输尿管软镜下激光碎石术治疗上尿路结石

输尿管软镜下激光碎石术治疗上尿路结石

尿石是本病的常见疾病。据统计，世界约5.15%的人患有尿石症。近30年来,随着微创外科治疗方法的广泛开展与日益完善,泌尿系结石的治疗发生了革命性的变迁,传统的开放手术已逐渐被以腔道内镜为代表的微创治疗手段所取代。输尿管软镜是利用人体的自然解剖通道,接近于“无创”,且几乎没有“盲区”,治疗效果良好,越来越多的泌尿外科医生倾向于使用输尿管软镜处理上尿路结石。2006年3月至2010年3月,笔者应用输尿管软镜配合钬激光对126例上尿路结石患者进行碎石,效果良好,现报告如下。材料与方法一、材料1.临床资料上尿路结石患者126例,男性71例,女性55例;年龄18~68岁,平均45.3岁。右侧结石75例,左侧结石51例。单发97例,多发29例。结石位于输尿管上段33例,位于肾盂21例,位于上盏15例,中盏22例,下盏6例,输尿管合并肾结石29例。结石长径0.6~2.0cm,平均1.33cm。23例患者原为输尿管上段结石,在经尿道输尿管硬镜碎石过程中移入肾盂及肾盏。95例因腰背部酸胀、肾绞痛、肉眼血尿等症状就诊,其余31例无临床症状。术前均行B超、全尿路平片+静脉尿路造影(plainfilmofkidney-ureter-bladder+intravenousurography,KUB+IVU)了解结石大小、位置及肾积水程度,考虑有目标肾盏盏口狭窄的患者不考虑用输尿管软镜治疗。2.仪器WolfF8/9.8输尿管硬镜、电视摄像系统,德国生产。F10~12输尿管扩张鞘,美国COOK公司产。国产F6双J管,国产MCC腔道窥镜灌注泵(脉冲式液压灌注泵)。OlympusF7.9输尿管软镜,日本奥林巴斯公司生产。钬激光碎石机,美国科医人公司产,光纤直径200μm,波长2.1μm,脉冲能量0.2~3.5J,频率5~50Hz,最大输出功率100W。二、方法术前患者采用腰麻联合连续硬膜外麻醉,取截石位,WolfF8/9.8输尿管硬镜进镜扩张、探查患侧输尿管。如为输尿管上段结石,输尿管硬镜上行至结石下方;如为肾结石,输尿管硬镜上行至肾盂,确认不伴有输尿管狭窄等输尿管疾病后退出输尿管硬镜,留置F10~12输尿管扩张鞘。若输尿管硬镜无法顺利进镜,则在导丝引导下留置F6双J管,2周后再行输尿管软镜碎石术。输尿管软镜经输尿管扩张鞘进入结石所在位置,使输尿管软镜保持0°,经操作腔道插入200μm光纤,采用钬激光碎石机治疗,功率10W,能量1.0J,频率10Hz。看清结石后将光纤头直抵结石,采用连续方式粉碎结石,将结石粉碎为2~3mm碎块。术中若发现有息肉者,可应用激光切割等方法处理,术中常规留置F6双J管。术后常规4周后复查KUB,了解碎石效果及双J管位置。术后8周再次复查KUB,了解排石效果。三、疗效评价患者术后4周拔除双J管,常规复查KUB。结果显示无明显残石或残石直径<3mm,且无临床症状为碎石成功。结果一、输尿管软镜配合钬激光碎石疗效本组117例患者在寻及结石后成功碎石,碎石成功率为92.86%(117/126)。126例患者,有6例输尿管硬镜进镜或进输尿管扩张鞘困难,在能成功留置导丝的前提下,留置F6双J管,2周后再次行输尿管软镜碎石术,均能成功进镜。120例能顺利置入输尿管软镜,一次进镜成功率为95.24%(120/126)。有122例患者进镜成功后能寻及结石,寻石率为96.83%(122/126)。5例患者碎石后有残留结石≥3mm。4例未寻及结石和5例有残余结石患者,术中留置F6双J管,术后行体外震波碎石术处理。手术时间25~71min,平均48min。二、不良反应术中无输尿管穿孔等并发症,术后有6例患者出现低热并同侧腰痛,经抗炎等治疗后痊愈,无一例发生菌血症和急性肾功不全等并发症。术后肉眼血尿1~2d后消失,住院时间3~6d,平均4d。8周后复查KUB,结果显示总结石排净率89.68%(113/126)。讨论上尿路结石目前常用的治疗方法包括体外震波碎石术、输尿管镜下碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术、经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下碎石术及输尿管软镜碎石术。对于一些有不利解剖因素的患者,体外震波碎石效果并不理想。输尿管镜下碎石术及腹腔镜下输尿管切开取石术主要治疗输尿管上段结石,但输尿管镜下碎石术容易导致上段结石返流到肾内,腹腔镜则不作为首选方案。经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下碎石术是上尿路结石的一种可选治疗方式,主要运用于结石体积较大,并发明显的肾盂或肾盏积水的患者。对于不并发肾盂积水的上尿路结石,进行经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下碎石术手术创伤较大,手术并发症较多。Dasgupta等提出,输尿管软镜更适于处理直径<2cm的结石。对于这些结石,输尿管软镜碎石有较高的成功率和较短的手术时间,且对输尿管软镜的损耗也较小。而对于结石体积较大的患者,经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下碎石术是更好的选择。因此,对于直径2cm以下并无明显积水的上尿路结石,以及一些不适合或行体外震波碎石效果不佳的患者,应用输尿管软镜下钬激光碎石治疗是理想的选择。胡卫列等提出,在放置输尿管软镜前先行输尿管硬镜探查,能使下一步软镜操作更简便可行。笔者常规在软镜前使用WolfF8/9.8输尿管硬镜在导丝引导下进入输尿管,输尿管硬镜插至输尿管上段或肾盂,利用镜身充分扩张输尿管下段后再留置输尿管扩张鞘。使用输尿管扩张鞘并留置后,使软镜进输尿管变得相对容易,减少操作难度。同时利于结石碎片排出体外。笔者认为,更关键在于此操作能保护输尿管软镜镜体,延长使用时间。为了便于术中的冲洗液流出体外,最好使用F12输尿管扩张鞘,既保证了冲洗液的速度,又避免肾盂过度充盈扩张导致出血等影响操作。对于输尿管硬镜进镜困难患者,在导丝的引导下,留置F6双J管1支,2周后再次行输尿管硬镜扩张,留置输尿管扩张鞘,均能成功。2周的双J管留置,一方面使输尿管被动扩张,另一方面使输尿管黏膜下及周围组织能吸收尿外渗并使纤维组织增生,使输尿管黏膜游离度减小,相对固定,便于输尿管硬镜进镜。笔者多选用200μm光纤进行碎石,因为光纤越粗,其硬度必然增加,会严重限制输尿管软镜末端的有效弯曲范围。输尿管软镜操作与进水同为一个腔道,所以光纤越细,冲洗液流量相对越大,视野清晰度越清楚。Bach等研究证实,200μm光纤可降低输尿管软镜弯曲率为4.4%~10.2%,对冲洗液灌注率可降低53.7%。钬激光碎石时理想功率为10W以下,通常激光能量设置为0.8~1.0J,频率为5~10Hz。息肉切割时设置能量为1.0~2.0J,频率7~10Hz。可根据术前结石的CT值(结石的CT值通常>300HU,结石的CT值越高反映结石的硬度越大。)对于CT值较高的结石,笔者选择较大的功率碎石。进行功率选择,术中应逐步调整功率以求最佳碎石及切割效果。碎石时,应尽量从结石边缘开始,避免将结石击碎成较大的碎块,增加手术难度。结石多被击碎至尘雾状,偶遇结石碎块较大者,将其击碎至2~3mm碎块即可。术中以200μm光纤作为参照物,结石碎片直径与之相当,即达到理想的碎石效果。不需过于强调粉碎结石为粉末状,防止手术时间过长,增加术后感染的发生机会。对于体积较大的肾结石或肾盂出口处梗阻的结石,可采用从结石中央区开始碎石,将结石击碎成数个较大碎片后再逐个击碎。术中在各肾盏中寻找结石非常重要,应在术前仔细研究影像学资料,明确结石的位置和数量。软镜入肾盂后,在不弯曲前端镜体的情况下,首先观察到的大多为上中盏,此时调整软镜操作手柄,以便探查肾盂及各个肾盏。当发现结石后,应先确定结石所在的位置和结石大小数量,然后再进行碎石。避免碎石后形成的结石碎片干扰寻找其它肾盏结石。在肾积水严重时,寻找结石更需要耐心,条件允许时可行术中透视定位。未寻及结石的4例中均存在Ⅲ~Ⅳ度肾积水,因输尿管软镜视野较小,较严重的肾积水大大增加寻找到结石的难度,特别是激光碎石术中发生结石漂移,寻及结石更加困难。5例下