肠外营养液的合理使用优质课件

肠外营养液的合理使用肠外营养液的合理使用1肠外营养(PN)目的维持无法正常进食患者的营养需求加速创伤愈合\恢复健康是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径肠外营养(PN)目的2年龄评分70岁及以上加1分成分相当于磷10mmol,钠20mmol。双供能体25-30kcal/kg.作为判断患者是否需要营养支持的工具30%英脱利匹特（长链脂肪乳）双肽谷氨酰胺Glutamine（药理性营养素）热氮比、糖脂比、营养制剂的选用应结合临床，制定营养支持计划营养风险筛查评分结果判定pH/渗透压超出正常范围USA 内科 3245病理生理学，第7版，人民卫生出版社2）大中城市中小医院调查(20072010)310μm微粒不能截留应在此时加入袋内营养不良是临床普遍问题国家 病人组 发生率(%)USA 普外科 50USA 内科 32

45UK 矫形外科 18UK 普外科 17

44UK 炎性肠病 30

50年龄评分70岁及以上加1分营养不良是临床普遍问题国家 病人3国内住院患者营养风险情况临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养风险（%）营养支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0国内住院患者营养风险情况临床专科NRS2002适用率（%）营4

何时需要营养支持？

Ⅰ、确定对象

（营养筛查）主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA)

——美国ASPEN指南推荐1987微型营养评估(mininutritionalassessment,MNA1999)营养不良风险筛查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)——欧洲ESPEN指南推荐2002Ⅱ、确定时机

何时需要营养支持？

Ⅰ、确定对象（营养筛查）5ESPEN推荐应用“营养风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据1、以住院患者为对象2、具有循证基础3、相对简单易用的原则ESPEN推荐应用“营养风险筛查”推荐使营养风险筛查(NR6营养风险筛查2002NutritionRiskScreening，NRS2002

欧洲肠外肠内营养学会ESPEN

营养风险筛查2002NutritionRiskScr7营养风险筛查的内容营养状况受损评分(03分)疾病严重程度评分(03分)年龄评分70岁及以上加1分3项总评分为营养风险筛查总分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;22(4):415–42营养风险筛查的内容营养状况受损评分(03分)8营养风险筛查评分结果判定总分3分有营养不足/营养风险应结合临床，制定营养支持计划分值<3分每周重复进行营养风险筛查营养风险筛查评分结果判定总分3分有营养不足/营养风险9

中华医学会肠内肠外营养分会成立后第一次常委会组建“营养风险、不良、支持与结局”协作组(2004124)

1）大城市大医院调查研究(20042006)2）大中城市中小医院调查(20072010)3）营养风险、营养不良、营养支持与结局(20082012)

中华医学会肠内肠外营养分会成立后第一次常委会组建“10基于循证医学的

“肠外肠内营养指南”和“应用规范”2006版

2008版基于循证医学的

“肠外肠内营养指南”和“应用规范”20011营养不良诊断的参考指标参数正常范围轻度中度重度体重(%)>9080～9060～79<60体重指数18.5～2317～18.416～16.9<16TSF(%)>9080～9060～80<60上臂肌围(%)>9080～9060～79<60白蛋白(g/l)>3030～2524.9～20<20转铁蛋白(g/l)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/l)>21.6～2.01.2～1.5<1.2总LC(×109/l)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/l)+1–5~–10–10~–15<–15营养不良诊断的参考指标参数正常12入院病人病人筛选营养评价制订营养计划营养支持实施疗效评估病人监测结束结束治疗病人重新评价以及营养计划修正有风险无风险需继续营养支持无需再营养目标实现状况改变

如何实施营养支持治疗？营养支持实施流程13入院病人病人筛选营养评价制订营养计划营养支持实施疗效评估病人13营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能肠内营养营养支持时间>4周胃/空肠造口PEG/PEJ鼻/空肠管无胃肠道功能肠外营养短期(<2周)长期(>2周)胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养是否是否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎14营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能肠内营养营养支持时间>4周14不受体内抗凝系统的影响pH/渗透压超出正常范围UK 矫形外科 185%乐凡命（复方氨基酸18AAII）5<1.阳离子可中和脂肪颗粒上的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。微型营养评估(mininutritionalassessment,MNA1999)分值<3分每周重复进行营养风险筛查高脂血症患者禁用（TG>3.复方氨基酸注射液（9AA）不同导管位置的并发症风险血中清除时间56小时，生化检验采血应在清除后USA 普外科 50血中清除时间56小时，生化检验采血应在清除后何时需要营养支持？15肠外营养液及其安全性不受体内抗凝系统的影响15肠外营养液及其1516组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品关注点安全性16组成16三小营养素电解质钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种维生素水溶性9种:B、C和生物素等脂溶性4种A、D、E、K17三小营养素电解质钾、钠、氯、钙、镁、磷1717注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内不同导管位置的并发症风险超过其血液缓冲应激的能力人体血浆正常渗透压为280310mosm/L久安安命（18AAv）加速创伤愈合\恢复健康主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA)在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环常用TPN配方1中心静脉配方300～400∶1。输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.18肠外营养输注并发症药物性化学性静脉炎导管阻塞

注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩18肠外营养输注并发症药物性化1819化学性静脉炎形成原因刺激性的药物抗菌药、抗肿瘤药pH/渗透压超出正常范围

不合理的稀释载体溶媒的选择等快速输注

微粒

19化学性静脉炎形成原因刺激性的药物195%、10%葡萄糖注射液ClinicalNutrition.超过其血液缓冲应激的能力需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式TSF(%)>9080～9060～80<60不受体内抗凝系统的影响Ⅰ、确定对象（营养筛查）不可经外周静脉长期输注上臂肌围(%)>9080～9060～79<60人体血浆正常渗透压为280310mosm/L2）大中城市中小医院调查(20072010)5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性20刺激性药物的影响刺激性药物短时间内大量快速给药超过其血液缓冲应激的能力在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环5%、10%葡萄糖注射液20刺激性药物的影响刺激性药物短时间2021pH值的影响pH值改变干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pH＜4或pH＞８的溶液对血管内皮造成严重损伤21pH值的影响2122血浆渗透压的影响人体血浆正常渗透压为280310mosm/L注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产生刺激性或溶血病理生理学，第7版，人民卫生出版社22血浆渗透压的影响人体血浆正常渗透压为280310mos2223渗透压耐受范围脊髓腔内注射易受渗透压影响，必须调节至等渗肌内注射耐受范围0.45%2.7%的氯化钠溶液相当于0.53个等渗度的溶液23渗透压耐受范围脊髓腔内注射2324渗透压耐受范围静脉注射渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常24渗透压耐受范围静脉注射2425毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死产生无菌性炎症局部血小板凝集形成血栓血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变使静脉收缩变硬输入高渗液体25毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死输入高渗液体2526不溶性微粒指进入人体的非代谢的颗粒性杂质直径为1～300μm或更大，50μm以上可见微粒的物性不能被机体代谢吸收不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久26不溶性微粒指进入人体的非代谢的颗粒性杂质26不溶性微粒的危害直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块引起热源反应和过敏反应

27不溶性微粒的危害直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿272728化学性静脉炎预防控制速度及药物浓度根据输注血管管径控制给药

精密过滤器的应用

0.2μm（不可过滤脂肪乳剂）1.2μm（可过滤脂肪乳剂）5.0μm北京协和医院肠外营养输注常规采用1.2μm过滤器28化学性静脉炎预防控制速度及药物浓度28双肽谷氨酰胺Glutamine（药理性营养素）20%英脱利匹特（长链脂肪乳）0033×165－6.复方氨基酸注射液（3AA）前白蛋白(g/l)>21.PICC有更高的血栓性静脉炎发生率主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA)高渗溶液，未经稀释不得使用作为判断患者是否需要营养支持的工具20%力太（N(2)L丙氨酰L谷氨酰胺）临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006ESPEN推荐应用“营养风险筛查”29输液过滤器输液终端过滤器截留10μm以上的微粒310μm微粒不能截留人体最小的毛细血管径(3μm4μm)大于3μm的微粒足以阻塞细小的毛细血管双肽谷氨酰胺Glutamine（药理性营养素）29输液过滤2930导管阻塞原因药物因素配伍禁忌肝素和脂肪乳配伍药物不相溶钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤30导管阻塞原因药物因素3031肠外营养输注途径周围静脉输注（PV)中心静脉输注(CV)外周经中心静脉导管（PICC）颈静脉锁骨下静脉股静脉31肠外营养输注途径周围静脉输注（PV)31中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以32中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄3233外周静脉输注适应症肠外营养不超过1014天输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上营养液输入前、后均生理盐水冲管临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200633外周静脉输注适应症肠外营养不超过1014天3334美国静脉输液护理学会（INS）不适合经周围静脉输注的营养液超过10%葡萄糖pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于500mosm/L的液体/药物

美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.200234美国静脉输液护理学会（INS）不适合经周围静脉输注的营3435中心静脉输注适应症肠外营养大于14天由于其他原因，要求长期输液家庭肠外营养

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200635中心静脉输注适应症肠外营养大于14天3536中心静脉导管并发症比较并发症不同导管位置的并发症风险颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸％＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％-0.4-0.6-感染‰/日8.6415.3血栓‰/日1.2-30-138-34穿入动脉％30.56.2536中心静脉导管并发症比较并发症不同导管位置的并发症风险颈内3637肠外营养输注中心静脉途径选择股静脉置管—成人患者不推荐有更高的感染、静脉栓塞发生率颈内、锁骨下静脉置管有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率PICC有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200637肠外营养输注中心静脉途径选择股静脉置管—成人患者不推荐3738肠外营养制剂,组方及稳定性38肠外营养制剂,组方及稳定性3839肠外营养制剂葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液电解质、维生素、微量元素双供能体25-30kcal/kg.d

39肠外营养制剂葡萄糖注射液双供能体25-30kcal3940葡萄糖注射液5%、10%葡萄糖注射液可经外周静脉输注50%葡萄糖注射液不可经外周静脉长期输注加入三升袋与氨基酸、脂肪乳等混合后经外周中心静脉输注40葡萄糖注射液5%、10%葡萄糖注射液401）大城市大医院调查研究(20042006)以脂肪乳剂供给非蛋白质热卡40%人体血浆正常渗透压为280310mosm/L临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062μm（可过滤脂肪乳剂）注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩——美国ASPEN指南推荐1987干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎规格20%250ml/瓶应在此时加入袋内是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径2）大中城市中小医院调查(20072010)氨基酸制剂1）大城市大医院调查研究(20042006)氨基酸制剂41

氨基酸制剂的发展类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨复命11S（天安药业）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1乐凡命（华瑞）第四代从营养型→治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：支链氨基酸肾用：9A氨基酸小儿用：小儿氨基酸42氨基酸制剂的发展类型特点特征42丙氨酸－谷氨酰胺甘氨酸－谷氨酰胺占游离氨基酸池的60%组织特殊营养双肽谷氨酰胺

Glutamine（药理性营养素）医保限定适应证：1.大面积及严重创伤；2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食(7天）；43双肽谷氨酰胺Glutamine（药理性营养素）医保限定适应4344复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）久安安命（18AAv）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AAII）5%绿安（18AA）7.6%绿甘安(复方氨基酸注射液17AAH)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18Ⅶ)20%力太（N(2)L丙氨酰L谷氨酰胺）44复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液（3AA）4445复方氨基酸注射液高渗溶液输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应应严格按照说明书要求控制用法用量注意药液一经使用，切勿保存再用！45复方氨基酸注射液高渗溶液4546例复方氨基酸注射液18Ⅶ浓度10.3%渗透压1030mosm/L用法用量可以周围静脉输注成人滴速＜25滴/分不少于120分钟46例复方氨基酸注射液18Ⅶ浓度10.3%4647脂肪乳注射液20%英脱利匹特（长链脂肪乳）30%英脱利匹特（长链脂肪乳）20%力能（中/长链脂肪乳）10%尤文(ω3鱼油脂肪乳）注意用前摇匀！药液一经使用，切勿保存再用！47脂肪乳注射液20%英脱利匹特（长链脂肪乳）4748脂肪乳输注理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯血浆脂肪乳剂能及时清除，不影响网状内皮系统功能输注方式脂肪乳剂pH大约为8，对血管有一定刺激作用宜采用全合一营养液输注方式48脂肪乳输注理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯4849例长链脂肪乳（C1424)规格20%250ml/瓶渗透压350mosm/LpH:8可发生静脉炎，血管痛及出血倾向注意事项高脂血症患者禁用（TG>3.5mmol/l权衡利弊）血中清除时间56小时，生化检验采血应在清除后干扰胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定49例长链脂肪乳（C1424)规格20%250ml/瓶4950例中/长链脂肪乳(C824）规格20%250ml/瓶渗透压273mosm/L用法用量必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为0.125g/kg/h(即8h输完）注意事项TNA中加入钙或镁离子可能发生不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质50例中/长链脂肪乳(C824）规格20%250ml/5051中/长链脂肪乳添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层TrisselLA,GilbertDL,MartinezJF,etal.Compatibilityofmedicationswith3in1parenteralnutritionadmixtures.JPEN,1999;23,2:677451中/长链脂肪乳添加肝素可降低全5152例水乐维他（9种水溶性维生素）无菌条件下，在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性维生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）无电解质的葡萄糖注射液（4）注射用水方法1、2配制的混合液须加入脂肪乳后静脉输注方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后输注52例水乐维他（9种水溶性维生素）无菌条件下，在可配伍性得到5253例甘油磷酸钠注射液成分相当于磷10mmol,钠20mmol。渗透压2760mosm/kg.H2OpH7.4注意事项高渗溶液，未经稀释不得使用53例甘油磷酸钠注射液成分相当于磷10mmol,钠20mmo53非蛋白质热卡供给量计算实例举例某男，50岁，身高165cm，体重65kg，行全胃切除术后。用HB公式算出BEEBEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755A=66.47+13.75×65+5.0033×165－6.755×50≈1448(kcal/day)MEE=BEE×应激因子=1448×1.3=1882.4(kcal/day)非蛋白质热卡供给量计算实例举例54非蛋白质热卡供给量计算根据代谢能量消耗MEE决定非蛋白质热卡的供给量脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡供给量的15%～40%三大营养素的产热量糖4.0kcal/g脂肪9.0kcal/g蛋白质4.0kcal/g非蛋白质热卡供给量计算根据代谢能量消耗MEE决定非蛋白质热55非蛋白质热卡供给量计算实例以脂肪乳剂供给非蛋白质热卡40%1882×40%=752.8(kcal)葡萄糖非蛋白热卡=1882－752=1130(kcal)20%脂肪乳剂2kcal/ml，752÷2=376(ml)葡萄糖需要量(g)=1130÷4=282.5(g)（4.0kcal/g）非蛋白质热卡供给量计算实例56蛋白质的需要量根据热氮比决定

一般情况，热氮比为100～150∶1，每提供100～150kcal的非蛋白质热卡，给1g氮。应激病人应增加氮量，降低非蛋白质热卡。肾衰（排氮障碍）和氮质血症患者热氮比为

300～400∶1。蛋白质的需要量根据热氮比决定57小结热氮比糖脂比100～150∶11～2∶1小结热氮比100～150∶158常用TPN配方1

中心静脉配方常用TPN配方1中心静脉配方59常用TPN配方2

中心静脉配方常用TPN配方2中心静脉配方60周围静脉配方周围静脉配方61低容量低热量配方

中心静脉配方低容量低热量配方中心静脉配方62TPN中的其他成分TPN中的其他成分63关于全营养混合液稳定性阳离子浓度（K++Na+<=150mmol/L）酸碱度(pH58)各成分占比保存温度（28°C）保存时间(24h)配伍的合理性(nodrugs)64关于全营养混合液稳定性阳离子浓度（K++Na+<=150mm6465超标会引起乳剂的聚集一价阳离子总量＜150mmol/L二价阳离子总量＜4mmol/LTPN总液量应＞1000ml不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006阳离子浓度65超标会引起乳剂的聚集阳离子浓度65阳离子浓度控制Na+<100mmol/L，1L液体最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+<50mmol/L，1L液体最多只能加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L,1L液体最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L,1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳==211或210.5葡萄糖浓度约10%—20%66阳离子浓度控制Na+<100mmol/L，1L液体最多能加666美国静脉输液护理学会.中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力上臂肌围(%)>9080～9060～79<607mmol/L,1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙PICC有更高的血栓性静脉炎发生率超过其血液缓冲应激的能力不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血具缓冲和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强5%、10%葡萄糖注射液67pH的影响葡萄糖液pH值约3.5～5.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性氨基酸具缓冲和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强美国静脉输液护理学会.67pH的影响葡萄糖液6768pH的影响当TPN液的pH值下降时脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性68pH的影响当TPN液的pH值下降时6869电解质的影响TPN液中电解质的阳离子达一定浓度时中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力促使脂粒凝聚为保持TNA液的稳定性，电解质含量应有限制一价阳离子总量＜150mmol/L二价阳离子总量＜4mmol/L

临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006