儿科学：结核病总论课件

1结核病总论1结核病总论2目的要求

⒈掌握小儿结核病的诊断、治疗和预防⒉掌握小儿原发型肺结核的特点及诊断⒊熟悉小儿结核病具有活动性的参考指标⒋熟悉结核感染的特点⒌了解结核病的发病机理2目的要求3结核病（tuberculosis）是指由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各脏器都可受累，肺结核最常见。多药耐药性菌株MDR-TB已成为结核病防治的严重问题。34March24WorldTBDay世界结核病日4March245㈠病因

结核菌属于分支杆菌属，具有抗酸性，为需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色，呈红色。分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4~6周才出现菌落。

人型是人类结核病的主要病原体。（对人类致病的主要为人型和牛型）

5㈠病因66778

㈡流行病学⒈传染源开放性肺结核是主要传染源

⒉传播途径呼吸道为主要传染途径

⒊易感人群8㈡流行病学9anopenactiveTBpatientTransmission9anopenactiveTBpatientTran10生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是高发的原因，新生儿更易感。儿童发病与否取决于：⑴结核菌的毒力和数量⑵机体抵抗力的强弱（麻疹、HIV等）⑶遗传因素（LHA-BW35）1011㈢发病机制

结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无抵抗能力，为典型的胞内致病菌。机体在感染结核杆菌后，产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为T细胞介导，是同一细胞免疫的两种不同表现。11㈢发病机制

结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的12⒈细胞介导的免疫反应

巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，

特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞（CD4+细胞）

分泌IL—12，诱导CD4+细胞向TH1细胞极化，分泌和释放IFN—γ12⒈细胞介导的免疫反应

13

上述细胞的免疫反应，最终消灭结核杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌可通过巨噬细胞和淋巴管扩散到淋巴结。1314⒉迟发型变态反应是宿主对结核杆菌及其产物的超常反应，由T细胞介导。在大多数情况下，由于迟发反应直接或间接的作用，可引起细胞坏死及干酪样变，甚至空洞。14⒉迟发型变态反应15㈣病理

渗出性病变增生性病变：结核结节及结核性肉芽肿坏死性特征：为干酪样变15㈣病理渗出性病变16结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。16结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生17

㈤诊断⒈病史⑴卡介苗接种史⑵结核接触史⑶结核中毒症状⑷急性传染病史⑸有无结核过敏的表现17㈤诊断⒈病史18

卡介苗接种史Diagnosis

CaseHistory

卡介苗接种史检查有无卡痕18卡介苗接种史DiagnosisCaseHis19

结核接触史尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。Diagnosis

CaseHistory19结核接触史DiagnosisCaseHisto20

结核中毒症状

mildfever/低热

nightsweat/盗汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲减退

weightloss/消瘦Diagnosis

CaseHistory20结核中毒症状DiagnosisCaseHi21急性传染病史Diagnosis

measles/麻疹

chickenpox/水痘其他CaseHistory21急性传染病史Diagnosismeasles/22⒉结核菌素试验

小儿感染结核后4~8周结核菌素即可呈阳性反应。

属迟发型变态反应。22⒉结核菌素试验23⒉结核菌素方法PPD试验

左前臂掌侧中下1/3交界处皮内注射0.1ml含有5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物，使之成为直径为6~10mm的皮丘，48~72小时后观察反应结果，取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。

2324红晕及硬肿纵横两者的平均直径

<5mm阴性

≥5mm阳性（+）

10mm-19mm中度阳性（++）≥20mm强阳性（+++）有水疱、破溃极强阳性（++++）24红晕及硬肿纵横两者的平均直径

<5mm25阳性反应见于：

a

接种卡介苗4—8周后

b

年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌

c

婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶

d

强阳性反应者，表示体内有活动性结核病灶

e

由阴性转为阳性者，反应强度由原来＜10mm增大到＞10mm，且增幅超过6mm时，提示新近有感染。25阳性反应见于：26接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别

卡介苗接种后自然感染硬结直径多为5~9mm多为10~15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软，边缘不整较硬，边缘清楚阳性反应持续时间较短，2~3天消失较长，可达7~10天以上阳性反应的变化明显的逐年减弱倾向，于3~5年内消失短期内反应无减弱持续若干年，甚至终身26接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别卡介苗接种后27阴性反应见于：

a未感染过结核

b结核迟发性变态反应前（初次感染后4～8周内）

27阴性反应见于：28假阴性反应见于：

a严重结核病

b急性传染病

c身体极度微弱

d应用免疫抑制剂

e免疫缺陷病

f技术误差或结核菌素失效28假阴性反应见于：

29⒊实验室检查

⑴结核杆菌检查（痰液、脑脊液）⑵免疫学检测:ELISAIgGIgM

⑶分子生物学技术:PCR

⑷血沉：多增快，反映结核病活动29⒊实验室检查

30⒋结核病的影像学诊断⑴X线检查⑵计算机断层扫描：很有意义⑶磁共振影像30⒋结核病的影像学诊断31

原发综合征双极影31原发综合征32

肺门及右下肺野内侧的结核浸润病灶及空洞（箭头）。肺结核空洞32肺门及右下肺野内侧的结核浸润病灶及33两肺从上到下，从内到外可见粟粒状致密影，诊断为急性粟粒型肺结核。33两肺从上到下，从内到外可见粟粒状致密影，34两肺可见多发大小不等小圆形结节灶粟粒性肺结核34两肺可见多发大小不等小圆形结节灶粟粒性肺结核35

⒌其它辅助检查

⑴纤维支气管镜检查⑵周围淋巴结穿剌液涂片检查⑶肺穿剌活检或胸腔镜取肺活检35⒌其它辅助检查

36结核病的临床诊断标准1、临床表现：发热、咳嗽持续2周以上，或喘息等2、胸部X线检查：有各型肺结核的征象3、活动性结核病接触史4、结核菌素试验阳性5、痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性6、抗结核治疗有效36结核病的临床诊断标准1、临床表现：发热、咳嗽持续2周以上377、除外肺部其他疾病：如各种病因的肺炎、肺肿瘤、肺气肿、间质性肺疾病等8、肺组织病理检查符合肺结核特征具有第1和2项，以及第3、4、6、7的任何2项，属于临床诊断病例，具有第1和第2项，以及第5或8项者，属于确诊病例。377、除外肺部其他疾病：如各种病因的肺炎、肺肿瘤、肺气肿、38

㈥小儿结核病的特点

重症感染对结核菌高度敏感淋巴系统广泛受累有全身播散倾向病灶部位特殊排菌率低临床症状体征少以钙化告终38㈥小儿结核病的特点39⒈重症感染活动性肺结核的母亲：痰菌阳性↓↓咳嗽或打喷嚏哭闹的婴儿，吸入大量的结核菌↓致敏的Ｔ淋巴细胞较少↓无特异的免疫力重症感染，发病急进展快预后差

39⒈重症感染活动性肺结核的母亲：痰菌阳性40⒉对结核菌高度敏感

肺内原发病灶周围有广泛的炎症反应肺外表现：ＰＰＤ，结核过敏表现40⒉对结核菌高度敏感肺内原发病灶周围有广泛的炎症反应41⒊淋巴系统广泛受累

原发病灶→→全身淋巴结肿大41⒊淋巴系统广泛受累42⒋全身播散倾向机体的特异性防御机制尚未形成结核感染５－６周后易发生播散↓↓粟粒性结核，结核性脑膜炎42⒋全身播散倾向机体的特异性防御机制尚未形成43⒌病灶部位特殊

肺上叶下部下叶上部胸膜通气较好的部位中叶外侧右侧多见→肺膨胀较好的部位43⒌病灶部位特殊44⒍排菌率低

44⒍排菌率低45⒎临床症状体征少

45⒎临床症状体征少46⒏以钙化告终恶化→→干酪化愈合→→钙化46⒏以钙化告终47㈦治疗

47㈦治疗

48⒈一般治疗

注意营养注意休息居住环境应阳光充足，空气流通。避免接触麻疹、百日咳等传染病。定期复查。

48⒈一般治疗

49⒉抗结核药物

⑴治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。⑵治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程、分段49⒉抗结核药物

50⑶

常用的抗结核药可分为两类①杀菌药物：

a全杀菌药：如异烟肼（isoniazidINH）全日量清晨空腹顿服。利福平（rifampinRFP）宜与INH配合使用，睡前或清晨空腹顿服。5051

b半杀菌药：链霉素（streptomycinSM）吡嗪酰胺（pyrazinamidePZA）5152

②抑菌药物：乙胺丁醇（ethambutolEMB）5253小儿抗结核药药物剂量(kg/d)给药途径主要副作用INH或H10mg(≤300mg/d)口服、静注肌注肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹、发热RFP或R10mg(≤450mg/d)口服肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状SM或S20~30mg(≤0.75g/d)肌注Ⅷ对颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹、发热PZA或Z20~30mg

(≤0.75g/d)口服肝毒性、高尿酸血症、关节痛、过敏、发热EMB或E10~15mg口服皮疹、视神经炎卡那霉素15~20mg肌注蛹毒性、Ⅷ对颅神经损害5354

⑷化疗方案

标准方案一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9～12个月。5455阶段疗法

用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎强化治疗阶段

联用3～4种杀菌药物，是关键阶段，需要3～4

个月。短程疗法时为2个月。

巩固治疗阶段联用2种药物，可长达12～18个月，短程疗法时为4个月。55