输尿管损伤课件

输尿管损伤1-输尿管损伤1-一、概述输尿管为一细长而由肌肉黏膜构成的管型器官，是连接肾盂和膀胱的引流器。位于腹膜后间隙，有一定的活动度血供a.上段：肾动脉b.中段：主动脉和髂动脉c.下段：膀胱上动脉、阴道动脉、直肠中动脉、子宫动脉2-一、概述输尿管为一细长而由肌肉黏膜构成的管型器官，是连接肾盂二、病因外伤性损伤手术损伤器械损伤放射性损伤3-二、病因外伤性损伤3-（一）外伤性损伤损伤较少见常伴有其他内脏损伤或贯通伤，致症状被掩盖，导致诊断困难及延误治疗。输尿管贯通伤多为输尿管穿孔、割裂、切断非贯通性输尿管损伤罕见，多见于背后受重击的儿童——输尿管肾盂连接部撕裂4-（一）外伤性损伤损伤较少见4-

（二）手术损伤多见于下腹部和盆腔手术损伤可为结扎、钳夹、切开、切断、撕裂及部分切除，或损害输尿管血供而至管壁缺血、坏死及穿孔。术时不一定被发现，直到术后出现无尿及漏尿多见于下段输尿管5-

（二）手术损伤多见于下腹部和盆腔手术5-6-6-（三）器械损伤多见于泌尿外科输尿管逆行插管、输尿管镜术中黏膜浅表性损伤多可自愈较严重的是输尿管穿孔及尿外渗有过结石、创伤或感染性炎症的输尿管易遭受损伤最严重的是将输尿管撕脱甚至脱套至膀胱7-（三）器械损伤多见于泌尿外科输尿管逆行插管、输尿管镜术中7-（四）放射性损伤多见于盆腔脏器肿瘤高强度放疗输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成输尿管梗阻8-（四）放射性损伤多见于盆腔脏器肿瘤高强度放疗8-三、临床表现轻度黏膜损伤表现为血尿和腰腹部胀痛，多能缓解未及时发现，继发或合并其他脏器受损，可因严重的全身症状而掩盖输尿管损伤的原发症状。常见临床症状：A尿外渗B血尿C感染D尿路梗阻9-三、临床表现轻度黏膜损伤表现为血尿和腰腹部胀痛，多能缓解9-（一）尿外渗医源性或外伤性损伤所致输尿管穿孔、裂伤、离断等情况，均可能导致尿液外渗。腹膜后腔隙——腰背及腹部疼痛，叩痛，肌肉痉挛直肠周围间隙——里急后重腹腔——尿性腹膜炎，腹膜刺激征尿液经瘘管渗出——尿瘘10-（一）尿外渗医源性或外伤性损伤所致输尿管穿孔、裂伤、离断等情（二）血尿血尿的严重程度与输尿管的损伤程度之间并无关联11-（二）血尿血尿的严重程度与输尿管的损伤程度之间并无关联11-（三）感染引起尿外渗常伴随局部及全身感染症状感染局限者：局部疼痛、发热、脓肿形成全身感染者：尿源性脓毒症，感染性休克12-（三）感染引起尿外渗常伴随局部及全身感染症状12-（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患侧肾盂肾盏积水，梗阻上段输尿管扩张，腰痛。完全性梗阻：除上述症状外还有患侧肾功能严重受损。孤立肾或双侧输尿管完全梗阻：无尿、肾衰。13-（四）尿路梗阻非完全性梗阻：患侧肾盂肾盏积水，梗阻上段输尿管四、诊断病史及症状诊断影像学诊断14-四、诊断病史及症状诊断14-（一）病史及症状诊断治疗输尿管损伤取得满意疗效的最关键一步是：及时诊断充分考虑输尿管损伤的可能性及并发症的发生率诊断延迟会出现协腹疼痛、尿外渗、尿瘘、血尿、发热、尿毒症或尿性囊肿等症状。以血尿来判断是否存在输尿管损伤并不可靠15-（一）病史及症状诊断治疗输尿管损伤取得满意疗效的最关键一步是输尿管损伤严重分级分级损伤情况Ⅰ仅有血尿Ⅱ撕裂输尿管周径的50%Ⅲ撕裂输尿管周径﹥50%Ⅳ完全撕裂且无血供≤2cmⅤ完全撕裂且无血供﹥2cm16-输尿管损伤严重分级分级损伤情况Ⅰ仅有血尿Ⅱ撕裂输尿管周径的5（二）影像学诊断泌尿系增强CT或排泄性尿路造影是主要的影像学诊断方式对于仍不能确诊病例，可考虑行逆行性肾盂输尿管造影术确诊。输尿管离断可考虑顺行性输尿管造影术。17-（二）影像学诊断泌尿系增强CT或排泄性尿路造影是主要的影像学五、治疗恢复输尿管的连续性避免尿液漏出保护患侧肾功能18-五、治疗恢复输尿管的连续性18-19-19-20-20-（一）根据损伤方式选择钳夹热损伤缝扎切割21-（一）根据损伤方式选择钳夹21-1.钳夹短时间钳夹，立刻发现：

未造成影响，不做特殊处理输尿管黏膜水肿，膀胱镜下留置D-J管长时间钳夹，输尿管壁受损：

切除受损段输尿管行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术留置D-J管22-1.钳夹短时间钳夹，立刻发现：22-2.热损伤局部灼伤，未贯穿输尿管壁：膀胱镜下留置D-J管损伤部位留置引流管，注意引流量变化大面积的热损伤，输尿管壁坏死切除受损段输尿管行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术留置D-J管

23-2.热损伤局部灼伤，未贯穿输尿管壁：23-3.缝扎术中立即发现，处理方法同钳夹伤术后发现，造影提示输尿管成角、悬吊的患者行输尿管镜检查：

管腔内发现缝线：剪断缝线留置D-J管，观察术区引流管腔内未发现缝线，仅发现狭窄：开腹探查，切除受损段输尿管，行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管

24-3.缝扎术中立即发现，处理方法同钳夹伤24-4.切割伤术中发现经创口留置D-J管，创口间断缝合术后发现行输尿管镜下留置D-J管成功：留置D-J管，待创口自行愈合失败：探查手术，切除受损段输尿管行输尿管端-端吻合术或膀胱再植术并留置D-J管25-4.切割伤术中发现经创口留置D-J管，创口间断缝合25-（二）根据输尿管损伤程度黏膜撕脱穿孔不完全离断完全离断26-（二）根据输尿管损伤程度黏膜撕脱26-1.黏膜撕脱通常在输尿管镜手术时发生输尿管连续性存在立即留置D-J管密切随访是否出现输尿管狭窄27-1.黏膜撕脱通常在输尿管镜手术时发生27-2.穿孔常见的、轻度输尿管损伤留置D-J管28-2.穿孔常见的、轻度输尿管损伤28-3.不完全离断腔内手术，应争取留置D-J管；若出现发热、腰痛等症状可手术探查若未成功留置D-J管或为开放手术，应立即手术探查，修补输尿管29-3.不完全离断腔内手术，应争取留置D-J管；若出现发热、腰痛4.完全性离断立即性手术恢复输尿管连续性留置D-J管30-4.完全性离断立即性手术恢复输尿管连续性30-（三）手术时机术中或早期发现，应及时手术术后较长时间确诊

局部炎症较轻，积极手术