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文档简介
过程安全管理
控制重大事故损失的
有效途径中国石化集团安全工程研究院副院长、总工程师:牟善军mushanjun@1作者简介: 牟善军,工学博士,教授级高级工程师; 中国石化集团安全工程研究院副院长、总工程师; 青岛科技大学安全工程专业硕士生导师; 中国职业安全卫生协会理事; 美国化学工程师协会化工过程安全中心技术委员会委员; 主要从事石油化工过程安全技术的研究和科研管理工作。2内雷容默:几情个宗定亲义事邀故俭案峡例事般故救发址生断的臣途锈径雪和其规狡律过语程供安秒全略管云理锦控跨制址事缓故员损伟失殖的番系粥统滋化亡方邮法3生碍产虫安混全钓安麻全芹生镰产镇安脉全宰管捞理风过予程鄙安滑全一鹅、岩几附个病定泽义4生唱产艺:朱用采工库具踪蝶创让造劝各万种要生厅活畅资歇料痛和僻生什产攀资扑料裳;安猫全尸:怖不仔受贡威裕胁翁,妹没跑有苦危届险蛛、呈危丸害叔、捏损亡失词;安坛全惭生杏产书:委为探预欣防钱生替产益过符程塌中市发妄生惩事既故举而胀采武取谷的扁一趋系享列建措角施劲和拆活象动绘;安套全短管碗理坝:心为夫达家到表安脸全乌生主产去目甘标照,桨采严取默的嘉有真关含决者策责、欠计梨划外、廉组悠织赌和刷控元制条等粥活除动织;5过只程溉安违全(次P视r凳o少c限e黎s棋s箱S挥a赢f长e域t愿y耻)颗:是挤指闻可帜避屠免叔任数何烫处知理后、从使休用没、客制此造估及侧储锻存望危梅险战性善化肚学危物邀质管场妙所原所倾产哀生春重冠大撞意镰外关事虾故饲的懂操或作汁方耻式寒,激须缴考猪虑煌技拒术孕、勾物付料垒、脆人谜员升与歪设班备庆等虏动肢态童因今素妨,片其缓核猪心泉是运一补个岸化窄工榆过沫程速得座以动安爹全隔操沙作赵和目维第护论,宫并洁长踩期链维厨持璃其测安倚全忌性仍。6事慕故黄:一仪种肉可负以哑造禾成丛人企员旦伤蛇害辉、闲财血产旋破胃坏姜、份生与产锻损被失糠/看环词境倡破明坏聚的备非侦期翠望炒事作件7安渴全增-坝-伐控载制义事善故悼损齐失免置于羊伤庆害控流制案事候故幕损脉失不杯安镜全变的每行米为不命安野全朴的弄状拨态不屿符样标伴准沿的挂行姜为不芽符弱标陷准熔的敏状刘态避黄免描了菊对埋人承的使指恭责烤;把棋活最动落和堆状亡况筒与梯标挎准示联段系取起阴来本-济-鞭有糕了牧衡初量铺、仇评揪价安和妇纠属正纲的悔基俩础砖;拓医宽壤了亦事奔故斗控偏制蛋的爱范训围术,思控键制呜关任系耕到棚安向全会、荣质麦量誓、房诚生丝式产成和也成屑本鄙的甩一责切忧损邀失饺。8企政业食安摆全扶管破理缠的羡进然阶6阻0吹/稼7苏0峰年症代甚,厕强乡丰调冲规艳则末、视纪却律锄的箭作键用侧,暮安并全接管飞理侦的训主初要互对骂象拣是明一梢线绒工枪人衡;7滩0股/畜8遗0买年雀代罗,妨注召重仰工陷作咬程防序怜的航管鲁理傍,估通编过斧工长作凶流怕程台把帐工侮人臂的庙作都业处与橡管偶理弟人仪员爬职诱责碑联咐系仅了桥起弯来陡;8姿0捐/或9智0丧年睡代诵,傍引锄入约了剃系茧统掩化歇的嘉管挣理铺理拼念懂,陈把客企席业餐作塑为撒一颤个狸整耕体绘进灯行模管盼理叼,风推哀行食H倡S涛E跳管店理拐体调系定;9产0惠/洽0丢0柜年泥代雅,独开反始棵认庙识谣到四安溪全雹文疗化熄的就重凉要案性届,阅企术业的中筛的境每限个殃人抓都闪可犯以主对脱安俘全拳绩和效内产弦生烟影残响线,课创寇造凡良捉好真的藏安疑全怀氛紫围开,拾是腹安遵全贴文染化第建延设丧的录内戴容坡和补目蜜标职。9企临业警安帝全辨管章理燥的霉每待一播次沃进讲步讯都馋是洪在端过羊去占的规管夫理唉工虎作骆基遭础痛上杰取僵得剧,随每耀一没种料管柴理直方快法预的搞形屡成茧,走都眯来庆自跪于匠对故事述故宵经虚验沉和枯教菜训信的东总盼结届。裹在殿安卡全菊管部理裁的拐进阶阶盆过宵程效中殊,期没恢有搏跨甲越枪,般没汇有抹革始命冒,驾我鸦们适能难够位看贫到阻的妨是逼,捆一共步静一昂个博脚棋印竹,锄一挠步胀一凝个使台哑阶筐。1弯0二谱、申事挽故液案州例1冰1因也?第果爱?1躁21洋.它b天p拜爆墨炸洪事斗故2芹0拳0拨5威年蛋3京月息2姑3凑日易亿燃咐蒸返气旷云唯,岂爆悼炸严,栽火拨灾章,惹毒敞性扶物阅质身排匆放1床5澡人燥死蚁亡1注7庭0胸人汪受千伤装博置微外穿财提产撕损孟失1岩3在西装欣置狗开棚车灾时左发尸生塔渣内核液焰位怖和彩压挽力贴超帝标放日空找罐推被绕充忙满形译成德了诸蒸坏气锁云拖汗车按过绞于扩靠蜓近侨放岂空肆罐事夜故避摘晴要1屿4关训键测的心安码全攀问提题拖乌车侍处蹦于蛮不喊安羊全替的垦位扒置该,枕过滩于图靠借近破一轮个炸处扮理乓高袍危刷险傲性祝原浇料菠的赢过公程辉装酸置裹。在而液灾位产计迟、蛋液历位恢报嫌警黑和的控翁制催阀阳出链现务异趟常条时牙,北装肝置扮不浅应杂当绸开叼车勺。在宜以扮往惭的企开掩车注中唇精巴制厘油用分席馏坝塔暑出叫现遇过支异估常当情崭况注。事赴故时发葬生功当榨天诊,得不禁安者全也的挖放蚁空委罐篇将蒙极喜易来燃捷烧絮的血物烛质些直秩接座排恨放堤到钱大副气笔中寸,处该病罐钥自胁从绸二莲十墓世泛纪柳五担十违年场代冠建全成土以朝来筹一探直株没坡有企与坡火炭炬仗系奇统仔相颂连劣。1原9歉9前5英年那到寻2蔑0滩0煮5烦年晋3观月括2遵3磨日终期筐间歇,倘异谊构红化谷装芬置鱼的插放批空臂罐爪和塘烟迎囱遭发兽生务过举另奸外颜四稿次劈燕严志重扎的汗易欠燃岸物肌质常排凝放打事遗件沟。1言9碗9乱2线年肚,蹦美君国详职浴业荒安趁全港与么卫动生总署抵将解该靠炼咬油策厂塑另祸外拳一终个怜类握似冲的朱放从空借罐惩和蔽烟霞囱华列咱为涛不嗽安油全氧因翁素暂,胡但哨是凭企旁业泊并智没那有畏重觉视祝,塞放夜空斩罐存也疤没声有舒与也火复炬牌系同统依相气连脏。1小5B扔H命O核P器A齐L违1紧9车8咸4具.邪1罩2岁.窝32颠.杨博笛帕递尔术化妈学件泄鞭漏信事恢故1素6B男O谁P姑A液L伪1棍9裳8俗4哄2浸0榆年栏后1脑7博而帕洪尔奋毒泄气辅泄苹漏符事盗故垂的邮详漫细异过宪程后果—伤害和破坏:3000余人死亡,200000人受伤恢复系统失效:放空系统洗涤器能力不足装置外保护设施失效:无应急计划报警系统关闭居民区无保护设施医疗实施有限装置出现险情:贮槽温度和压力升高紧急控制系统失效:泄放阀放空高度33mMIC贮槽无在线监视系统或高温报警释放升级:MIC蒸气云逸出装置外危险偏差:MIC催化聚合引起温度和压力升高报警系统失效:无报警装置内的保护设施失效:消防水只能达到15米高度至冷单元无至冷剂无法工作近两个小时未察觉问题控制不当:无控制系统温度和压力仪表有缺陷大量有毒物质放出:36吨MIC放出事故的直接原因:冲洗时未按规程进行隔离水进入MIC贮槽1满8博柿帕并尔菜事女故红的顺根食本柳原诉因子系统可能发生事故的条件子系统可能发生事故的条件外部系统装置附近人口激增,设施落后,缺乏社会应基预案可能存在人为破坏设备完整性安全系统不足而且无法工作工艺变更无分析管道、阀门及仪表缺乏维修系统环境检查结果未得到落实工艺路线不合理生产不正常管理控制目标、责任、制度不明确缺乏变更管理缺乏安全培训和教育无应急计划组织和管理安全责任不落实应急准备不充分政府监督不力与总部沟通有限员工素质低下信息和交流无MIC的MSDS总部的警告未得到落实作业规程对操作规程的认证不充分未按照规程对装置进行冲洗缺乏应急处置规程位置和装置设备缺乏土地规划政策对工艺过程危险预分析不当贮存条件不当贮槽未隔离,阀门无位置指示器过量水进入MIC贮槽工作环境操作工裁员50%缺乏有经验的人员操作工操作操作工无足够的技术知识员工对前途担忧,心理紧张1仆93效.傻英回国线F榨L远I蚕X粉B疼O被R敌O胡U爱G悼H抄爆忆炸把事扭故2螺0F喇L碰I谢X秩B吗O修R寸O瓦U米G赏H2熟1事膊故棒对承我搞们炮的狸启医示沙:一崇起渣恶锡性穿事凶故急不炼仅或对骡事裳故损发抗生裕的向企箩业喝有减影激响理,割而例且详对岩企遮业凭所塑在淘的棒行思业省有且整炊体里影桐响傲。事摊故科发挥生贞的犁原啦因貌是使复音杂贤的进、辆多溪方域面姜的拦,河从哲而傲,系控肆制涂事茧故可发躬生排的鲜途削径弃只狮有过采摄取刊全务面从的跌、犬系锈统药的赵方渡法货。2割2事阔故角是身摧体微或笼结撕构贩与降物弦质稀或债能扁量怨源雀接赛触超房诚过然其裁阈量限蕉值仇的常结算果三监、对事槐故偶发慎生怀的景途仆径们和义规身律2素31公、惯事塞故舅的辟统杠计际规习律2堂42伶5事故损失人员财产产品环境服务事件接触:能量物质人员直接原因不符标准的:行动状况基本原因个人因素工作因素缺乏控制不当的:工作计划工作标准遵守标准2情、幕一敏种闲事膛故抖损讽失扬模蜻型2要6不俗符侄标签准烦的葵行倦动不逮符康标中准抽的廊状拖态1口。迟未净经苦批袭准愉运托行写设家备2脆。元报表警姑失午败3尺。韵不誓按抄工卡艺路参将数武操孤作4叨。拼使协安嚷全闹装后置杀不职起挂作串用5泪。秤拆盖掉陕安舒全仅装并置6淘。泊使净用暑有誉缺除陷左的浪装紧备7孔。摘不面正渠确诊使籍用骄设留备8浴。颜未汗能锁正势确圾使柴用尊个催体颈防垄护达器咱材9傍。区装惭载沫不趣当1险0谈。辣放夜置扑不邀当1修1塑。类起记重猛不竭当1薄2表。蛛工阶作披位愁置仔不骂当1惩3痒。士设极备孙运庄行播中显维财修1嫩4最。屡乱途来1蛙5德。在酒唱后早、川药污后痕作墨业1叔。昼护谨障侵不惕当2证。俯保民护巴器缴材见不樱合况适3还。食工奏具亚、家设马备神或陷材陷料棵有挂缺滋陷4唉。亭拥眉挤5油。唤报故警当系诵统禾有验缺因陷6峰。躬火可灾肝、签爆莫炸毫隐涌患7泛。裕工骗作属场承所睬脏每乱8骡。看有子害皆环跑境磁条淹件庙、抢气存体信、带尘裤、隙烟9白。圾噪男声1掉0绒。益辐绘射1结1痒。述高莫温吴、进深逆冷1持2毙。搁照色明答不朝良1梨3顷。持通删风怨不言良2比7事染故残损龙失述的松根婶本荣原网因个稳人兄因寻素诵:体闪能长/神生帽理本不倒当精原神悼/巷心味理泻能预力佣不唤当身愚体外或疫生竖理色压止力精萄神罗或沃心戏理赛压绍力缺敏乏涂知膜识缺芹乏殿技溉能没朗调碍动治积既极忠性工惧作柱因第素倘:领渔导栗和炕监茧督安不棉力工专程子问悲题采恨购荷问善题维毛护内问拐题工垮具梯、御器贷材改问降题工席作居标穷准蒸不广当设肠备宁磨尖损滥咏用娘或蜻误掌用2佳8事隶故惯从假何扒而冻来桶?事艰故酒是腐工槽人剃生甜产绵出搞来膛的鹅,也摘是难管炕理举人粱员惭管假理攀出戒来喉的吧!更友是达企跟业旷领素导对人乘领笋导升出岩来坦的末!双!2飞9四士、紧过腰程串安猾全植管覆理曾是俩一改种辅系绘统养的珍控满制钢重和大垂事排故伸损谢失叼的背有张效嘉途拢径3夏01遍、位过瞧程粗安蹦全日管慈理福与舱技鄙术长榆期联以剑来仗,脏重牌大夏工谱业慎事宜故票的鼓发带生招是西促扩进叛过良程何安圆全弓技宗术抖发验展患与贤应振用墙的密催宪化众剂谋。归如荐:臣1每9变7堡4颤年心英夜国彼的农F励L蚂I沃X历B错O掀R喜O岗U乳G呜H妖爆疗炸带、勇1馋9爬8应4吹年理墨安西岭哥串L嫩P葬G士爆阴炸鄙、猜1晚9灵8欢4扰年高印报度缴B她H陕O拌P据A严L避M宏I棚C逃泄援漏杂事继故聋以蚕及挠2笛0锁0移5军年就B辫P济德胞克犬萨授斯毯州币炼扁油叨厂氏火甩灾部爆芹炸捆事爱故醋。震这络些荡事弄故布的厘发项生小,一颠方急面:院引摩起融了养欧损美约等演国膊家颗政悔府白部沫门会的醒高介度帖重颤视澡,泳相谱继肤颁转布擦有末关棉的辞法凤规暗用洒于的预夕防允和祥遏待制任重复大瓦事孝故席的保发狠生纱。沙如且:汁美勺国链职举业估安果全晕卫草生屯局疾(挑O形S激H静A族2职9竹C巧F闹R说1烘9互1章0宰.筑1屋1茂9惹)顷针嘉对驻危旧险刊性辟化黎学联物叶质狱运倘作齐所握颁给布巨的车过允程醋安贸全巩管虽理撑法奋规挥(嫌P商S练M右,删P吐r悉o距c木e释s穴s扛S进a乖f曲e占t增y稿M牺a竞n拼a块g援e丘m土e跃n啊t蓄)气。另欣一暖方祝面:坏表情明纱了蒜单艺纯困工家程停技缓术邮的仁应刻用针,饶无装法扩有壮效患杜搜绝文意颗外凉事洋故肢的氏发争生已,对必奇须糖依残靠础完唇整输的勇管鸣理想制戚度宽的蓄配刃合站,稳以间弥或补贵安补全输技电术勾应唯用仆之书不好足削。3昌1O飞S悟H惨A乓的粱过糊程杠安刷全泉管水理毒法舍规芬:过惜程碗安恩全旨管阶理运的您理松念才,摊与们早桃期泰工遭业恰安论全趋的湾做轨法利最熄大闹的盖差哨异愤在羽于贼技关术涉、午过弟程而与尤人服员控的狠整徒合仇,旗过邀程奋安责全惰管掀理督是顿利腿用严管帮理双体似系出或丢制坟度患有齿效过的士运枝作壤,哭以恒提堆升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