原发性醛固酮增多症课件

原发性醛固酮增多症

（primaryaldosteronism，PA）.原发性醛固酮增多症

（primaryaldosteroni

PA定义与临床重要性PA筛查PA诊断PA分型PA治疗PA定义与临床重要性PA定义与临床重要性PA是什么?

醛固酮（ALD）不适当升高，相对的自主性，不被钠负荷所抑制的一组综合征。结果：钠潴留、高血压、钾排泄增加可导致低血钾、肾素（PR）抑制、心血管损害。病因：腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生、遗传性糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症（GRA）。PA定义与临床重要性PA是什么?醛固酮激素的合成球状带束状带网状带醛固酮激素的合成球状带束状带网状带PA定义与临床重要性PA有多常见？过去认为：PA在轻中度EH中<1%，低钾是诊断的必备条件。现在认为：PA在高血压人群中>10%

PA定义与临床重要性PA有多常见？PrimaryAldosteronismPrevalence

inHypertensives(PAPY)studythisstudyshowedthatprimaryaldosteronismwaspresentinatleast11.2%ofthe1,125consecutivepatientswhowerenewlydiagnosedwithhypertensionandwerereferredtohypertensioncenters.Moreimportantly,thePAPYstudyshowedthat4.8%ofpatientshadasurgicallycurablesubtypeofprimaryaldosteronismPrimaryAldosteronismPrevalenPA定义与临床重要性低钾在PA中的概率？只有少数PA有低钾（9%~37%）（MulateroP）醛固酮腺瘤（APA）中50%，特发性醛固酮增多症（IHA）中17%患者血钾<3.5mmol/L。低钾对PA：低敏感性、低特异性、低阳性预测值PA定义与临床重要性低钾在PA中的概率？PA定义与临床重要性PA的重要性在于？高患病率高心血管风险有特效的治疗方法改善不良结局

PA定义与临床重要性PA的重要性在于？醛固酮受体的分布醛固酮受体的分布PA的危害靶器官损害：脑、心脏、动脉壁、肾脏。心房纤颤、中风（缺血性或出血性）、肺水肿、心肌梗塞PA的危害靶器官损害：脑、心脏、动脉壁、肾脏。醛固酮体内过多对心血管的损害醛固酮的损伤作用炎症，血管纤维化和损伤血栓形成前效应和纤溶障碍中心高血压效应内皮功能紊乱自主神经功能障碍，儿茶酚胺潜能减弱，HR变异能力下降室性心律失常钠潴留钾和镁离子丢失心肌纤维化和坏死醛固酮体内过多对心血管的损害醛固酮的损伤作用炎症PA定义与临床重要性PA筛查PA诊断PA分型PA治疗PA定义与临床重要性PA筛查高血压合并以下情况应进行筛查：2、3级高血压对降压药抵抗自发性或利尿剂诱导的低血钾肾上腺偶发瘤早发高血压或脑血管事件家族史（＜40岁）PA患者的一级亲属PA筛查高血压合并以下情况应进行筛查：PA筛查PA筛查GianPaoloRossi,AcomprehensivereviewoftheclinicalaspectsofprimaryaldosteronismGianPaoloRossi,Acomprehens扩大筛查范围Giventhehighriskofprimaryaldosteronisminpatientswithhypertension,someadditionalcategoriescouldbeincludedinthislist:patientswithevidenceofdamagetotheirtargetorgansthatisdisproportionatetotheirbloodpressurelevels,thosewithobstructivesleepapneasyndromeandhypertensionandpatientswhoarehypertensiveandoverweightorobese.扩大筛查范围Giventhehighriskof扩大筛查范围？However,otherexpertsfavorawidescreeningstrategy,suchasscreeningforprimaryaldosteronisminpatientspresentingwithnew­onsethypertension.Useofthisstrategyissupportedbythehighprevalenceofprimaryaldosteronism,46aswellasthepossibilityofpreventingahighrateofcardiovascularcomplicationswithanearlydiagnosisfollowedbyspecifictreatment扩大筛查范围？However,otherexpertsPA筛查筛查的方法：

plasmaaldosterone-reninratio（ARR）是目前最可靠有效的PA筛查方法

ARR明显优于血钾或ALD（低敏感性）或（低特异性）当ARR难以得出结论或者与临床情况不符时应重复。PA筛查筛查的方法：PA筛查：ARR的影响因素PA筛查：ARR的影响因素PA筛查：

ARR的影响因素（续）PA筛查：ARR的影响因素（续）PA筛查：对ARR影响较小的药物PA筛查：对ARR影响较小的药物PA筛查：注意事项（续）PA筛查：注意事项（续）PA筛查：注意事项PA筛查：注意事项PA筛查：注意事项PA筛查：注意事项Thepatientsshouldbetestedaftertheyhavebeenkeptrestingsupine,orsittingquietly,for1h.Aconcomitant24hcollectionofurinetomeasureurinarysodiumexcretionprovidesanassessmentoftheelectrolyteintake,whichiscrucialforacorrectinterpretationofthereninandaldosteronevalues.ThepatientsshouldbetestedPA筛查纠正低钾ARR最敏感的时间：早上起床后至少2小时以上（坐，站，走均可），在抽血前保持坐位5-15分钟。不要限制钠摄入，普食即可。轻度高血压应洗脱及停用降压药，中重度洗脱影响药物，选用影响小的药物。PA筛查纠正低钾抗高血压药对ARR有影响时Whenthepatientneedsastrongertreatmentthantheseagents,somehintscanassistininterpretingtheARRandmakingthecorrectdiagnosis.Forexample,ahighPAC(>416pmol/l;15ng/dl)inapatientondrugsthatshouldloweraldosterone,and/orareducedlevelofrenindespitereceivingagentsthatareexpectedtoraisethelevelofrenin,indicatethatthepatientcouldhaveprimaryaldosteronism,whichshouldbeinvestigatedfurther.抗高血压药对ARR有影响时WhenthepatientPA筛查：肾素两种测定方法比较TheDRAisbecomingpopularbecausethesamplesarehandledatroomtemperature(reviewedelsewhere48,56).However,freezingorexposingsamplestolowtemperaturesduringthisassaycanartificiallyraisethevalueowingtocryoactivation.

Bycontrast,whenusingthePRAassay,handlingplasmaatroomtemperaturecanleadtoangiotensinogenconsumption,angiotensinIgenerationandhighblankvalues,whichcanresultinunderestimationofthelevelsofrenin.

PA筛查：肾素两种测定方法比较TheDRAisbecPA筛查：肾素最低值限定toavoidoverinflatingtheARRwhenlevelsofreninareverylow,thelowestreninvaluethatcanbeincludedintheratioisoftenfixedataminimum(whichis0.2ng/mlperhforPRAand0.36ng/mlforDRA).28,46ThisprecautioniscrucialinsubgroupsofpatientswhousuallyhavelowPRAvalues,suchastheelderlyandpeopleofAfricanorigin.PA筛查：肾素最低值限定toavoidoverinflaPA筛查：

ARR切点Inthelargeststudypublishedtodate,……theARRoptimalcut­offwas26.Thisvaluecorrespondedtoasensitivityof80.5%andaspecificityof84.5%;46asexpectedcut­offvalues<26increasedsensitivityattheexpenseofspecificityPA筛查：ARR切点InthelargeststudPA筛查筛查只需ARR或者是ARR+PAC>15ng/dl？PA筛查筛查只需ARR或者是ARR+PAC>15ng/dl？PA定义与临床重要性PA筛查PA诊断PA分型PA治疗PA定义与临床重要性PA确诊对于ARR阳性者，选择下列四种试验之一进一步明确或排除诊断：

1.盐水负荷试验

2.口服高钠试验

3.氟氢可的松试验

4.开博通试验四种试验没有哪一种更优，在敏感性、特异性、可靠性方面各不相同。PA确诊对于ARR阳性者，选择下列四种试验之一进一步明确或排PA确诊

PA确诊PA确诊PA确诊口服高钠实验的局限性theoralsodiumloadingtestgivesinconsistentresultsbecauseofpoorstandardizationandvariableadherenceofthepatientstotheprotocol,62particularlyifaurinaryaldosteronetestisused.Measurementofurinaryaldosteroneispreferredbysomecliniciansbecauseitisheldtoprovideanintegratedestimateofaldosteroneproduction.However,aldosteroneismainlymetabolizedtotetrahydroaldosteroneandonly15–20%ofthealdosteroneexcretedinurineis18­glucuronide,whichisthesubstancethatisusuallymeasuredtoassesstheexcretionofaldosteroneintheurine.口服高钠实验的局限性theoralsodiumload口服高钠实验的局限性（续）Fortheseconsiderations,andforreasonsofpracticality,themostpopulartestsinEuropeandJapan(thesalineinfusiontestandthecaptopriltest),currentlymakeuseofthemeasurementofPAC.Thesetestshavemoderatesensitivityandhighspecificityinpatientsonanadequatesodiumintake,forexample>133mmol/lperday(6.3gNaClperday).67,68口服高钠实验的局限性（续）Fortheseconside确诊方法假阴性（漏诊）Unfortunately,however,thesetestsareoftennotusable,asaldosteronesecretionisdependentonangiotensininmostpatientswithidiopathichyperaldosteronism,butalsoinmanypatientswithAPA.Hence,relyingonthesetestscanleadtomissingseveralpatientswithcurableAPAwhoshowsuppressiblealdosteroneexcessafterreductionsinthelevelsofrenin.确诊方法假阴性（漏诊）Unfortunately,howPA定义与临床重要性PA筛查PA诊断PA分型PA治疗PA定义与临床重要性PA分型PA分型PA分型＊肾上腺CT应为进行分型时的首要检查以排除肾上腺皮质癌。醛固酮癌直径几乎均>4cmPA分型＊肾上腺CT应为进行分型时的首要检查以排除肾上腺皮质影像学检查：CT原醛，肾上腺双侧增生原醛，肾上腺腺瘤库欣，肾上腺腺瘤原醛，单侧肾上腺增生影像学检查：CT原醛，肾上腺双侧增生原醛，肾上腺腺瘤库欣，原发性醛固酮增多症课件原发性醛固酮增多症课件原发性醛固酮增多症课件原发性醛固酮增多症课件PA分型（二）PA的CT表现：

1.正常

2.单侧大腺瘤（>1cm）

3.轻微的单侧肾上腺某一肢增厚

4.单侧小腺瘤（≦1cm）

5.双侧大腺瘤或小腺瘤（或一侧大、一侧小腺瘤）这些表现需要结合AVS结果来指导治疗

IHA：CT可以正常或结节样改变PA分型（二）PA的CT表现：PA分型：CT的局限性

1、小的APA可能误判为IHA（CT表现为双侧正常或双侧结节）

2、明显的小腺瘤样外观，行单侧肾上腺切除，而实际上是增生

3、无功能的单侧腺瘤并不少见，尤其大于40岁者，CT上无法与APA鉴别

4、UAH在CT上表现为“正常”PA分型：CT的局限性1、小的APA可能误判为IHA（CPA分型：CT的局限性研究表明：

1、111例手术证实的APA只有59例CT正确诊断。

2、<1cm的APA，CT检出率<25%3、经CT+AVS确诊的203例PA患者中CT准确率只有53%4、以CT作为依据有22%应做手术而没做，25%不应做手术却做了手术。

5、41例PA患者行AVS与CT之间的一致性只有54%PA分型：CT的局限性研究表明：PA分型：CT的局限性源于PA的多样性

腺瘤与增生结节增粗与正常结节状与正常增生可以单侧或双侧双侧增生两侧表现不一无功能瘤与APAPA分型：CT的局限性源于PA的多样性腺瘤与增生结节PA分型：CT与MRI比较敏感性、空间分辨率、伪影方面MRI的反相位技术CT与MRI总体上在PA分型上无特殊优势，但价格昂贵PA分型：CT与MRI比较敏感性、空间分辨率、伪影方面PA分型＊当病人能耐受并有手术意向时，应进行肾上腺静脉插管采血（AVS）鉴别单侧或双侧病变。AVS应由有经验的放射科医生进行操作（敏感性95%，特异性100%）

采血部位PA分型＊当病人能耐受并有手术意向时，应进行肾上腺静脉插管采PA分型判断过多的ALD有无优势侧分泌至关重要：有些中心所有PA患者均行AVS检查；另一些中心主张有选择性地应用（如年龄<40岁，CT扫描表现为单侧很明显孤立性的腺瘤样病变，一般无需AVS）PA分型判断过多的ALD有无优势侧分泌至关重要：PA分型：AVS的判断标准

“cortisol-correctedaldosteroneratio”（CCAR）

CCAR=高CCA/低CCA

用a1-24促肾上腺皮质激素刺激：

CCAR>4:1，有优势侧分泌

CCAR<3:1，无优势侧分泌

PA分型：AVS的判断标准PA分型：AVS的判断标准不用a1-24促肾上腺皮质激素刺激：

CCAR>2:1，有优势侧分泌一侧肾上腺CCA/外周血CCA≧2.5，且另一侧肾上腺CCA不高于外周血CCA时，提示有优势侧分泌，单侧肾上腺切除术可治愈或改善高血压。PA分型：AVS的判断标准不用a1-24促肾上腺皮质激素刺AVS注意事项First,tominimizethechanceoffalseresultsAVSshouldbeundertakenafterthewithdrawal,iffeasible,ofallconfoundingdrugsortaperingtreatmentthatreducesthelevelsofaldosteroneasindicatedforthescreeningtest(Table

2).AVS注意事项First,tominimizetheAVS注意事项（续）Second,AVSshouldonlybeperformedaftercorrectionofhypokalemia,ifpresent,ashypokalemiareducesaldosteronesecretionand,therefore,canminimizelateralization,thusincreasingthechancesoffalseresults.AVS注意事项（续）Second,AVSshouldoAVS注意事项（续）Third,useofbilaterallysimultaneouscatheterizationduringAVS88avoidsgeneratingartificialdifferencesbetweentheadrenalglandsowingtothedifferenttimingofthebloodsamplingduringAVS,whichisastressfulsituation.BilaterallysimultaneouscatheterizationisessentialwhenAVSisperformedwithoutadrenocorticotropichormone(ACTH)stimulation(seebelow)AVS注意事项（续）Third,useofbilAVS注意事项（续）Fourth,amajorsourceofvariationintheinterpretationofAVSresultsisthedifficultyofcatheterizingtherightadrenalvein,whichisshortandsometimessharesanegresswithinferioraccessoryhepaticveins.Superselectivecatheterizationoftherightadrenalveinafteridentificationofthehepaticvein(byCT),89orafterrapidmeasurementofcortisollevelsintheadrenalveinduringAVS,90,91cancircumventthisproblem.AVS注意事项（续）Fourth,amajorsourPA分型当AVS不成功时：

1.重复AVS2.盐皮质激素受体拮抗剂治疗

3.基于其他检查结果考虑手术（如肾上腺CT）

4.进一步做体位刺激试验（PST）或碘化胆固醇显像（IS）PA分型当AVS不成功时：PA分型:PST原理研究表明，246个手术证实APA患者PST准确率为85%误诊的原因：一些APA对AngⅡ敏感；一些IHA的ALD分泌具有昼夜节律PST常用于AVS不成功且CT示肾上腺单侧占位PA分型:PST原理PA分型18-羟皮质酮（18-OHB）：皮质酮羟化产物

APA：8:00卧位18-OHB≧100ng/dl，

IHA：通常<100ng/dl。该方法准确性差。PA分型18-羟皮质酮（18-OHB）：皮质酮羟化产物PA分型＊对于20岁以前确诊PA或有PA家族史的，有早发中风的家族史者，应进行GRA基因遗传学检测。PA分型＊对于20岁以前确诊PA或有PA家族史的，有早发中风PA分型

家族性高醛固酮血症-Ⅰ型（FH-Ⅰ）常染色体显性遗传，占PA<1%

临床表现差异很大：有些患者无高血压，有些则有ALD过多，PRA抑制，早发高血压且严重，对传统抗高血压的治疗无效。PA分型家族性高醛固酮血症-Ⅰ型（FH-Ⅰ）PA分型FH-Ⅱ也是常染色体显性遗传，但具有遗传异质性。FH-Ⅱ比FH-Ⅰ常见，一项研究表明它至少占PA7%与FH-Ⅰ不同的是高ALD不被地塞米松抑制，GRA突变检测阴性。FH-Ⅱ家族病人可表现为APA、IHA或两者皆有，临床上很难与非家族性的PA鉴别，其分子学基础尚不明确。一些研究表明病变在染色体7P22区域。PA分型FH-Ⅱ也是常染色体显性遗传，但具有遗传异质性。FPA定义与临床重要性PA筛查PA诊断PA分型PA治疗PA定义与临床重要性PA治疗＊单侧病变的PA（APA、UAH）行腹腔镜下单侧肾上腺手术。如果患者不能或不愿意手术，建议用盐皮质激素受体拮抗剂（MRa

）治疗。PA治疗＊单侧病变的PA（APA、UAH）行腹腔镜下单侧肾上PA治疗术后血压改善相关的因素：一级亲属高血压人数（≦1人），术前降压药数量（≦2种），高血压病程（<5年），ARR比值高，尿ALD水平高，术前对螺内酯有反应术后血压持续升高最常见原因：并存其他未知原因的高血压如EH（20–30%ofpatientswithprimaryaldosteronismwouldbeexpectedtohaveconcurrentessentialhypertension.109)，高龄和/或长病程高血压（长期的双侧APA）。PA治疗术后血压改善相关的因素：一级亲属高血压人数（≦1人）PA治疗术前：控制血压，纠正低钾术后：术后尽快检测血ALD和PRA，判断早期手术疗效。术后第一天停止补钾，停止螺内酯。必要时其他降压药减量。PA治疗术前：控制血压，纠正低钾PA治疗如果血钾没有<3.0mmol/L，补液只用生理盐水不加kcl。术后最初几周应鼓励患者高钠饮食以避免高钾血症