完全病历书写课件

完全病历书写

1.完全病历书写1.是各项病历书写的基础；是训练系统收集病史及体查的重要方法；是培养临床医师归纳分析能力的基本功；完整住院病历的内容和格式书写，不能任意删改。重要性2.重要性2.姓名性别年龄婚姻职业出生地民族住址（电话）入院日期记录日期（危重病人记录分钟）病史叙述者共11项一般资料3.姓名性别年龄婚姻职业出生地民族住定义：促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。目的：（1）通过主诉指向患病的主要系统（2）病程的长短，急性或慢性（3）有无并发症主诉4.定义：促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。主诉4.围绕主诉系统记录从起病到就诊时疾病发生、发展的变化经过和诊治情况.起病：时间、形式、可能病因或诱因。主要症状的系统描述:包括症状的部位、性质、持续时间、程度、诱因或加剧及缓解因素以及伴随症状现病史5.围绕主诉系统记录从起病到就诊时疾病发现病史5.3.病情发展及演变：持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转4.诊疗经过：就诊医疗机构、诊断、治疗情况。5.有意义的阴性病史6.一般情况：饮食大、小便睡眠体力或体重6.3.病情发展及演变：持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好过去健康所患疾病包括急、慢性传染病史预防接种史外伤、手术史输血史药物过敏史和长期用药史既往史7.过去健康既往史7.血液系统代谢内分泌系统神经系统关节及运动系统等呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统系统查询8.血液系统呼吸系统系统查询8.所到地方、居留时间生活习惯、嗜好：烟、酒（时间及量）有无毒物接触史及疫水接触史个人职业重大精神创伤史冶游性病史个人史9.所到地方、居留时间个人史9.月经史婚育史家族史有无遗传性疾病史及类似疾病史个人史10.月经史个人史10.体温脉搏呼吸血压（mmHg)[一般检查]：发育营养神智体位表情面容步态合作与否[皮肤]：色泽弹性温度皮疹出血蜘蛛痣水肿毛发分布瘢痕溃疡。体格检查11.体温脉搏呼吸血压（mmHg)体格检查1[淋巴结]压痛活动度瘘管瘢痕部位大小数目硬度12.[淋巴结]压痛部位12.[头部]形状大小压痛肿块[眼]眉毛睫毛眼睑睑结膜球结膜巩膜角膜瞳孔（形态大小对光及调节反应）眼球视野眼底（必要时）13.[头部]形状大小压痛肿块13.[耳]外形听力分泌物乳突压痛[鼻]外形鼻中隔偏曲鼻翼煽动分泌物鼻旁窦压痛[口腔]气味唾液分泌唇（色疱疹溃疡）粘膜牙齿齿龈舌咽扁桃体腮腺

14.[耳]外形听力分泌物乳突压痛14.[颈部]软硬度血管气管甲状腺[胸部]胸廓形态肋间隙胸壁静脉胸壁压痛乳房皮下念发感15.[颈部]软硬度血管气管甲状腺15.[肺]望诊：呼吸运动频率节律深度触诊：呼吸运动度语颤摩擦感叩诊：叩诊音分布肺尖肺下界及肺下界移动度听诊：呼吸音罗音语音摩擦音16.[肺]16.[心脏]望诊：心前区隆起心尖搏动心脏搏动触诊：心尖搏动震颤心包摩擦感叩诊：左右界距胸骨中线的距离，是否有心脏扩大听诊：心率心律心音附加音杂音（部位、时期、性质、强度、传导、与体位及呼吸关系）、心包摩擦音17.[心脏]17.[腹部]望诊：形态呼吸运动腹壁静脉曲张及其血流方向胃肠型及蠕动波腹壁皮肤触诊：腹壁紧张度压痛反跳痛腹部肿块(部位、时期、性质、强度、传导、与体位及呼吸运动的关系水波感脏器触诊（包括肝胆脾肾胆囊）并按要求记录肝脾大小。1.肝：大小、边缘、质地、表面情况、压痛、血管杂音。

18.[腹部]望诊：形态呼吸运动腹壁静脉曲张及其血流方2.脾：大小、边缘、质地、压痛及表面状态、有无切迹。3.肾:可否触到,大小、压痛、活动度、质地、表面状态.肋脊点、肋腰点压痛.4.胆囊：可否触到墨菲氏征19.2.脾：大小、边缘、质地、压痛及表面状态、有无切迹。叩诊：叩诊性质、移动性浊音、肝浊音界、肝肾区叩击痛、膀胱充盈听诊：肠鸣音、震水音、血管杂音20.叩诊：叩诊性质、移动性浊音、肝浊音界、肝肾区叩击痛、膀胱充盈[生殖器]男性：发育畸形炎症溃疡包皮睾丸附睾精索阴囊阴毛分布尿道分泌物女性：妇科检查（男医师检查时必有女护士在旁协助）21.[生殖器]21.[肛门与直肠]肛门：脱肛痔瘘直肠：肛门指诊,注意肛门括约肌的紧张度、内痔、肿瘤.指套上所得的大便应观察颜色，并注意指套上有无血迹。22.[肛门与直肠]22.[脊柱四肢]畸形压痛强直与瘫痪肌肉萎缩骨折杵状指（趾）静脉曲张关节情况23.[脊柱四肢]23.[神经系统]反射：肱二头肌肱三头肌膝腱跟腱腹壁及提睾反射病理征：克氏（kernig)征布氏（Brudginski)征及巴氏（Babinski)24.[神经系统]24.[专科情况]：记录各专科特殊情况[实验室检查及特殊检查]记录入院前不久所做的检查（应写明检查日期）如在外院所做检查应写明医院名称25.[专科情况]：记录各专科特殊情况25.[摘要]记录有关重要病史、症状、阳性体征、实验室检查等的结果，综合概述，提示基本病情。（与入院记录相似）

26.[摘要]记录有关重要病