病历书写规范2010年解读

医疗损害责任

第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。<侵权责任法医疗侵权责任>

内容要点简表序号概括内容说明1一个核心医疗损害结束二元，统归一元2两个重点医疗告知，病历资料各有3个法条规定3三种免现每60条3项可以扩展为若干种4四个要件违法行为，损害后果，因果关系，过错传统侵权责任构成理念5五项告知病情，医疗措施，手术、特殊检查，特殊治疗需要实施医疗告知的医疗内容及风险6六种推定违法，隐匿病历，拒绝提供病历，伪造病历，篡改病历，销毁病历从第58条3项提炼<侵权责任法医疗侵权责任>

内容要点简表序号概括内容说明7七处责任第54条、第55条、第57条、第59第、第60条“赔偿责任”，第62条“侵权责任”，第64条“法律责任”五赔一侵一法8八种文书住院志，医嘱单，检验报告，手术及麻醉记录，病理资料，护理记录，医疗费用（单据），等七种具体病历文书+等，包含所有病右资料9九个概念医疗损害赔偿责任，知情权，同意权，替代医疗方案，当时医疗水平，符合诊疗方案，当时医疗水平，符合诊疗规范的诊疗，合理诊疗义务，当时的医疗水平难以诊疗，过度医疗都是新概念，有的概念可能过去在行政法律法规规章出现过，但在民事立法中第一次出现10十种情形技术过失，侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私，公开病历，过度医疗，药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械缺陷、血液缺陷涉及承担民事责任的具体医疗活动，侵犯知情权包含不允许患者查阅、复印病历《病历书写基本规范》2010年版解读理解·实施·问题病历书写基本规范为什么要修订2002年版本是试用版，使用已经7年随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化《侵权责任法》的出台涉及病历管理有3条第58条（附条件过错推定）第61条（病历制作，病历知情权）第62条（病历保密，病历隐私权）《病历书写基本规范》介绍在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条（4章36条）六大变化

2002年版与2010年版比较

六大变化（特点）基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。错误问题依然存在举一例说明病历定义的错误病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。切片是否是病历？基本要求两个概念基本不变。病历书写的概念，反映了：强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动

适用于医师、护士、医技人员没有取消护理病历病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范在本规范中最为重要的条款增加“规范”客观与真实重复病历书写文种、术语病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是错误规定少数民族地区应当例外《宪法》第4条第4款：各民族都有使用和发展自己的语言文字的自由病历内容表达要求病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。应当注意：不能太潦草签名可以使用个性化签名（后详述）常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。病历书写文字要求病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。患者姓名如何处理？行政诉讼案例——赵C身份证更名纠纷患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：相关的医学法律文件、证明等的法律效力侵犯患者姓名权纠纷病历书写文字要求护士将患者姓名陈巍写成病历中的错别字陈

阎→闫（閆的简写）淤血→误写“瘀血”其他→误写“其它”足拇趾→误写“足母趾”纵隔→误写“纵膈”病历修改（住院医师、护士）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…病历修改（上级医务人员）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求为了避免日后纠纷和争议，我们建议保持原记录清晰可辨应当签名、注明修改日期签名要求病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。可以使用个性化签名日期与时间写法病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写2010.01.272010-03-05急诊、抢救等记录应注明至“时、分”中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的0：30患者、家属、医院负责人签字（第10条）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。《侵权责任法》第55条、第56条第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。签字对象比较侵权责任法病历书写基本规范患者说明&书面同意

患者近亲属说明&书面同意（宽泛）

法定代理人/授权的人员（狭窄）医疗机构负责人或者授权的负责人批准医疗机构负责人或者授权的负责人四个概念家属近亲属监护人代理人法定委托指定近亲属监护人代理人家属

门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。主要增加了急诊留观记录

（旧版文件称：留观期间的观察记录）重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。门（急）诊病历组成，首页内容门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

住院病历书写内容及要求住院病历内容包括13种住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。旧版16种住院病历文书有增有减增：住院记录、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单减：住院志、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录删除部分除住院志外，均可以理解为已经包含在病程记录中入院记录的要求及内容（1）将住院志改为入院记录，但仅限于名称更改，内容不变对现病史记录提出5项内容要求发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况既往史增加食物过敏史入院记录的要求及内容（2）对个人史中的婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

入院记录的要求及内容（3）3种特殊的入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录讨论：24小时入出院（死亡）记录是否还要写首次病程记录、抢救记录？病程记录的内容病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。包含23种文件（见第22条）新增加的病程记录文件（1）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。新增加的病程记录文件（2）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。新增加的病程记录文件（3）手术安全核查记录是指由手术