医学科研方法-第一章绪论

流行病学的发展与变化重庆医科大学公共卫生学院流行病学

一.流行病学的历史及定义的发展

流行病学的历史回顾

流行病学的历史地位

流行病学定义的发展PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY

早期流行病学的探索

Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.

Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因学的瘴气说和细菌说大战

Hippocrates(460-377BC)第一个流行病学家主要的流行病学相关著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》流行病学观察意大利威尼斯－最早的检疫14世纪：外来船只必须在港外停留检疫40天quadraginta(拉丁语，意思为40)→quarantine1423年成立了首家传染病隔离医院ThomasSydenham(1624-1689)疾病观察相关著作(1676)：《ObservationesMedicae》通过临床观察，以识别不同的疾病JohnGraunt(1620-1674)利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究创制了第一张寿命表，计算期望寿命用生存概率和死亡概率来概括死亡经历提出设立比较组的思想将统计学引入流行病学领域相关著作：《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》JamesLind(1747)VitC缺乏–坏血病开创了流行病学临床试验的先河JamesLind(1747)相关著作：ATreatiseontheScurvy.InThreeParts.ContainingAnInquiryintotheNature,CausesandCureofthatDisease,TogetherwithACriticalandChronologicalViewofWhatHasBeenPublishedontheSubjectEdwardJenner(1796)接种牛痘预防天花IgnasSemmelweis(1840s)医务人员在临床操作前用漂白粉洗手－预防产褥热回顾性流行病学研究WilliamFarr(1807-1883)在英国首创人口和死亡的常规资料收集提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率＝发病率×病程JohnSnow(1848-1854)伦敦宽街－霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例LouisPasteur(1822-1895)微生物理论(germtheory)主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗减毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病巴斯德杀菌法RobertKoch(1843-1910)确定了结核杆菌和霍乱弧菌1905年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则该微生物在每个病例中均存在；该微生物必须能够在体外分离和培养；将培养出的微生物接种于易感宿主时，应可引起此种特异疾病；由被接种的动物也能分离出此微生物并加以鉴定早期流行病学的探索十九世纪，现代公共卫生的开始1840—1890年环境卫生期的“工程措施”1890—1910年病原生物期的“医学措施”爱德华·琴纳发明了牛痘接种法。挤奶女工手上的牛痘给琴纳以启发。公共卫生人员告诉这家主人，厕所距水源太近容易引起传染病流行。传染源易感人群传播途径自然因素社会因素LANDMARKSOFMODERNEPIDEMIOLOGY

现代流行病学发展的里程碑REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY

流行病学重新崛起:现代流行病学的开端

Maincharacteristic:Fromcommunicablediseasestonon-communicablediseases

主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病 Time:

Mid20thCentury

时间:二十世纪中叶 Majorevents

重大事件 FirstRCTs:streptomycinandrespiratorytuberculosisin1948

1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表) Earlycase-controlstudies:smokingandlungcancerin1950

1950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)

Earlycohortstudies早年的前瞻性研究

FraminghamStudyin1948

1948年美国弗明汉研究(启动)

BritishDoctorsStudyin1951

1951年英国医生前瞻性研究(启动)

SirAustinB.Hill:TheFatherofModernEpidemiology

现代流行病学的开山鼻祖AustinB.Hill爵士HILL:THEPRIONEEROFMODERNEPIDEMIOLOGY

AUSTINHILL:

现代流行病学的开山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial

设计了第一个随机对照临床试验Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

设计了早期最有影响的病例对照研究TheBritishDoctorStudy

设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteriaforcausalinference

提出了病因推断的九个标准SirRichardDoll:TheGodfatherofEpidemiology

流行病学泰斗、三朝元老RichardDoll

爵士REFININGOFMETHODOLOGYANDBRANCHINGOFF

方法学不断完善,学科开始分枝

Time:

1960s-1970s

时间:二十世纪六十到七十年代

Majorevents

重大事件 Epidemiologicalevidencecontinuestomount:Lungcancer,CVD

流行病学研究成果不断增加:吸烟与肺癌、心血管病危险因素

Refiningofmethodology方法学不断完善 Subdisciplinesstartedtoemerge学科开始分枝

RiseofClinicalepidemiology临床流行病学异军突起 RenamingJournalofChronicDiseases1988年慢性病杂志更名1980s:THEHEYDAYOFMODERNEPIDEMIOLOGY

二十世纪八十年:

现代流行病学的黄金时代

MajorWorks

重要著作

JamesSchlesselman:

Case-ControlStudies

1982 OlliMiettinen:TheoreticalEpidemiology1985

KennethRothman:ModernEpidemiology1986 Breslow&Day:StatisticalMethodsinCancer

Research1987

KennethRothman:ThePhilosopherinEpidemiology

现代流行病学中的哲学家KennethRothman

ROTHMANANDMODERNEPIDEMIOLOGY

ROTHMAN与现代流行病学Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease

完成了从分布研究到寻求病因的过渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies

在人群中的观察性研究:病例对照研究与

队列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology

混杂:观察性流行病学的致命缺陷Restrictionandmatching限制和配对Standardization标化Stratifiedanalysis分层分析Adjustmentbyregression回归分析LIMITATIONSOFETIOLOGYEPIDEMIOLOGY

病因流行病学的局限性Ignoreotherepidemiologicalstudies忽略了其它流行病学相关的研究Healthneeds医疗卫生需求的研究Effectivenessofmedicalinterventions干预效果的评估Screeninganddiagnosis筛查与诊断Historyofdiseaseandpredictionofprognosis

疾病自然病史与转归预测THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY

临床流行病学异军突起THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY

临床流行病学异军突起Epidemiologysteppedintomainstreammedicine-clinicalmedicine.

流行病学从此迈进了医学的主要殿堂.Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine:design,measurement&evaluationetc.

用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面.Randomizedcontrolledtrials:theflagshipofclinicalepidemiology.随机对照试验:临床流行病学的旗舰.MAJORWORKSINCLINICALEPIDEMIOLOGY

临床流行病学的代表著作 StuartPocock:Clinicaltrials1983 AlvanFeinstein:ClinicalEpidemiology1985 DavidSackett:Clinicalepidemiology1985 CurtisMeinert:Clinicaltrials1986ASCHEMAOFPROSPECTIVESTUDY

前瞻性研究示意图Non-exposedBetterWorseBetterWorseTimeTargetpopulationSampleExposedRANDOMALLOCATIONDIVIDESRCTANDCOHORTSTUDY随机分组:随机对照试验与

前瞻性研究的分水岭

effectiveNoteffective随机分组NotTreatedControlRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIAL

随机对照试验Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding

随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题Placeboandblindingreduceselectionandinformationbias

安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准.ACHIEVEMETNSINCLINICALEPIDEMIOLOGYBYMID1980s

1980中期以前临床流行病学最显著的成就Over200,000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished.累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验.Theneedforreviewmethods:introductionofmeta-analysis.系统地总结这些证据迫在眉睫:流行病学的另一颗新星meta-分析崭露头角.RESUTLSOF28RANDOMIZEDTRIALS

OFNICOTINECHEWINGGUM(Tang.BMJ1994;308:21-6)FirstAuthor RateDiff.(%)Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2Firstauthor RateDiff.(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 16META-ANALYSIS

META-分析应运而生

Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.

一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法,又称系统综述.SirRichardPeto:TheGreatestDoerinEpidemiology

临床流行病学的第一实干家RichardPeto爵士

RICHARDPETO:THEGREATESTDOER

RICHARDPETO:临床流行病学的第一实干家Peto’sCCTER创立牛津大学临床试验与流行病学研究中心Large(multi-centre)trials大规模多中心临床试验的构思Meta-analysesofindividualpatients个体病人的meta分析A11millionpoundRCT一个一亿两千万元的临床试验JohnDanesh

培养了英国最抢手的博士1990-2000:Mr

ProfessorFRSSir

十年间：从先生--教授--英国皇家科学院院士--爵士CHALLENGEFROMSCIENCE

科学对流行病学的质疑

“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffear

butoftenyieldslittlecertainty.”

关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的,然而却给人们带来了无限的恐慌.

Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:164-169. Thusfar,medicinewasdrawingveryclosetotheoneofgreatesteventsinitshistory.

至此,医学进入了一场巨大变革的前夜.THEBIRTHOFEBM

循证医学的诞生ASTUDYTHATSHAKEDTHEENTIREMEDICALWORLD

1989年一项震惊整个医学界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth

(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):20%werebeneficial

(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏随机试验证据)

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989THEIMPLICATIONSOFTHISSTUDY

该项研究的重要启示Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

经验是不可靠的.

医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估.Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践.Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.1992:BIRTHOFEVIDENCE-BASEDMEDICINE

1992:

循证医学诞生Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicineEvidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一种新的医学实践模式正在兴起……”DavidSackett:ThePioneerinEBM

DavidSackett:

循证医学的先驱DAVIDSACKETT:THETGREATHINKERANDTRUMPET

DAVIDSACKETT:临床流行病学活动家、循证医学的先驱Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM

循证医学的先驱ThefirstbookonEBM

第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentreforEBM

牛津大学循证医学中心首任主任WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考可兰协作 In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford.

1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立．

Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据.

Todaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentresandover40reviewgroupsworldwide.

至今全世界已有15个国家和地区建立了考可兰中心．

ChinesenationalCochrane/EBMCentre

四川成都中国国家考可兰及循证医学中心．SirIainChalmers:TheFounderofCochraneCollaboration

世界考可兰协作创始人IainChalmers爵士OXFORD:THEWOLRDLIMELIGHTOFEBM

牛津大学循证医学的大手笔IainChalmers:

CochraneCollaboration世界考可兰协作DavidSackett:CentreforEBM

循证医学中心RichardPeto:CCTER临床试验与流行病学中心MuirGray:Evidence-BasedHealthcare循证医疗卫生决策与管理中心SirRichardDoll爵士SirDavidWeatherall

爵士Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:

Whereistheevidence?

二十一世纪医学界最流行的一句话:

证据在哪里?POST-MODERNEPIDEMIOLOGY

后现代流行病学FROMSTUDINGINFETIOUSDISEASETOEBM

流行病学:从研究传染病到后现代流行病学

Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于传染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非传染病研究:疾病分布学Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease现代流行病学:病因研究Clinicalepidemiology临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等)

Post-modernepidemiology后现代流行病学ONLYONEEPIDEMIOLOGYIN21thCENTURY

21th世纪只有一个流行病学 Epidemiologyisthescienceandmethodologyofmedicalresearchthatusehumansasbasicstudyunit.IntheeraofEBM,itwillstandasagiantinmedicalresearchinparalleltobasiclaboratoryscience.

流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法.在循证医学时代,它将与医学基础研究分庭抗礼,成为医学研究的脊梁.依据现有最好的证据来从事临床实践和实施医疗卫生决策的一种医学实践模式评估该结果的外推性依此决策查找研究证据评估证据的质量评估效果的大小和可信度提出问题循证医学

Evidence-basedMedicine循证医学对整个医学界的冲击医学教育：培养医务工作者利用证据的意识和能力医学研究：“生产”证据医学情报：