床表现及辅助检查（X线、肺功能）一般可明确诊断。根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对阻塞性肺气肿严重程度作出分级。四、诊断、分级及分型127

二、支气管炎型（B型，兰肿型，BB型）其主要病理变化为小叶中心型肺气肿。临床分型一、肺气肿型（A型，红喘型，PP型）其主要病理变化为全小叶型肺气肿。二、支气管炎型（B型，临床分型一、肺气肿型（A型，红喘型，128慢性阻塞性肺气肿临床分型及其鉴别慢性阻塞性肺气肿临床分型及其鉴别129慢性阻塞性肺气肿临床分型及其鉴别

慢性阻塞性肺气肿临床分型及其鉴别130

五、并发症

(一)自发性气胸

肺气肿在咳嗽或用力后易发生气胸。患者有突发的呼吸困难，患侧胸痛，呼吸音消失，X线可见气胸压缩线。五、并发症131气胸压缩的肺组织气胸压缩的肺组织132（二）慢性肺源性心脏病

在肺气肿的基础上出现右室肥大的表现，当急性呼吸道感染时易发生右心衰。（三）急性肺部感染（二）慢性肺源性心脏病133六、防治措施（一）积极控制原发病慢支是肺气肿最多见的原发病，预防和有效治疗慢支等原发病是控制肺气肿病程演变最关键的环节。（二）改善营养状态肺气肿病人呼吸负荷重，能耗大，常因缺氧，心衰等进食少，多数营养不良，从而进一步损害呼吸功能，削弱免疫机制，所以合理的营养素摄入，改善营养状态尤为重要。六、防治措施134（三）呼吸训练1.膈肌训练深缓腹式呼吸有利于膈肌锻炼，防治膈肌疲劳和萎缩，增加肺泡通气量，改善通气血流比例。2.缩唇呼气呼气时缩唇，作吹口哨样缓慢呼气，使肺内气体尽量排出，以防气道过早闭合，改善通气。（四）家庭氧疗每天坚持15～24小时低流量吸氧，改善生存质量，寿命延长，（三）呼吸训练135

（五）康复治疗视病情制定方案，经有经验的护理人员提出方案，由训练有素的物理治疗师指导治疗。可用气功、太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。（六）手术治疗局限性肺气肿、弥漫性肺气肿、肺大疱可选择适当的手术。（五）康复治疗136目标检测一、单项选择题1.慢性阻塞性肺气肿的治疗目的是A控制感染B改善呼吸功能C止咳平喘D防止发生肺心病E使桶状胸减轻目标检测1372.慢性支气管炎导致肺气肿过程中最早出现的是；A细支气管腔不完全阻塞B肺泡残气增多C肺泡壁弹性减弱或破坏D二氧化碳分压增高E血液ｐH值相应改变2.慢性支气管炎导致肺气肿过程中最早出现的是；1383.慢性支气管炎导致肺气肿的首发症状是：A突然出现呼吸困难B逐渐出现呼吸困难C发作性喘息D紫绀E活动后心悸3.慢性支气管炎导致肺气肿的首发症状是：139第六章

慢性肺源性心脏病第六章

慢性肺源性心脏病140学习目标

1.说出慢性肺源性心脏病的常见病因2.解释慢性支气管炎发展为慢性肺源性心脏病的发展过程3.列出慢性肺源性心脏病诊断要点和防治原则学习目标

1.说出慢性肺源性心脏病的常见病因141概述

支气管肺肺血管胸廓慢性病变↓肺动脉高压↓右室肥大右心衰随龄而增易急性发作季节性

概述支气管肺142一、病因（一）支气管、肺疾病慢支、慢阻肺占80~90%，支哮、支扩、肺结核、肺间质纤维化。（二）胸廓运动障碍性疾病脊柱畸形、胸膜、胸廓畸形、神经肌肉病变。（三）肺血管病一、病因（一）支气管、肺疾病143二、发病机制正常肺循环压力肺动脉高压的标准二、发病机制正常肺循环压力肺动脉高压的标准144（一）肺动脉高压的形成1、解剖因素

（1）肺小动脉受累血管炎（2）肺泡内压增加肺毛细血管减少（3）慢性缺氧、肺血管重构2、功能因素

（1）缺氧直接作用缩血管物质间接作用（2）酸中毒3、血容量增多血粘度增加

功能因素为主、可逆（一）肺动脉高压的形成1、解剖因素145（二）心脏病变和心衰1、缺氧→肺小动脉阻力↑→肺动脉高压右室负荷↑→右室代偿肥大右室失代偿2、慢性低氧、感染毒素、酸碱电解质失衡心肌萎缩、间质水肿、灶性坏死（二）心脏病变和心衰1、缺氧→肺小动脉阻力↑→肺动脉高压146三、临床表现（一）肺、心功能代偿期1、原发病表现2、肺动脉高压表现：P2亢进

右心肥大表现：望：剑突下搏动叩：心界小听：心音遥远颈静脉轻怒张和肝浊音界下移三、临床表现（一）肺、心功能代偿期147（二）肺、心功能失代偿期主要诱因：呼吸系感染→低氧1、呼衰：通气障碍为主PaO2↓PaCO2↑肺性脑病2、心衰：右心衰为主舒张期奔马律相对性三尖瓣关闭不全心律失常（二）肺、心功能失代偿期主要诱因：呼吸系感染→低氧148四、并发症

一、肺性脑病

精神障碍及神经症候为主要临床表现。血气分析PaO2明显减低，PaCO2显著增高常达70mmHg以上，pH多在7.25以下。

四、并发症一、肺性脑病149二、酸碱失衡及电解质紊乱三、心律失常四、上消化道出血五、其他休克、播散性血管内凝血、多脏器功能衰竭二、酸碱失衡及电解质紊乱150五、实验室及辅助检查五、实验室及辅助检查151一、胸部X线检查①右肺下动脉干扩张②肺动脉段中度凸出③中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比④圆锥部显著凸出⑤右心室增大123545一、胸部X线检查123545152二、心电图检查

主要条件：

1.肺型P波

2.额面平均电轴≥90°

3.avRR/S或R/Q≥1

4.V1R/S≥1

5.RV1+SV5>1.05mV二、心电图检查

主要条件：

1.肺型P波

2.额面平153三、超声心动图

1.右心室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm，右心室前壁的厚度≥5mm；

2.左、右心室内径的比值<2；

3.右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm。三、超声心动图

1.右心室流出道内径≥30mm，右心室内径154（四）血气分析肺心病功能失代偿期尤为重要，是呼吸衰竭的诊断及其分型、分度、酸碱失衡的判断及具体分析时不可替代的必备检查。（四）血气分析155（五）血液检查细细胞计数和血红蛋白可增高，合并感染时，白细胞计数和中性细胞增多，部分的人可有肝、肾功能的异常及电解质改变。（五）血液检查156六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断：1.有慢支、肺气肿或其他肺胸疾病或肺血管病变；2.体格检查、X线、心电图、超声心动图等检查显示有肺动脉高压和右心室增大征象；3.有右心功能不全的临床表现具备以上1.2两项者即可诊断为肺心病，若同时具备三项则为肺心病失代偿期。六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断：1.有慢支、肺气肿或其157(二)鉴别诊断

应注意与冠心病、肺心病合并冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病等鉴别(二)鉴别诊断158

1、冠心病

与肺心病一样多发生在中、老年人，但冠心病多有心绞痛史及高血压病、高脂血症、糖尿病等易患因素；以左心室肥大为主要表现，可出现各种心律失常。一般无慢性咳嗽，咳痰，喘息病史。晚期可出现左心衰竭而一般不发生右心衰，除心衰发生期间外，一般无缺氧及二氧化碳潴留表现。

1、冠心病1592、肺心病合并冠心病

肺心病患者如有以下情况应考虑合并冠心病：①典型冠心病易患因素；②左心室肥大，心律失常持久，不随感染的控制、缺氧的改善而好转或消失；心率较慢，特别是在感染、缺氧明显加重时，心率也不增快；③心电图有心肌梗死图形，且有典型的演变过程，或出现较恒定缺血型的ST-T改变者；④有肺型P波而电轴正常或左偏。2、肺心病合并冠心病1603、风湿性心脏病

临床主要特征有：①发病年龄轻，女性多见；②常有反复链球菌感染，风湿性心脏病及关节炎等病史；③主要表现为左心衰竭并有器质性杂音；④X线及心电图和超声心动图特征性改变可资鉴别。3、风湿性心脏病1614、扩张型心肌病

多为全心增大，临床上有充血性心力衰竭的表现，常合并各种类型的心律失常，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等。4、扩张型心肌病162七、治疗七、治疗163

（一）急性发作期治疗原则

1、控制感染2、畅通气道：祛痰平喘3、呼吸衰竭的治疗见“呼吸衰竭节”。4、心衰的治疗1）利尿2）血管扩张剂3）强心剂：慎用5、心律失常的治疗避免β-肾上腺素能受体阻滞剂（一）急性发作期治疗原则164（二）缓解期治疗

1、预防呼吸道感染2、坚持强身锻炼3、合理营养4、家庭氧疗5、中医中药（二）缓解期治疗165八、预防

（1）积极有效地防治原发病是肺心病预防的关键。（2）提倡戒烟，加强锻炼，增强体质及免疫功能，改善环境卫生及劳动条件，减少有害物质的吸入。（3）预防和积极治疗上呼吸道感染是预防病情恶化的关键。八、预防

（1）积极有效地防治原发病是肺心病预防的关键。166九、预后

肺心病为慢性阻塞性肺疾病的晚期表现，病情严重，多反复发作，肺、心功能进一步损害，预后较差，病死率在15%左右。通过积极治疗，有效地预防可以提高生命质量，延长寿命。九、预后167目标检测一、单项选择题1、在我国，引起慢性肺原性心脏病最常见的原因是

A．原发性肺动脉高压症B．慢支并发阻塞性肺气肿C．肺间质纤维化

D．慢性弥漫性肺间质纤维化E．支气管哮喘目标检测1682、肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是Α．肺小血管闭塞B．肺毛细血管床减少C．血容量增加D．血液粘稠度增加E．肺细小动脉痉挛2、肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是1693、在原发慢性支气管-肺疾病史的基础上，诊断慢性肺心病主要依据Α．发绀、呼吸困难B．肺功能呈阻塞性通气障碍改变C．肺动脉高压、右心室肥大D．血气分析异常E．酸碱平衡失调3、在原发慢性支气管-肺疾病史的基础上，诊断慢性肺心病主要依170第７章支气管扩张第７章171

学习目标１．说出支气管扩张的原因２．详述支气管扩张的临床特点３．列出支气管扩张的防治原则学习目标172

概述

支气管扩张是支气管慢性异常扩张性疾病，由于支气管及其周围组织的慢性炎症及支气管阻塞而引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，支气管管腔不可逆返性扩张与变形。临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血。

概述173一、病因与发病机制1.支气管-肺组织感染和阻塞婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎感染，是支气管-肺组织感染和阻塞所致的支气管扩张最常见的原因。肺结核纤维组织增生和收缩牵引；支气管结核引起管腔狭窄、阻塞；肿瘤、异物吸入，或因管外肿大淋巴结压迫引起支气管阻塞也可导致支气管扩张。一、病因与发病机制1742.支气管先天性发育缺损和遗传因素此类支气管扩张症较少见，如支气管先天性发育障碍、Kartagener综合征（有支气管扩张、鼻窦炎和内脏转位）、肺囊性纤维化、先天性丙种球蛋白缺乏症和低球蛋白血症等病人所发生的支气管扩张呼吸系统疾病全套课件-479p175二、临床表现（一）症状1．慢性咳嗽伴大量脓痰多呈阵发性，与体位改变有关，如晨起或入夜卧床时咳嗽、痰量增多；呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升；若有厌氧菌混合感染时痰有恶臭。痰液静置后可分三层：上层为泡沫，中层为浑浊粘液，下层为脓性物和坏死组织。二、临床表现176

2．反复咯血有50%-70%的病人反复咯血，程度不等，从痰中带血到大量咯血。咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。部分病人以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰等症状，临床上称为“干性支气管扩张”，病变多位于引流良好的上叶支气管，且不易感染。2．反复咯血有50%-70%的病人反复咯血，程度1773．继发肺部感染支气管引流不畅，痰不易咳出，炎症周围的肺组织，反复肺部感染可引起全身中毒症状，如间歇发热和高热、乏力、食欲减退、消瘦、咯血等，严重者可出现气促与发绀。3．继发肺部感染支气管引流不畅，痰不易咳出，炎症周围178（二）体征早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。随病情进展常可闻及两肺下方、背部有性质恒定、部位固定、持久存在的湿罗音；结核引起的支气管扩张，湿罗音多位于肩胛间区；部分慢性病人伴有杵状指（趾）、贫血。（二）体征179三、实验室及其他检查1.一般实验室检查痰涂片或细菌培养可发现致病菌，继发急性感染时白细胞计数和中性粒细胞可增多。三、实验室及其他检查1802.胸部X线检查典型的X线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面。胸部CT检查显示管壁增厚的柱状扩张，或成串簇的囊样改变。

2.胸部X线检查181混合性支扩混合性支扩182４.支气管造影可确诊本病，并可明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度，可为考虑外科手术指征和切除范围提供重要参考依据。对肺功能较差体质较弱的病人可选用选择性支气管造影。４.支气管造影可确诊本病，并可明确支气管扩张的部位、183支气管造影显示左下叶支气管扩张支气管造影显示左下叶支气管扩张184四、诊断要点

主要根据童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史（如麻疹、百日咳等）；有慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血的典型临床特征；听诊有性质恒定、部位固定、持久存在的湿罗音；X线胸片、支气管造影、纤维支气管镜检查有支气管扩张征象。四、诊断要点185

五、治疗

支气管扩张的治疗主要是防治呼吸道反复感染及保持呼吸道引流通畅。

（一）保持呼吸道引流通畅

促进排痰，以减少继发感染，减轻全身中毒症状。1.体位引流体位引流是根据病变的部位采用不同的体位，原则上应使患肺处于高位，引流支气管开口朝下，以利于痰液流入大支气管和气管排出。每日2～4次，每次15～30分钟。五、治疗1862.祛痰剂可服氯化铵、溴已新。亦可用溴已新溶液雾化吸入，或生理盐水超声雾化吸入以稀释痰液有利于咳出。3.支气管舒张药部分病例由于支气管痉挛，影响痰液排除。可口服氨茶碱或其他茶碱缓释制剂。必要时可吸入B2受体激动剂或异丙托溴铵（咯血时禁用）。4.纤维支气管镜吸痰痰液粘稠经以上处理痰液仍难排出时，可经纤支镜吸痰及用生理盐水或/和糜蛋白酶稀释冲洗痰液。2.祛痰剂可服氯化铵、溴已新。亦可用溴已新溶液雾化吸入，187（二）控制感染

是急性感染期的主要治疗措施。应根据症状、体征、痰液性状、细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌药物。（三）咯血处理

（二）控制感染188（四）手术治疗

反复呼吸道急性感染或大咯血病人，其病变范围比较局限，在一叶或一侧肺组织，尤以病变局限、反复发生威胁生命的大咯血，经药物治疗不易控制，全身情况良好，可根据病变范围作肺段或肺小叶切除术。（四）手术治疗189六、预防1．防治麻疹、百日咳、支气管肺炎及肺结核等急性呼吸道感染，注意防止异物误吸入气管。2.清除慢性副鼻窦炎和扁桃体炎、龋齿等上呼吸道慢性感染灶。3.加强锻炼，增强机体免疫功能及抗病能力。4.坚持体位引流，保持呼吸道通畅，防止继发感染，戒烟等，对防止支气管扩张的病情进展具有重要意义。六、预防190目标检测一、单项选择题1.以下检查对确诊支气管扩张最有意义的是A胸部透视B胸部摄片C胸部高分辨率CTD纤维支气管镜E肺部听诊目标检测1912.支气管扩张大咯血的原因是A支气管壁破坏B病灶部位毛细血管通透性增强C动脉末支扩张形成动脉瘤D慢性溃疡侵蚀肺小血管E感染至粘膜充血2.支气管扩张大咯血的原因是1923.引起支气管扩张的主要原因是A先天性发育缺陷B支气管-肺的感染及支气管阻塞C支气管外部纤维的牵拉D遗传因素E过敏体质3.引起支气管扩张的主要原因是193第九章肺炎

第九章肺炎194学习目标1．简述肺炎的分类2．说出肺炎链球菌肺炎的临床表现3．列出肺炎的治疗原则4．树立预防为主的观念学习目标195

定义

系由病原微生物或理化、过敏及其他因素所致的肺实质炎症。我国每年患肺炎者约300万例，其中约有13万人死于肺炎，居各种死亡病因的第五位。定义196一、分类

(一)病因学分类

1.肺炎按病因可以分为：（1）感染性肺炎此类最为多见，病原体主要包括：细菌(G+、G—、厌氧菌等)、病毒(腺病毒、巨细胞病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等)、真菌(白色念珠菌、曲菌、组织胞浆菌、放线菌等)、支原体(肺炎支原体等)、衣原体(肺炎衣原体等)、立克次体、弓形体、寄生虫(卡氏肺孢子虫、肺吸虫等)。一、分类197（2）理化因素所致肺炎主要包括：类脂性，放射线，毒性气体或液体，某些药物等。（3）免疫或变态反应性肺炎如过敏性、风湿性肺炎等。（2）理化因素所致肺炎主要包括：类脂性，放射线，毒性气1982.解剖分类（1）大叶性肺炎即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影2.解剖分类（1）大叶性肺炎即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡199（2）小叶性肺炎即支气管肺炎：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影（2）小叶性肺炎即支气管肺炎：炎症经支气管→细支气管→终末细200（3）间质性肺炎以肺间质为主的炎症。多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起。累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿。X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。（3）间质性肺炎以肺间质为主的炎症。多由细菌、支原体201(1)社区获得性肺炎（院外肺炎）(2)医院获得性肺炎（院内肺炎）3.按感染环境进行分类

(1)社区获得性肺炎3.按感染环境进行分类202（1）社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌（1）社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性2032、医院获得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）2、医院获得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院时不存在，也204

4.按病原体的来源分类（1）典型肺炎是指由正常居集于鼻咽部的化脓性细菌引起的肺部实质性感染，主要病原体有肺炎链球菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。（2）非典型肺炎是指自周围环境中吸入致病原引起的肺炎，主要致病原有军团杆菌、支原体、衣原体、病毒和真菌等。4.按病原体的来源分类205第一节肺炎球菌肺炎第一节肺炎球菌肺炎206

是由肺炎球菌(肺炎链球菌)引起的肺实质的炎症。约占社区获得性肺炎中的半数以上。发病以冬季和初春为多见于青壮年，临床上以起病急骤的高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，近年来轻症和不典型者增多。

207病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌208

由肺外周肺泡开始经肺泡孔向中央扩散肺泡壁水肿浆液渗出充血期红色肝变期灰色肝变期消散期肺结构无损坏机化性肺炎病理由肺外周肺泡开始经肺泡孔向中病理2091.充血水肿期

病变肺叶肿大，重量增加，暗红色。镜下见：病变肺叶弥漫性的肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内可见较多浆液及少许红细胞、白细胞的渗出。1.充血水肿期病变肺叶肿大，重量增加，暗红色。镜下见：2102.红色肝样变期

肉眼观病变肺叶肿大，重量增加，色暗红，质实如肝脏。肺叶肿大、色暗红、质实变如肝2.红色肝样变期肉眼观病变肺叶肿大，重量增加，色暗肺211镜下观：肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔内充满大量纤维蛋白、红细胞。肺泡壁毛细血管明显扩张充血，肺泡腔充满大量纤维蛋和红细胞及少量白细胞镜下观：肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔内充满大量肺泡壁毛细2123.灰色肝样变期

病变肺叶仍肿大、灰白色，质实如肝脏。镜下观：肺泡腔内充满大量中性粒细胞和呈网状的纤维蛋白渗出物，肺泡壁毛细血管受压而闭塞。3.灰色肝样变期病变肺叶仍镜下观：肺泡腔内充满大量中213

4.溶解消散期

肺泡腔内大部分中性粒细胞变性、坏死，维蛋白溶解。4.溶解消散期214一、临床表现

一、临床表现

215（一）症状常有受凉、劳累等诱因,起病多急骤。典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛。部分病人有呕吐、腹胀腹泻等消化道症状，严重感染可发生神志模糊、烦躁不安、昏迷等。少数早期伴发休克（休克性肺炎）。本病自然病程大致1～2周，发病5～10天体温可减退。（一）症状常有受凉、劳累等诱因,起病多急216

（二）体征

急性病容，可出现口周单纯性疱疹，早期肺部可无明显异常体征，典型者可有：肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音（二）体征急性病容，可出现口周单纯性疱疹，早期肺部217二、实验室及辅助检查二、实验室及辅助检查218(一)血白细胞计数

白细胞计数增高（可达10～30Χ109/L）和中性粒细胞增高（﹥80%），并有核左移或中毒性颗粒。(一)血白细胞计数219(二)

细菌学检查

1.痰涂片作革兰染色及夹膜染色镜检发现革兰染色阳性、带夹膜的成对或短链状球菌，可做出病原诊断。2.痰液作细菌培养可以确定病原。PCR检测及荧光标记抗体检可提高病原学诊断率。使用抗菌药物前作血培养，20％可呈阳性。(二)细菌学检查220

(三)X线检查

可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支