抗肿瘤药物管理专项

抗肿瘤药物临床应用管理与专项处方点评江苏省肿瘤医院2015.03.28抗肿瘤药物特点细胞毒性;作用靶标选择性差——杀伤恶性肿瘤细胞的同时必须先杀伤人体正常细胞，尤其是人体快速生长的细胞;绝大多数药品具有腐蚀性/刺激性/致敏性/致畸性/致癌性;可造成特异性器官损伤，如心脏、肝脏、肾脏、肺、膀胱等;母体药和代谢物具有蓄积性。法规背景2011年，原卫生部医政司组织拟定《抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）》抗肿瘤药物临床应用的基本原则抗肿瘤药物临床应用的管理各类抗肿瘤药物的适应证和注意事项各类肿瘤的治疗原则

法规背景

2014年，江苏省卫生和计划生育委员会正式下发《关于进一步加强肿瘤治疗药剂肿瘤治疗辅助药临床使用管理工作的通知》一、临床应用管理江苏省肿瘤医院1.加强购用管理肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药管理目录国家基药（2012版，抗肿瘤药项下26品种）江苏省增补（2011版，抗肿瘤药项下5品种）医保、工伤、生育保险（2009版，抗肿瘤药项下94品种）肿瘤治疗药：同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》、《国家基本医疗保障、工伤保险和生育保险药品目录》收录药物

定期评估→调整目录→备案1.加强购用管理临时采购管理

填写申请表

药事管理与药物治疗学委员会审核采购反馈表2.临床使用管理技术支撑体系HIS系统支撑：用药数量、用药金额等管理、审核、监测、统计；不良反应报告平台；相关科室技术支撑：毒副作用预警

检验科护理部临床科室药物不良反应办公室监测异常指标监测异常症状/体征启动预警启动预警启动预警处理上报上报/分析反馈3.分级管理制度分级管理依据

※一线治疗用药！参考NCCN、ASCO、常见肿瘤规范化诊疗指南

※安全性；储存条件特殊；价格；新上市；等。处方权限分级※一般管理药品：执业医师+培训+考核※特殊管理药品：满足上述条件+高级职称任职资格/5年以上中级职称※通过HIS系统实现调剂权管理

※一般管理药品：初级以上职称任职资格+培训+考核分级目录备案4.规范临床应用制定本机构临床诊疗规范超说明书用药管理

-超说明书用药申请、审批制度肿瘤专业临床药师制

-肿瘤内科-肿瘤外科-疼痛科-放疗科联合用药管理-同种类/具有相同药理作用的肿瘤治疗辅助药物仅用1种

-特殊病例会诊5.临床应用安全管理用药过程用药教育-化疗期间注意事项指导-口服药物用药教育应急处理预案-抗肿瘤药物不良事件应急预案-药液渗漏应急预案静脉用抗肿瘤药集中调配6.临床应用监测与评估用量、用药金额监测及排名

-每月抗肿瘤药物使用排名、上报

-每月肿瘤辅助药物使用排名、上报专项肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床应用评价7.处方点评及公示制度处方：>100张/月（实际抽取约200张/月）医嘱：>1%总出院病历数（实际抽取约40份/月）重点内容：

-用药适应症不适宜；-用法、用量不适宜；-联合用药不适宜；-用药顺序错误；-配伍禁忌；等。点评结果列入“医疗业务考核表”二、专项处方点评方案江苏省肿瘤医院

1.点评参考依据

《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发[2010]28号《处方管理办法》卫生部令第53号

药品说明书（最新版本）《临床用药须知》（2010）、《新编药物学》（第17版）等。《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》卫生部医政司

NCCN相关肿瘤诊疗指南（2015）《胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南》卫办医管发〔2013〕33号《北京市医疗机构处方点评指南》卫办医管函〔2012〕1179号2.点评要点（1）适应证不适宜

处方药品与临床诊断不符。

参考依据：（1）药品说明书；

（2）NCCN相关肿瘤临床实践指南；

（3）《胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南》。培美曲塞药品说明书【力比泰】：联合顺铂用于无法手术的恶性胸膜间皮瘤。NCCN指南：联合顺铂用于肺恶性肿瘤的一线治疗。

2.点评要点（2）遴选的药品不适宜

参考依据：

药品说明书“禁忌症”、“注意事项”。表1常见抗肿瘤药禁用人群（部分）特殊禁忌博莱霉素严重肺部疾患、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。吉西他滨严重肾功能不全的患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂。卡培他滨严重肾功能损害者禁用。蒽环类严重器质性心脏病和心功能异常。长春新碱Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。依托泊苷儿童肌内注射禁用。他莫昔芬眼底疾病者。奥沙利铂在第1疗程开始前已有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功能障碍者；伊立替康炎性肠病或肠梗阻；一般禁忌严重骨髓抑制；肝、肾功能不全；感染；（3）药品剂型或给药途径不适宜

参考依据：

药品说明书‘用法用量’项用药途径；

2.点评要点药品品种用药途径替尼泊苷注射液不能静推和静脉快速输注。依托泊苷静脉滴注时间不少于30min。长春瑞滨短时间内(15-20min)静脉推注。表2抗肿瘤药物用药途径例举注意：腔内注射动脉插管化疗鞘内注射局部注射2.点评要点（4）用法、用量不适宜的；

参考依据：

药品说明书‘用法用量’；

注意：单用或联合用药不同；治疗方案不同（大剂量间歇给药、短期连续给药、序贯给药等）

2.点评要点（4）用法、用量不适宜的；单药与联合用药用量不同

比卡鲁胺片

单150mg/日

联LHRH类似物或外科去势50mg/日

注射用盐酸多柔比星

单50-60mg/m2

联40mg/m2剂量调整

注射用环磷酰胺肝肾功能损害、骨髓转移或既往曾接受多程放化疗时，减少至治疗量1/2-1/3

注射用培美曲塞、吉西他滨

根据血液学毒性、非血液学毒性调整

特殊人群

卡培他滨片

Ccr30-50/分，减量75%；Ccr<30/分，停止用药。

2.点评要点

（5）溶媒不适宜的；

参考依据：

药品说明书‘用法用量’项溶媒配伍；表3

常见抗肿瘤药物溶媒要求（节选）通用名溶媒品种溶媒体积溶液浓度盐酸氮芥注射液NS10-50ml_注射用环磷酰胺NS20-30ml_注射用异环磷酰胺LR/5%GS/NS>250ml_注射用福莫司汀5%GS250ml_替加氟注射液5%GS/NS500ml_注射用盐酸阿糖胞苷LR/5%GS/NS_鞘内注射最高浓度100mg/ml注射用盐酸吉西他滨NS_<40mg/ml注射用磷酸氟达拉滨NS静推10ml；静滴100ml_注射用培美曲塞二钠NS100ml5mg/ml注射用硫酸长春新碱NS__注射用硫酸长春地辛静滴GS；静推NS;静滴500-1000ml_

2.点评要点

（6）联合用抗肿瘤药物不适宜的

参照标准：

（1）药品说明书；（2）临床药理学基础理论；

（3）其他药学典籍《临床用药须知》、《新编药物学》等。产生拮抗作用；加重不良反应；减弱治疗作用；不需联合用药；

2.点评要点

（6）联合用抗肿瘤药物不适宜的

异环磷酰胺与顺铂

→加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。丝裂霉素与他莫昔芬

→合用有增加导致溶血性尿毒症的风险

2.点评要点

（7）用药顺序错误的；

未根据药物的药理药动学特点合理安排联用药物使用顺序，从而导致药效降低或不良反应增加。

参照标准：（1）药品说明书；（2）临床药理学、药动学基础理论；

药品品种用药顺序氟他胺片与LHRH合用时可同时开始使用，先于LHRH24h使用。氟尿嘧啶注射液与甲氨蝶呤合用时，于甲氨蝶呤用药结束4-6h后用药；应于亚叶酸钙后用药。顺铂注射液与培美曲塞合用时，于培美曲塞用药结束后30min后用药。紫杉醇注射液先于顺铂用药；后于阿霉素用药。表4常见抗肿瘤药物用药顺序

2.点评要点

（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

参照标准：

（1）药品说明书；（2）（公开发表文献）等；

2.点评要点

（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；避免合用

-司莫司汀与疫苗-卡培他滨与索立夫定-来曲唑片与雌激素类药物-替加氟与酸性药物、含钙/镁离子的药物慎用或减量

-环磷酰胺与抗痛风药物-伊立替康与抗胆碱酯酶药物-紫杉醇与CYP2C8或CYP3A4抑制剂或诱导剂

2.

点评要点

（9）重复给药的；

参照标准：

药品成分；

注意：氟尿嘧啶类药物

（10）化疗方案不合理的；

参照标准：

（1）药品说明书；

（2）NCCN相关肿瘤临床实践指南；（3）《胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南》。

2.点评要点注意：机体状况：肿瘤病理类型；侵犯范围/病期。

（10）化疗方案不合理的；NCCNClinicalPrecticeGuidelinesinOncology，GastricCancer，Version2.2015-PreoperativeChemoradiation：PC/CF/OF/IC/PF-PreoperativeChemotherapy：ECF/ECFmodifications/FC-PostoperativeChemoradiation：5-Fu-PostoperativeChemotherapyXelox/C-Xeloda-ChemotherapyforMetastaticorLocallyAdvancedCancer卫生部胃癌规范化诊疗指南（试行），2013

-胃癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、卡培它滨、替吉奥、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂