抗菌药物的合理应用201308

2023/10/71抗菌药物的合理应用曲靖市第一人民医院药学部法艳梅2013-8-6青霉素的发现者-英国细菌学家弗莱明

1928年，弗莱明在一次实验研究中，由于没有盖好培养皿盖子，他发现葡萄球菌被青霉菌污染。使他感到震惊的是，葡萄球菌的生长明显收到抑制。

青霉素在二战中的应用

由于青霉素的发现和临床应用，第二次世界大战中拯救了无数的伤兵员。这在当时成为了医学史的一项奇迹。

与雷达、原子弹一起被称为二战时期的三个重大发明。抗菌药物应用领域

除医学外涉及农、林、牧、副(禽类)、渔均在应用抗菌药物，有些是治疗但绝大部分是预防，少量有限的应用是有益的，但大量广泛的应用带来的后果不堪设想。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。如我国出口的蟹等因抗菌药物超标而被退回。此外在人体进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入肠内释放抗生素使肠腔内的细菌不断因抗菌药物的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。2023/10/74抗菌药物应用状况

2023/10/75人类用(50%)医院20%社区80%20%-50%不需要农业用(50%)治疗性20%预防或促生长80%滥用抗菌药物的危害WHO调查显示，目前我国已经成为世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一2023/10/76每年因抗生素不良反应造成死亡人数为8~10万人。每年因细菌耐药导致的死亡人数大约在50万人。每年因此损失800亿元财政收入。

抗生素滥用造成了严重的后果WHO说，假若人们继续滥用抗菌药物，新出现的对一切药物产生抵抗力的“超级细菌”，可能把人类带回旧时代，即一些小小的感染也能使人丧命。英国阿尔斯特大学的麦加沃克教授日前警告:过去50年来医学界和农业滥用抗生素,让许多抗生素失去疗效。2023/10/78

耐药现象日益严重耐青霉素金葡菌,1941年PRSA，PenicillinResistantStaphylococcusAureus耐青霉素肺炎链球菌，1961年PRSP,PenicillinResistantStreptococcusPneumonia

耐甲氧西林金葡菌,20世纪90年代MRSA,MethicillinResistantStaphylococcusAureus耐万古霉素肠球菌，20世纪90年代VRE,VancomycinResistantEnterococcus产超广谱β－内酰胺酶革兰阴性杆菌，20世纪80年代ESBLs，extendspectrumβ-lactamase2023/10/79一项自1996年-2001年关于肺炎链球菌抗菌药物敏感性的回顾性队列研究，目的在于分析应用抗菌药物与肺炎链球菌耐药的相关性WatererGetal.CHEST.2003；124：519–525

大量抗菌药物的使用可导致耐药菌株产生

UrbánekK,KolárM,LoveckováY,etal.Influenceofthird-generationcephalosporinutilizationontheoccurrenceofESBL-positiveKlebsiellapneumoniaestrains.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005产ESBL克雷伯菌发生率的增加与

三代头孢菌素使用率增加相关每100个床位抗菌药物的DDDs3.02.52.01.51.00.50.0201612840%耐药率3代头孢的使用量产ESBL肺炎克雷伯杆菌的耐药性2010年被媒体称为“超级细菌”的产Ⅰ型新德里金属β内酰胺酶(NDM-1)肠杆菌科细菌引起了全球广泛关注，也引发了公众的普遍忧虑。产KPC*细菌是另一种全球广泛传播的“超级细菌”，造成了对包括碳青霉烯类在内的几乎所有β-内酰胺类抗菌药物耐药。“超级细菌”的产生是当前最迫切需要关注的耐药菌株2023/10/7132012年云南省引起不良反应排名前5位的西药2012年曲靖市引起不良反应排名前5位的西药2023/10/714152004年卫生部：

《抗菌药物临床应用指导原则》2008卫生部办公厅：卫办医政发[2008]48号]

关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2009年卫生部：卫办医政发〔2009〕38号

《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》抗菌药物临床应用相关政策、法规162011年(卫办医政发〔2011〕56

号)

全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012年（卫办医政发﹝2012﹞32号）全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012卫生部令第84号

《抗菌药物临床应用管理办法》(2012年8月1日起施行)2013（卫办医政发﹝2013﹞37号）关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知抗菌药物临床应用指导原则的基本内容抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施卫生部办公厅发布进一步加强抗菌药

物临床应用管理的通知

卫办医发〔2008〕48号加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理加强对抗菌药物临床应用的指导和监管卫生部办公厅关于抗菌药物临床应

用管理有关问题的通知

卫办医政发〔2009〕38号以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

《抗菌药物临床应用管理办法》

（卫生部令第84号）

建立抗菌药物临床应用分级管理制度，抗菌药物今后将分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。《办法》从2012的8月1日起施行。这标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道。抗菌药物临床应用管理办法三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1一2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物不超过2个品规、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。2023/10/722抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。2023/10/723抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。2023/10/724抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。2023/10/725抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例超过10%，不抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。2023/10/726抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。2023/10/727抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；2023/10/728抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：

（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；

（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。我院每季度医院感染管理科、药学部、检验科协同完成细菌耐药监测结果分析2013年第一季度细菌耐药性监测结果分析.docx

2023/10/729抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标落实抗菌药物处方点评制度充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。2023/10/730抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。2023/10/731抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。2023/10/732抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。2023/10/7332023/10/7342023/10/735抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。2023/10/736抗菌药物临床应用管理办法及

2013年抗菌药物专项整治重点指标第二十九条医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。

2023/10/737了解抗菌药物才能合理使用抗菌药物2023/10/738抗菌药物分类繁殖期杀菌剂青霉素类，头孢菌素类，

-内酰胺酶抑制剂，单环类、头霉素类衍生物、青霉烯类、头孢烯类、磷霉素、多肽类、万古霉素等静止期杀菌剂氨基糖甙类、多粘菌素类快速抑菌剂四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等慢速抑菌剂如磺胺药类、环丝氨酸等2023/10/740各类抗菌药的作用部位及机制细胞核β内酰胺类、糖肽类、磷霉素类抑制细菌细胞壁的合成

多粘菌素

增加细胞膜通透性喹诺酮类、利福霉素类、硝基咪唑及呋喃类、磺胺类

抑制核酸合成大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类、氨基糖苷类

阻止蛋白质合成核糖体细胞壁细胞膜依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数

T>MIC主要参数

AUC/MIC

青霉素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类

头孢菌素二代:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁非典型碳青霉烯类:泰能-内酰胺类单环类:氨曲南氧头孢烯类

特点：1.对活动期细菌具有强大的杀菌作用，故对急性、严重感染疗效好。

2.因本类药物作用主要抑制细菌细胞壁的合成。因人类细胞无细胞壁结构，故对细菌有选择性杀菌作用而对人的毒性小。3.半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时；溶液易分解，现用现配；存在交叉过敏；用药期间，避免饮酒。青霉素类天然青霉素：青霉素半合成青霉素：耐酸口服青霉素类：青霉素V

耐青霉素酶青霉素类：甲氧西林，异噁唑类青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林和氟氯西林等）广谱青霉素类：阿莫西林，氨苄西林抗绿脓杆菌广谱青霉素类：羧苄西林，哌拉西林主要作用于G-杆菌青霉素类：替莫西林

青霉素类抗生素

不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感 绿脓青G +++

－ ± ± －耐酶青 ++ +++

－ － －广谱青

++ － ++ ++

－哌拉、美洛 ++ － ++ +++ +++青霉素类抗菌谱：溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌等头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素

头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素

头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素

头孢吡肟（马斯平）第一代头孢优点：主要作用于G+菌，包括葡萄球菌属（包括耐青素G株）、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌作用。缺点：对G-菌作用较差，对G-菌产生的β内酰胺酶不稳定，均有一定肾毒性，很少通过血脑屏障进入脑脊液中。注意：头孢唑啉常用于围手术期预防术后感染

第二代头孢优点：对革兰阴性杆菌所产β内酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强；肾毒性小；常用品种有头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯和头孢替安。缺点：对G+菌不及第一代，G-菌不及第三代注意：头孢呋新：低毒耐酶、入脑；头孢替安：难入脑，药物浓度以肺中为最高；头孢孟多：出血倾向第三代头孢优点：对需氧革兰阴性杆菌尤其是肠杆菌科细菌具强大抗菌作用，对β内酰胺酶大多高度稳定，无明显肾毒性，并可部分透过血脑屏障至炎症的脑脊液中。缺点：对革兰阳性菌作用不如第一、二代头孢菌素。注意：头孢哌酮和头孢他啶尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。第三代头孢

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他噻肟 +++ + 耐 肾 脑膜通透好哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长 肾 他定 +++ ++++ 耐 肾 稳定、抗绿脓地秦+++ 无耐肾有独特的免疫调节作用第四代头孢特点：对G+球菌作用强于第三代（MRSA、肠球菌）。对Ⅰ型酶（AmpC）稳定、对ESBLs部分稳定。对铜绿假单胞菌有活性。适用于多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。

头孢匹罗头孢吡肟（马斯平）头孢唑兰头孢瑟利β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

适应证：

本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林/克拉维酸

适用于产β内酰胺酶的流感、卡他、大肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。氨苄西林/舒巴坦

静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产β内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。非典型β-内酰胺类头霉素类：二代头孢特点＋抗厌氧菌；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染；常用品种：头孢西丁、头孢美唑碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强，对G+、G-菌、厌氧菌均有极强的作用；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差；对绝大多数酶都稳定，主要适用于重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者；常用品种：亚胺培南、美罗培南非典型β-内酰胺类单环酰胺类：

窄谱，对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效；对β-内酰胺酶稳定；低毒、不良反应少，与青、头孢无交叉过敏常用品种：氨曲南氧头孢烯类：三代头孢＋抗厌氧菌，抗菌谱广、对G-菌抗菌活性强，对G+菌作用差；对β内酰胺酶稳定、血药浓度高且持续时间长以及脑脊液内浓度高；常用品种：拉氧头孢（出血倾向）、氟氧头孢大环内酯类共性：（1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（2）组织中浓度相对高（3）经胆汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透过血脑屏障（7）不同程度交叉耐药。注意：（1）适于中、轻度感染（2）避免与繁殖期杀菌剂合用（3）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物（4）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。大环内酯类分类结构 常用品种 新开发品种十四元大环 红霉素Roxithromycin(RXM)罗红霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基红霉素 Dirithromycin(DRM)地红霉素 Flurithromycin(FUM)氟红霉素十五元大环 Azithromycin(AZM)阿齐霉素十六元大环 白霉素Rokitamycin(RKM)罗他霉素 麦他霉素Miocamycin(MOM)美欧卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 老的大环内酯类新的大环内酯类红霉素罗红霉素螺旋霉素甲红霉素白霉素地红霉素交沙霉素阿奇霉素

新的大环内酯类特点：较老的大环内酯类抗菌作用增强，口服生物利用度提高，半衰期长，不良反应少，临床适应症有所扩大。作用机制：作用于细菌核糖体50S亚单位，通过阻断转肽作用及mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成。氟喹诺酮类优点：（1）抗菌谱广，抗菌活力强，（2）多数半衰期长，组织体液浓度高，（3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（4）具有明显PAE，（5）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，（6）产品价格低于其他半合成抗生素。喹诺酮新分类及特征简表

第一代 第二代 第三代 第四代代表药 萘啶酸 氧氟沙星司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 环丙沙星 格帕沙星莫西沙星 氟洛沙星帕珠沙星加替沙星抗菌谱 G(-)杆菌G(-)杆菌●G(-)杆菌 G(-)杆菌 非典型菌 G(+)球菌G(+)球菌● 非典型菌●非典型菌 厌氧菌 厌氧菌●应用范围尿路、肠道各系统感染各系统感染各系统感染●表示该作用较上一代增强喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂光敏反应：Fleroxacin，SparfloxacinLemofloxacin(C8卤素元素有关)关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害心脏毒性:QT间期延长(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反应:Temafloxacin综合征干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，Gatifloxacin）氨基糖苷类抗菌药物作用机制：主要作用于细菌体内的核糖体，抑制细菌蛋白质的合成，并破坏细菌细胞膜的完整性对G-菌有强效;对部分G+菌（葡萄球菌）有效;对厌氧菌无效代表药：庆大霉素、链霉素、妥布霉素、依替米星等共性：1.水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。2.广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。3.对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。4.抑制蛋白质合成。5.部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/3敏感。6.不同程度肾、耳毒性及神经—肌肉阻滞作用。氨基糖苷类研究进展适应性耐药细菌暴露于氨基糖苷类药物后，很快出现的杀菌作用暂时的、可逆的不应答现象，主要见于革兰阴性菌。一般给药2h出现，6-16h耐药性最高，24h部分恢复，40h完全恢复，采用1日1次给药方案，再次给药时细菌敏感性已恢复，可获良好疗效。氨基糖苷类研究进展氨基糖苷类毒性损害

机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积聚，形成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷脂酶。预防关键：减少药物进入耳肾细胞内。研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程具有饱和性，故1日1次给药不会增加耳肾细胞内的药物累计。

对目前品种的简要评价链霉素 仅用于结核病，布氏杆菌病。新霉素 不能用于非肠道给药核糖霉素 仅用于轻、中度感染小诺霉素卡那霉素 趋于少用庆大霉素 偏于滥用，有逐渐被取代趋势托布霉素 曾考虑为精选药物阿米卡星 对耐药菌有重要价值西梭霉素 没有突出的价值奈替米星 是目前推崇的药物福提米星 降低耳、肾毒性有较大突破达地米星使用氨基糖苷类药物注意事项具有不同程度的肾毒性和耳毒性，后者包括前庭功能损害或(和)听力减退，并可有神经肌肉接头的阻滞作用（不能静脉推）胃肠道吸收差，注射给药后大部分经肾脏以原形排出新生儿、小儿患者、老年患者应尽量避免应用，妊娠期患者禁用；不可局部滴耳。2023/10/767糖肽类抗菌谱及适应症常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗菌谱：对革兰阳性菌具有强大作用，葡萄球菌属包括甲氧西林耐药、链球菌属、肠球菌属等适应证

耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA)、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS)、肠球菌属、耐青霉素肺炎链球菌所致感染。对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。口服用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。替考拉宁半衰期长，耳、肾毒性较万古霉素少见，对溶葡、表葡作用较差2023/10/768糖肽类临床使用注意事项不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。本类药物有肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，注意听力改变。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。2023/10/769林可霉素类抗菌谱及适应症

包括林可霉素、克林霉素主要作用于革兰阳性球菌，克林霉素的体外抗菌活性强于林可霉素，对厌氧菌有较好抗菌活性，在骨组织浓度高。

林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、溶血性链球菌（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。

克林霉素适用于：厌氧菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。2023/10/770林可霉素类临床使用注意事项本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用，应注意假膜性肠炎的发生。本类药物不推荐用于新生儿。妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。静脉制剂对血管有刺激性，应缓慢滴注，不可静脉推注。2023/10/771四环素类抗菌谱及适应症常用品种：四环素、金霉素、土霉素，半合成四环素类有多西环素、美他环素和米诺环素。抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、布鲁菌、霍乱菌、鼠疫菌均有效，但常见病原菌对本类药物普遍耐药。适应症：立克次体感染尤其斑疹伤寒、支原体感染、衣原体属感染、螺旋体感染、布鲁菌病、霍乱、鼠疫，也可用于炎症反应显著痤疮的治疗2023/10/772氯霉素类抗菌谱及适应症常用品种：氯霉素、甲砜霉素抗菌谱：广谱，对革兰阳性、阴性菌有效，对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性。适应症：细菌性脑膜炎和脑脓肿伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染、立克次体感染2023/10/773磷霉素类抗菌谱及适应症抗菌谱：广谱，革兰阳性及阴性菌，但作用较弱适应症：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。2023/10/774磷霉素类临床使用注意事项

与ß内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量者应用本药时需加以注意。静脉用药时，应将每4g磷霉素溶于至少250ml液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。2023/10/775硝基咪唑类抗菌谱及适应症常用品种：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑抗菌谱：对厌氧菌、滴虫、阿米巴和贾第鞭毛虫具有强大活性。适应证：需氧菌与厌氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，常需与抗需氧菌的抗菌药物联合应用。口服用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃炎及溃疡、牙周感染、加德纳菌阴道炎等。手术预防用药：与抗菌药联合，用于盆腔、肠道及腹腔手术。寄生虫病治疗：肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病。2023/10/776硝基咪唑类临床使用注意事项妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。双硫伦样反应，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。噁唑烷酮类代表药：利奈唑胺（斯沃）通过与核糖体50S亚基中P位点结合抑制蛋白质合成对大多数G+菌有强大活性组织穿透性好，口服吸收好不良反应：胃肠道、头痛、血小板减少（通常2周以上）静脉或口服600mgQ12h10-14天（VR屎肠球菌14-28天）（儿童10mg/kgQ8h）磺胺广谱抑菌剂，干扰叶酸代谢口服吸收慢，1-4小时达峰浓度，分布广，易穿透血脑屏障不良反应：过敏、血象下降（再障，溶血）、肾损害、肝损害、胃肠道、致畸等（高胆红素血症、核黄疸）碱化尿液复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑SMZ/甲氧苄啶TMP)（对卡肺、嗜麦芽窄食单胞菌、奴卡菌有效）抗菌药物的临床应用治疗用药预防用药联合用药特殊人群用药2023/10/779

抗菌药物治疗性应用的原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。2023/10/780抗菌药物治疗性应用的原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。2023/10/781抗菌药物治疗性应用的原则三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。2023/10/782抗菌药物治疗性应用的原则给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。2023/10/783抗菌药物治疗性应用的原则疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。2023/10/784抗菌药物预防性应用的原则内科及儿科预防用药

外科手术预防用药2023/10/785内科儿科预防用药原则

在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药

为预防新生儿眼炎，孕妇菌血症、感染性心内膜炎、风湿热复发以及流行性脑脊髓膜炎、结核病、百日咳、霍乱、布氏杆菌病等密切接触的易感染人群，应预防应用抗生素。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。2023/10/7抗菌药物的合理应用朱深银87抗菌药物预防性应

用的基本原则外科手术预防用药基本原则

清洁切口－通常不需预防用抗菌药物，特殊情况时可考虑预防用药，一般不超过24小时清洁-污染切口－需预防用抗菌药物，一般不超过48小时污染切口－需预防用抗菌药物，一般不超过72小时感染切口－属治疗性应用预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，并非预防手术期间所有感染。手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。

类别标准Ⅰ类（清洁）切口

手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如切口

无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物。2．切口浅层分泌物培养出细菌。3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4．由外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液。2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛。3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。

4.外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。

术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物。2.器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌。3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿。

4.外科医师诊断为器官／腔隙感染。

头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。

术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。

手术情况：手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。★

病人术前已有≥3种危险因素。★

污染或严重污染的手术切口。★手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2h)。★

最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。★

其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。★

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。★

在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重等需预防用药

手术种类

标准预防用药Ⅰ类（清洁）切口无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及一般不用，仅用呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。于高危病人Ⅱ类（清洁-污染）经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、一般需要，尤其切口经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，有危险因素者或微小操作失误。Ⅲ类（污染）切口自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途需要径为尿路或胆道，或有重大操作失误。Ⅳ类（严重污染-感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，抗感染治疗

切口

异物、粪便污染。抗菌药物的选择★

氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意；★

应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；★

病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。★

有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时或已有MRSA寄殖者。

★

器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。★Ⅰ类切口手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症、脾切除术、眼内手术等）；★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；★使用人工材料或人工装置的手术；★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）；★

Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。★

细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。★

定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。★

感染：细菌大量繁殖引起炎症。★应静脉给药，30min滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。

★

赶在污染发生之前，“严阵以待”。

★

过早给药无益，属无的放矢。

★应在手术开始前30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）。

★

在手术室给药而不是在病房应召给药。

★

结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次,共用3～4次即可，不宜连用3天。★

择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h。★

手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。★

Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。★北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，2000年]★

要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。★

Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）。★

若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h。★

器官移植病人，术后需用药数天(3～5d)。★

严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药。★减少毒副作用。★

不易诱导产生耐药菌株。★

不易引起肠道菌群紊乱。★

减轻病人经济负担。★

可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物。★

减少护理工作量。

★

手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。★

Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药<3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）。预防用药易犯的错误选药不当（如缺乏针对性等）时间太长（如择期术后用药多日等）时机不当（如手术结束后再用药等）围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准

案例分享性别：男年龄：45岁入院诊断：左中、食指末节指骨开放性骨折手术名称：指骨钢针内固定术切口类型：I预防用抗菌药物：急诊手术，术前未用，术后用。不合理医嘱：五水头孢唑林钠3g0.9%氯化钠250mlivgttqd10.14-10.18点评:切口类型判断不准确。抗菌药物用法用量不合理，五水头孢唑林钠的成人常用剂量：一次0.5-1g，一日2-4次。用注射用水溶解后再用100ml氯化钠或葡萄糖稀释后静脉滴注。五水头孢唑林钠为时间依赖型抗菌药物，一天一次给药，有效血药浓度维持时间短，不能达到良好的疗效，还易产生耐药。抗菌药物术后预防用药疗程过长。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，接受清洁手术者，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时，手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。2023/10/7117★

尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。★

做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。★

严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。抗菌药物的联合应用2023/10/71192023/10/7120抗菌药物联合应用的目的及原则联合应用目的提高抗菌效能降低不良反应发生防止或减缓细菌耐药性发生联合应用原则－获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌2023/10/7121抗菌药物联合应用的指征病原菌未明的严重细菌感染免疫功能缺陷或低下发生的细菌感染单一抗菌药物不能控制的混合感染：如需氧菌及厌氧菌感染单一抗菌药物不能有效控制的重症感染：如感染性心内膜炎、败血症等。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染：如结核病、HP所致胃炎或溃疡等。2023/10/7122常用抗菌药物的有效联合应用一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效

增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类＋氨基糖苷类氟喹诺酮类/糖肽类＋氨基糖苷类2023/10/7123抗菌药物的有效联合应用举例抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素＋氨基糖苷类

前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。治疗MRSA引起的严重感染：万古霉素＋磷霉素，万古霉素＋利福平

前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成2023/10/7124抗菌药物的有效联合应用举例二

针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合－覆盖所有可能的病原菌社区获得性肺炎经验治疗β内酰胺类＋大环内酯类氟喹诺酮＋大环内酯

以覆盖典型病原体和非典型病原体成人细菌性脑膜炎经验治疗β内酰胺类＋糖肽类覆盖G+和G-菌腹腔、盆腔感染及脓肿β内酰胺类／氟喹诺酮＋硝基咪唑类/克林霉素覆盖需氧菌和厌氧菌2023/10/7125抗菌药物的有效联合应用举例三针对细菌对药物代谢灭活的联合β内酰胺类＋β内酰胺酶抑制剂

广谱青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂头孢三代＋β内酰胺酶抑制剂广谱青霉素类＋耐青霉素酶青霉素类

阿莫(氨苄)西林＋氟氯/氯唑/双氯西林2023/10/7126抗菌药物的有效联合应用举例四针对同一病原菌的不同生长菌群的联合肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素五减少或延缓细菌耐药的联合肺结核：异烟肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素六降低某药毒性的联合隐球菌脑膜炎：两性霉素B＋氟胞嘧啶2023/10/7127抗菌药物联合应用的注意事项联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗注意联合用药后药物不良反应将增多2023/10/7128抗菌药物联合应用的注意事项联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减少其毒性反应。重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌药物重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉的抗菌药物（降阶疗法），或换用口服抗菌药物的序贯疗法特殊人群抗菌药物的合理使用2023/10/71291．老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理、药理特点： ●脂肪增多﹑水份减少、药物在脂肪中浓度高●血浆白蛋白水平降低，，游离药物多●心输出量减少、肝血流量减少●肾脏萎缩﹑肝肾功能减退、药物半衰期增长（2）老年人感染特