产科重症难治性休克复苏与大量输血1.11.4.21

产科重症难治性休克复苏与大量输血暨南大学第二临床学院深圳市人民医院妇产科主任苏放明背景孕产妇死亡顺因产科质量提高后的问题进一步降低孕产妇死亡率的挑战基层医院面临的实际问题（休克复苏、纠正DIC、成分输血）产科的最基本问题：出血→休克→DIC→抗休克、DIC（止血、输血、纠正凝血功能障碍）产科出血的特殊性手术、创伤、分娩是否导致出血？如果血管的闭合性得到恢复，仍出血则可能与如下因素有关：凝血功能血小板的数量与功能微小血管的收缩功能

产科--子宫的收缩功能

产科出血常常是导致孕产妇死亡的重要原因

出血—休克—DIC—死亡定义重症难治性休克（irreversibleshock）：指一般的抢救治疗措施难以逆转的休克状态，已进入休克的第三阶段-微循环衰竭期，此期常与DIC的发生有关。收缩压长时间低于50mmHg，甚至发生了心跳呼吸骤停。休克认识的历史过程休克：受到打击或创伤而病危的状况。

(Shock)1737年提出，认识的4个阶段：描述临床表现急性循坏紊乱血压下降，休克肾微循环学说有效循环血量减少，休克肺细胞分子水平促炎抗炎因子，体液因子休克病因及共同发病环节病因分类：失血、失液、创伤、烧伤、感染、过敏、神经性、心源性、心外阻塞。共同发病环节：血容量减少血管床容积增大心排出量降低休克发生的原因、始动发病学环节和共同基础失液创伤烧伤出血感染血容量↓血浆减少全血丢失过敏心脏病变心外病变血管舒缩功能异常心肌收缩力↓回流减少、射血受阻心排出量↓血管床容积↑血流分布异常细胞及器官功能异常有效循环血量减少微血管功能异常渗出继发疼痛休克的三个阶段休克早期、休克代偿期、微循环缺血缺氧期休克中期、休克进展期、微循环淤血缺氧期休克晚期、休克不可逆失代偿期、微循环衰竭期休克早期又称休克代偿期休克早期又称休克代偿期、微循环缺血缺氧期：血液重新分布、自身输血、自身输液临床表现：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少；神志清楚；血压略降、甚至正常，但脉压明显缩小。休克代偿期机体变化示意图循环血量减少中心静脉压降低心排出量减少平均动脉压降低心血管反射抑制迷走神经刺激交感神经迷走神经对心脏的影响减弱交感神经对心血管的影响增强选择性血管收缩容量血管收缩/阻力血管收缩恢复循环血量保证生命脏器血液供应心率加快心肌收缩力增强增加心排出量平均动脉压回升“自身输血”“自身输液”血液重新分布休克中期即休克进展期休克中期即休克进展期、可逆性失代偿期或微循环淤血性缺氧期：

酸中毒、局部舒血管代谢产物增多、血液流变学的改变、内毒素等的作用。临床表现：血压进行性下降，心脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证；肾血流量长时间不足出现少尿无尿；皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。休克进展期机体变化示意图心排出量减少，交感神经系统功能亢进胃肠道缺血血管过度收缩肾功能减退肾缺血毛细血管通透性增高、血浆外渗、回心血量减少、心排出量进一步减少溶酶体酶释放肠道细菌移位及毒素释放单核吞噬细胞系统功能减退RAA系统激活微循环缺血缺氧循环毒素水平增高局部舒血管物质增多/血流缓慢血液流变学紊乱微循环淤血缺氧代谢性酸中毒休克晚期即休克不可逆失代偿期休克晚期即休克不可逆失代偿期、休克难治期或微循环衰竭期：

休克中期的病理改变进一步加重。血压下降升压药难以维持，中心静脉压降低；毛细血管无复流；出现DIC的改变。休克难治期机体变化示意图长时间心排出量减少和动脉血压明显降低胃肠道缺血冠脉血流减少呼吸抑制脑血流减少回心血量减少、心排出量和血压进一步下降，形成或加重恶性循环，多器官功能障碍或衰竭心肌抑制性体液因子释放肠道细菌移位及毒素释放单核吞噬细胞系统功能减退心血管代偿机制失灵心肌收缩力降低循环毒性因子水平增高循环衰竭/血管平滑肌麻痹全身缺氧DIC毛细血管损伤通透性增高、血浆外渗休克微循环障碍示意图重症难治性休克复苏的新观点功能性毛细血管密度（FCD）：

指单位面积上开放血液流动的毛细血管数，动物实验证明FCD与休克动物的预后密切相关。

FCD与内皮细胞释放NO的程度相关，而切应力又是促进血管内皮细胞释放NO的重要因素，切应力与血液粘度成正比。

血液过度稀释带来血液粘度和切应力下降，使NO释放减少，会引起微血管收缩、毛细血管塌陷和功能性毛细血管密度减低，而影响抢救存活率。动物实验表明：输入等失血量或1.5倍失血量的动物，其存活率反而低于给一半失血量的动物。血液过度稀释的后果

↑

血液稀释、粘滞度下降

血管壁应切力降低

↑

一氧化氮释放减少

↑

微血管收缩、毛细血管塌陷

功能性毛细血管密度下降

↑

↑

抢救存活率降低血液稀释是指血细胞比积<24%，血红蛋白浓度<70g/L。基于上述研究，对于大量失血性休克的病人，目前不主张超量输液，在补液同时需监测血细胞比积和血红蛋白浓度，必要时补充一定量血液，防止血液过度稀释。重症休克当Hb降到70～80g/L时需补充一定的血量，控制Hb为100g/L是合适的治疗目标。在未控制出血的失血性休克，一般不主张大量输液，也不希望快速提升血压至正常，而是先把平均动脉压恢复到65mmHg左右。因为，在未控制出血的条件下，大量输液使血压升高反而会加重失血；而一边出血和一边输液又会导致血液重度稀释带来存活率的下降。两个新概念控制性复苏术治疗未控制的失血性休克（controlledresuscitationforuncontrolledhemorrhagicshock）允许的低血压复苏术（permissivehypotensiveresuscitation）休克时“无复流”现象无复流（no-reflow）是指经过抗休克治疗后，关闭的毛细血管未能出现红细胞流动和重新灌流现象。微泡超声造影剂直径2-4um，它小于心肌毛细血管的口径，用微泡超声造影剂检查，可以直接观察到心肌梗塞病人治疗后心肌有“无复流”现象，有“无复流”者死亡率高10倍。大循环和微循环分离现象血压恢复并不意味着微循环灌流的恢复，无复流的发生意味着功能性毛细血管密度的下降，是预后不良的象征，可出现大循坏和微循环分离现象。“无复流”发生的原因：

白细胞嵌塞毛细血管和粘着于微静脉

低灌流压和脉压差

血小板激活和血管内凝血

血液粘滞度增高血管内皮细胞肿胀

“无复流”的防治针对病因

1.抗白细胞黏附：各种黏附蛋白单抗、自由基清除剂、细胞因子单抗等，效果不确切

2.恢复脉压差：脉动血流有利冲开阻塞毛细血管

3.防治血管内凝血：抗凝

4.降低血液粘滞度

5.减少内皮细胞的肿胀：高渗液的使用，欧洲已使用高张盐水右旋醣酐（75g/LNaCl--60g/LDextran70,HSD）

休克时拮抗炎性细胞因子的治疗重症休克时产生一系列炎性细胞因子，有促炎因子（TNF、IL-1等）和抗炎因子（TGF等），这些细胞因子参与了休克时顽固性低血压（refractoryhypotension）全身炎症反应综合症（SIRS）、多器官功能不全（MODS）的发生。这些细胞因子过量产生时，可通过血液循环带来全身性损害。

主要促炎介质及其主要作用促炎介质来源主要作用TNFα巨噬细胞、淋巴细胞活化内皮细胞、中性粒细胞及巨嗜细胞、发热IL-1巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨嗜细胞、发热IL-2淋巴细胞活化T淋巴细胞、活化巨嗜细胞IL-6巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨嗜细胞IL-8巨噬细胞中性粒细胞趋化、释放整合素IFN巨噬细胞、淋巴细胞活化巨嗜细胞、抗病原微生物LTB4中性粒细胞中性粒细胞趋化LTC4D4E4中性粒细胞平滑肌收缩PAF白细胞、血小板、巨噬细胞、内皮细胞活化血小板、中性粒细胞、巨嗜细胞、内皮细胞Ams白细胞、内皮细胞、血小板促进白细胞、血小板与内皮细胞黏附活性氧内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶中性粒细胞、巨噬细胞损伤弹性纤维、胶原纤维TF内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞促进凝血TXA2血小板、巨噬细胞血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质Ⅻ活化血浆前体物质促进凝血、纤溶、激肽、补体活化主要抗炎介质及其主要作用抗炎介质

来源

主要作用IL-4巨嗜细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10Th2巨嗜细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子IL-13Th2抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2,PGE2内皮细胞刺激IL-10,对抗TXA2Lipoxin中性粒细胞抑制LTB4NO内皮细胞、巨嗜细胞血管舒张Annexin-1细胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬细胞活化sTNFαR巨噬细胞TNFα受体解离入血，降低血中TNFα水平IL-1ra巨噬细胞与IL-1同源，无活性，干扰IL-1的作用使用抗炎、抗内毒素、抗细胞因子制剂：目前，有希望的是重组人激活蛋白C，治疗脓毒症效果明显，是人体内的一种抗凝促进纤溶的物质，可减少凝血酶的形成。该药治疗脓毒血症性休克的成功也使得抗凝和抗炎并列为重症休克新的治疗靶点。重症休克时低血管反应性的治疗顽固性低血压：指经过输血、补液、升压药物等抗休克治疗后，血压仍难以回升。它的发生与小动脉平滑肌细胞对内源性或外源性血管收缩剂的反应性下降有关。原因：自由基使内源性儿茶酚胺失活、肾上腺素能受体失敏、代谢产物蓄积和能量耗竭、细胞因子作用、小动脉平滑肌细胞膜超极化和离子通道变化等。防治自由基清除剂、优降糖可提高K-ATP酶的活性，改善超极化，细胞内H+中和剂—NaHCO3等。应先使用血管反应性恢复剂，再使用升压药。

收缩压低于50mmHg脑底Williams动脉环血流量自身调节功能丧失、肾小球滤过停止、冠状动脉的灌流曲线迅速下降、并接近微血管临界关闭压，故为了维持生命器官的功能，必须提升血压，应把平均动脉压维持在60--65mmHg以上。休克复苏的目标血压：平均动脉压≥65mmHg血红蛋白：80g/L以上血细胞比容：0.30以上血小板计数：>50×109/l尿量：>30ml/h或≥0.5ml/kg/h是休克纠正的指标。经皮血氧饱和度：>95%中心静脉压6～12cmH2O血乳酸浓度或清除率：<2mmol/L失血性休克的复苏比较低压复苏与正压复苏延迟复苏与即刻复苏低温复苏与常温复苏小结功能性毛细血管密度（FCD）无复流（no-reflow）控制性复苏术治疗未控制的失血性休克（CRUHS）允许的低血压复苏术（PHR）拮抗炎性细胞因子恢复血管对升压药的反应性大量输血背景意义对成份输血的正确认识提高抢救成功率与输血有关的常用数据血液：7-8%体重，70-80ml/kg血浆：5%1g血红蛋白携带1.36ml氧最低组织供氧血红蛋白浓度：70g/L，血细胞压积：24%氧供应方程式：供氧量=血红蛋白×1.36×饱和度×心输出量(ml/min)(g/ml)(ml/g)(%)(ml/min)正常与慢性贫血时的供氧情况慢性贫血时通过增加心排出量恢复供氧贫血参数表（基于海平面水平的正常血红蛋白范围）年龄/性别正常血红蛋白值范围（g/dl）Hb值（g/dl），低于此值为贫血足月新生儿13.5～18.513.5（Hct34.5）2～6月9.5～13.59.5（Hct28.5）6月～6岁11.0～14.011.0（Hct33.0）6～12岁11.5～15.511.5（Hct34.5）成年男性13.0～17.013.0（Hct39.0）未孕成年女性12.0～15.012.0（Hct36.0）成年女性（孕妇）0～12周11.0～14.011.0（Hct33.0）13～28周10.5～14.010.5（Hct31.5）29～足月11.0～14.011.0（Hct33.0）WHO临床用血指南失血性休克的严重程度(Canada)

代偿轻度中度重度

失血量

500～1000ml1000～1500ml1500～2000ml2000～3000ml(10%～15%)(15%～25%)(25%～35%)(35%～45%)

血压变化轻微下降明显下降极度下降（收缩压）无

(80～100mmHg)(70～80mmHg)(50～70mmHg)症状体征

心悸、头晕虚弱、出冷汗焦躁不安、苍白意识不清、气促眼花

心动过速少尿无尿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━大量出血时的临床特征：

出血性休克（WHO）干渴冰凉、苍白和皮肤出汗心动过速脉压下降血压下降呼吸加快意识模糊或烦躁尿液减少血浆和血红蛋白的相关变化急性失血的代偿反应血浆容量的恢复心排出量的恢复循环系统的代偿通气的增加氧解离曲线的变化激素的变化蛋白的合成什么是大量失血？2006年欧洲麻醉年会：1、24h丢失100%的循环血量2、3h丢失50%的循环血量3、失血速度150ml/min4、失血达1.5ml/kg/mim并大于20分钟产科失血的特点1、量大、速度快，迅速进入休克状态。2、产科出血有时是不可预测和大量的（WHO）3、常常伴有凝血功能障碍或凝血因子的消耗。4、如怀疑是DIC，在等候实验结果时不要延