医院环境微生物监测重点与感染预防的新策略120206

医院环境微生物监测重点

与感染预防的新策略复旦大学附属中山医院胡必杰10/7/20231Dr.HUBijie10/7/2023Dr.HUBijie2环境微生物菌落总数卫生标准

类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境微生物到底还要不要监测？10/7/20232Dr.HUBijie环境微生物在引发医院感染的作用外源性感染散发暴发内源性感染先定植10/7/20233Dr.HUBijie医院感染微生物来源：医疗机构的环境在水中或潮湿的地方、偶而出现在无菌物品或消毒剂中（假单胞菌属，不动杆菌属，分枝杆菌属）物品如被服、护理过程中使用的器械和物品。合理的保洁能限制细菌存活的危险性，因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养的条件才能生存在食物中细小的尘埃和咳嗽或说话产生的飞沫（细菌小于直径10um能在空气中保存数小时，它能象细小的尘埃一样被吸入）--WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）

10/7/20234Dr.HUBijie作为感染来源的医院环境有哪些？空气水物体表面医疗物品：医疗器械，药品接触生活用品食物10/7/20235Dr.HUBijieEnvironmentalInfectionControlinHealth-CareFacilitiesAirWaterEnvironmentalServicesEnvironmentalSamplingLaundryandBeddingAnimalsinHealth-CareFacilitiesRegulatedMedicalWasteCDC.Guidelinesforenvironmentalinfectioncontrolinhealth-carefacilities:recommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).MMWR2003;52(No.RR-10):1–48.10/7/20236Dr.HUBijie10/7/2023Dr.HUBijie7空气微生物监测采样方法：（1）布点方法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1处。（2）平板暴露法：将普通营养琼脂平板（直径为9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距离地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即送检。

10/7/20237Dr.HUBijie10/7/2023Dr.HUBijie8平板沉降法(奥氏公式)

5分钟在100cm2面积上降落的细菌数相当于10L空气中所含的细菌数

菌落数/m3

＝N×(100/A）×(5/T）×(1000/10）＝50000N/AT将送检的平板置37℃温箱培养48，计算菌落数，并分离致病菌A为平板面积(cm3)；T为平均暴露时间(min)；N为平均菌落数(cfu)10/7/20238Dr.HUBijie空气微生物还要监测吗？经空气传播的微生物常规空气培养能监测的微生物空气培养的方法与准确性与医院感染的关联性超标后的处理方法10/7/20239Dr.HUBijie经空气传播的微生物真菌细菌病毒已有许多病例报告曲菌Mucorales(Rhizopus)结核分支杆菌麻疹病毒水痘-带状疱疹不典型，偶有报告顶孢霉属镰刀菌属波氏假阿利什菌足分支霉属变蓝孢子丝菌不动杆菌芽胞杆菌属布鲁氏菌金黄色葡萄球菌A群溶血性链球菌天花病毒流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒诺瓦克样病毒自然界存在，但医院内无经空气传播的病例报告粗球孢子菌隐球菌属荚膜组织胞浆菌伯氏柯克斯体汉坦病毒拉萨病毒马堡病毒埃波拉病毒Crimean-Congo病毒不明，研究中卡氏肺孢子菌10/7/202310Dr.HUBijie2007年对中央空调出风口采样1110/7/202311Dr.HUBijie曲霉菌的感染控制措施中央空调系统的清洁与消毒抑制空气中的粉尘正压病房与层流？10/7/202312Dr.HUBijie水源性医院感染的部分微生物革兰阴性菌铜绿假单胞菌嗜水气单胞菌洋葱伯克霍尔德氏菌嗜麦窄食单胞菌粘质沙雷菌脑膜脓毒败血黄杆菌不动杆菌嗜肺性军团菌分枝杆菌蟾分枝杆菌龟分枝杆菌鸟分枝杆菌，胞内分枝杆菌--WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）

10/7/202313Dr.HUBijie水源性感染主要传播形式①直接接触：如水疗②饮用受污染的水③间接接触：如不恰当操纵医疗设备④吸入从水源中溅出的气溶胶⑤吸入污染的水10/7/202314Dr.HUBijie空调系统冷凝水导致军团菌病暴发流行我国某市1997年～1999年对四、五星级15酒店空调冷却塔水进行监测，军团菌污染率高达85.7％2000年7月某写字楼多名员工出现发烧、咽喉痛、肌肉痛，在312名员工中共发病193人，发病率61.9％。查证是一次由空调系统冷凝水导致的上呼吸道感染型军团菌病暴发10/7/202315Dr.HUBijieCausativeAgentLegionellapneumophila(90%ofinfections);L.micdadei,L.bozemanii,L.dumoffii,L.longbeachii,(14additionalspeciescancauseinfectioninhumans)军团菌ModeofTransmissionAspirationofwater,directinhalationofwateraerosolsInfectionAssociatedWithExposuretoenvironmentalsourcesofLegionellaspp.(i.e.,waterorwateraerosols)ClinicalSyndromesandDiseasesTwodistinctillnesses:Pontiacfever-amilderinfluenza-likeillness;severe,progressivePneumoniathatmaybeassociatedwithcardiac,renal,andgastrointestinalinvolvement.PatientPopulationsatGreatestRiskImmunosuppressedpatients(e.g.,transplantpatients,cancerpatients,patientsreceivingcorticosteroidtherapy);immunocompromisedpatients(e.g.,surgical,withunderlyingchroniclungdisease,dialysis);elderlypersons,smokeOccurrenceProportionofCAPduetoLegionellaspp.Rangesfrom1%-5%;estimatedannualincidenceamongthegeneralpopulation8,000-18,000casesintheU.S.;incidenceofhealthcare-associatedpneumonia(0%-14%)maybeunderestimatedifappropriatelaboratorydiagnosticmethodsareunavailable.MortalityRate

5%-30%ofpatientsinoutbreaks;rateishigheramonghealthcare-associatedpneumoniacasescomparedtothatforCAP10/7/202316Dr.HUBijie中山医院水龙头军团菌采样

（部分病区污染严重，高达100000/ml)1710/7/202317Dr.HUBijie上海市8所医院供水系统

军团菌与阿米巴污染情况医院标本数军团菌属阳性数（%）嗜肺军团菌阳性数量(%)军团菌属最高浓度（CFU/L）阿米巴阳性(%)14920(40.8)8(16.3)5.8*10438(77.6)22619(73.1)6(23.0)7.8*10425(96.2)3251(4)0(0)8*10213(52.0)42215(68.2)3（13.6）>10422(100.0)51814(77.8)8（44.4）>10518(100.0)699(100)8（88.9）>1049(100.0)7210(0)0(0)——18(85.7)8225(22.7)0(0)5.3*10320(90.0)Total19283（43.2）33（17.2）>105163（84.9）上海市公共卫生学科带头人项目10/7/202318Dr.HUBijie预防水源性感染的措施1.RestrictpatientsfromtakingshowersifwateriscontaminatedwithLegionellaspp2.UsewaterwhichisnotcontaminatedwithLegionellaspp.forpatientspongebaths.3.Providesterilewaterfordrinking,toothbrushing,orforflushingnasogastrictubes4.Performsupplementaltreatmentofthewaterfortheunit5.Considerperiodicmonitoring(culturing)oftheunitwatersupplyforLegionellaspp6.Removeshowerheadsandfaucetaeratorsmonthlyforcleaning7.1%solutionofchlorinebleachtodisinfectshowerheads,aerator8.Donotuselarge-volumeroomairhumidifiersthatcreateaerosolsunlessthesearesubjectedtohigh-leveldisinfectiondailyandfilledwithsterilewater9.Eliminatewater-containingbathtoy(associatedwithPseudomonas)10/7/202319Dr.HUBijieBurkholderiacepaciaDistilledwater,Contaminatedsolutionsanddisinfectants,Dialysismachines,Nebulizers,Waterbaths,Intrinsically-contaminatedmouthwash,VentilatortempertureprobesStenotrophomonasmaltophiliaDistilledwater,Contaminatedsolutionsanddisinfectants,Dialysismachines,Nebulizers,WaterVentilatortemperatureprobesSerratiamarcescensPotablewater,Contaminatedantiseptics-benzalkoniumchloride,chlorhexidine,Contaminateddisinfectants-quaternaryammonium季铵,

compoundsContaminateddisinfectants-glutaraldehydeAcinetobacterspp.Medicalequipmentthatcollectsmoisture:MV,coolmisthumidifiers,vaporizers,misttents,Roomhumidifiers,EnvironmentalsurfacesEnterobacterspp.Humidifierwater,Intravenousfluids,Unsterilizedcottonswabs,Ventilators,Rubberpipingonasuctioningmachine,Bloodgasanalyzers10/7/202320Dr.HUBijie2009年中山医院饮水机采样2110/7/202321Dr.HUBijie手术室水浴箱水采样结果10/7/202322Dr.HUBijie肝移植病房人苍白杆菌血流感染暴发10/7/202323Dr.HUBijie您做过哪些物体表面监测？桌面仪器表面电话、电脑键盘10/7/202324Dr.HUBijie10/7/2023Dr.HUBijie25物品和环境表面微生物监测采样方法：用5cm×5cm灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100cm2，连续采样4个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。

10/7/202325Dr.HUBijie10/7/2023Dr.HUBijie26肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-5个/g肥皂含菌浓度：1×106-7个/g10/7/202326Dr.HUBijie10/7/2023Dr.HUBijie271.部分医院对内镜消毒前的清洗不够重视,50％支气管镜和5.9％胃镜没有使用流动水清洗。无单位采用酶液浸泡冲洗内镜腔内有机物2.APIC建议使用的高水平消毒剂2％碱性戊二醛、过氧化氢或过氧乙酸。我国《消毒技术规范》要求内镜消毒采用2％戊二醛或环氧乙烷。仅50％支气管镜和35.3％胃镜采用2％戊二醛3.内镜消毒时间过短，支气管镜浸泡超过10min（但多数<20min）有8家胃镜消毒时间短于10min，部分不足5min10/7/202327Dr.HUBijie10/7/2023Dr.HUBijie284.浸泡方法不当：不少医院没有将活检钳插入孔浸入消毒剂液面以下，致使镜钳孔消毒不彻底，细菌检出率极高5.活检钳，均采用浸泡消毒，时间甚短，没有1家按照《消毒技术规范》要求进行灭菌（浸泡10h或压力蒸气灭菌）处置10/7/202328Dr.HUBijie17家消毒后胃镜及其配件细菌检出结果活检钳污染例数污染率检出细菌与菌量检出医院镜头