第12章-医疗社会保障课件

第12章

医疗社会保障经济与管理学院何怡萍第12章

医疗社会保障经济与管理学院何怡萍1我国当前的医疗问题透视医疗，三大热点民生问题之一。问题多多：总的看，“看病难”“看病贵”“因病致贫”“因病返贫”“医疗纠纷”现象比较突出。具体看，有贩号的，有捅死医生的，有掐死亲人的，有遗弃医院的，有闹出天价医疗费的，有医生拿回扣收红包的等等。顺口溜：小病拖，大病扛，重病等着见阎王救护车一响，一头猪白养经济与管理学院何怡萍我国当前的医疗问题透视经济与管理学院何怡萍2原因何在：与医疗卫生体制改革，医疗活动的特点以及医疗保险（保障）制度有关。1.医疗卫生体制改革：问题多多经济与管理学院何怡萍原因何在：与医疗卫生体制改革，医疗活动的特点以及医疗保险（保32.医疗活动的特点医疗消费的需求弹性比较大；医疗活动的技术相关度高；医疗活动具有信息不对称性；医疗保险中常会出现道德风险；医疗保险中的互济性高；医疗消费具有经常性和不确定性。经济与管理学院何怡萍2.医疗活动的特点经济与管理学院何怡萍43.医疗保险（保障）制度当前的体系：强制性的城镇职工医疗保险制度；农村的新型合作医疗制度；城镇居民基本医疗保险制度；财政性医疗救助制度；自愿性的企业补充医疗保险，大病医疗保险，商业医疗保险等。经济与管理学院何怡萍3.医疗保险（保障）制度经济与管理学院何怡萍512.1医疗社会保险概述12.1.1医疗社会保险的定义和特点定义：医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。医疗保险是社会保险制度中较难运作和管理的制度。经济与管理学院何怡萍12.1医疗社会保险概述12.1.1医疗社会保险的定义和6医疗社会保险的特点第一，医疗社会保险具有普遍性。第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。经济与管理学院何怡萍医疗社会保险的特点第一，医疗社会保险具有普遍性。经济与管理学712.1.2医疗社会保险的产生和发展

医疗保险制度起源于欧洲。1883年，德国政府颁布了《职工疾病社会保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。

经济与管理学院何怡萍12.1.2医疗社会保险的产生和发展经济与管理学院何怡8医疗保险的当事人及其关系政府医疗保险机构医疗服务供给者医疗服务需求者雇主经济与管理学院何怡萍医疗保险的当事人及其关系政府经济与管理学院何怡萍9雇主政府医疗服务供给者医疗保险机构患者医疗服务自付费用保险费保险费支付费用经济与管理学院何怡萍雇主政府医疗服务供给者医疗保险机构患者医疗服务自付费用保险费10医疗保险对象适用于全国居民仅覆盖符合一定条件的从业人员一定条件的从业人员及其直系亲属经济与管理学院何怡萍医疗保险对象适用于全国居民经济与管理学院何怡萍1112.2医疗社会保险筹资机制12.2.1筹资原则

医疗保险基金筹措的基本原则是：以收定支收支平衡略有节余经济与管理学院何怡萍12.2医疗社会保险筹资机制12.2.1筹资原则经济与1212.2.2筹资来源

医疗社会保险资金来源是：（1）被保险人个人缴纳的保险费；（2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；（3）政府资助以及其他方面的收入等。经济与管理学院何怡萍12.2.2筹资来源医疗社会保险资金来源是：经济与管理学13政府资助医疗社会保险的方式有：（1）为政府雇员缴纳保险费；（2）对某些没有能力缴费的人群（如老人、低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入社会保险计划中；（3）在社会保险基金出现赤字时给予的补助。经济与管理学院何怡萍政府资助医疗社会保险的方式有：经济与管理学院何怡萍14保险费的缴纳有多种方式：（1）固定保险费金额；（2）与工资挂钩；（3）与收入挂钩；（4）按区域缴纳，等等。其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。12.2.3筹资方式经济与管理学院何怡萍保险费的缴纳有多种方式：12.2.3筹资方式经济与管理学1512.3医疗社会保险的给付项目12.3.1医疗社会保险的给付原则1.以收定支、收支平衡原则2.权利与义务对等原则3.按时、足额、合理偿付的原则经济与管理学院何怡萍12.3医疗社会保险的给付项目12.3.1医疗社会保险的1612.3.2医疗社会保险的给付项目及其发展趋势

医疗服务习惯上分为下列几项：

（1）一般医疗服务；（2）牙科保健；（3）精神卫生；（4）预防保健；（5）药品。

经济与管理学院何怡萍12.3.2医疗社会保险的给付项目及其发展趋势经济与管理17医疗社会保险给付项目的发展趋势是：第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展。第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。经济与管理学院何怡萍经济与管理学院何怡萍1812.4医疗社会保险的支付方式12.4.1支付的地位与作用

12.4.2支付方式的分类1.第三方支付方式（医疗保险机构向医疗机构支付费用）2.需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费用）经济与管理学院何怡萍12.4医疗社会保险的支付方式12.4.1支付的地位与作19第三方支付方式（1）按服务项目付费；（2）按人头定额付费；（3）总额预算；（4）定额付费；（5）按病种付费（DRGs）；（6）工资制；（7）“以资源为基础的相对价值标准”支付制。经济与管理学院何怡萍第三方支付方式（1）按服务项目付费；经济与管理学院何怡萍20需方支付方式（1）定额自付；（2）扣除保险（起付金额）；（3）共付保险（各负担一定比例）；（4）限额保险（封顶线）。经济与管理学院何怡萍需方支付方式（1）定额自付；经济与管理学院何怡萍2112.5国际医疗保险制度改革趋势1.从后付制转向预付制2.集服务提供和筹资为一体的“管理式保健”兴起3.储蓄型医疗保险制度独树一帜经济与管理学院何怡萍12.5国际医疗保险制度改革趋势1.从后付制转向预付制经济22美国的HMO（健康维护组织）健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization）是指一种在收取固定预付费用后，为特定地区主动参保人群提供全面医疗服务的体系。参加者在缴纳保险费后，看病时只需支付少量挂号费，基本不用承担其他费用。HMO保险计划通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，并制订一系列的规则来控制开支。医疗机构为了保证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。这种模式使得HMO可以将医疗保险费用控制在较低的水平，因此在推出后受到中低收入人群的欢迎。经济与管理学院何怡萍美国的HMO（健康维护组织）健康维护组织（HealthMa23新加坡的医疗保健体系—3M保健储蓄计划（Medisave），是一个强制储蓄计划，通过公积金实施，确保个人为健康负责；用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。健保双全计划（Medishield），是一个非强制性的重病保险（属社会保险）计划；保健储蓄计划和健保双全计划主要由个人负担。保健基金（Medifund），由政府出资建立，使用利息收入帮助穷人支付医疗费用；适用对象是那些保健储蓄和健保双全保险已经用完，又没有其他直系亲属可以依靠的病人。经济与管理学院何怡萍新加坡的医疗保健体系—3M保健储蓄计划（Medisave）2412.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.1改革的背景与历史沿革

1.我国传统医疗保障制度：劳保医疗制度：建立于1951年公费医疗制度：建立于1952年农村合作医疗：建立于1955年经济与管理学院何怡萍12.6中国医疗保障制度及其改革发展12.6.1改革的背25（1）劳保医疗制度1951年，根据政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》，开始在企业中实行的医疗保险制度。A.保险对象：国有企业在职职工及离退休职工；城镇集体所有制企业职工及离退休职工；国有企业职工供养的直系亲属。B.保险金的来源：由企业福利基金支付，企业按工资总额的一定比例提取，职工不交纳保险费。C.劳保医疗的管理：由各企业自行管理，企业设有医院或诊所的，职工在本企业医院，诊所就诊，没有医院的就近与国家办的医院签订医疗合同。经济与管理学院何怡萍（1）劳保医疗制度经济与管理学院何怡萍26D.保险内容：①职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费，住院费、手术费及普通药费由企业负担；挂号费、出诊费、贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担；是否应住院或转院治疗，由医院决定。②对于因工负伤的职工，应在企业医疗所、医院或特约医院医治；企业医院无法治疗时，应转送其他医院治疗，全部诊疗费、药费、住院费、就医路费由企业负担；住院期间膳费，由本人负担1/3，企业负担2/3；医疗期间的工资照发。经济与管理学院何怡萍D.保险内容：经济与管理学院何怡萍27③对于享受医疗待遇的职工供养的直系亲属患病医疗时，除了手术费和药费实行半费外，挂号、检查费，化验费均由个人负担。④职工患病，非因工负伤，停工治疗在6个月以内的根据连续工龄长短发给本人标准工资的60—100%。经济与管理学院何怡萍③对于享受医疗待遇的职工供养的直系亲属患病医疗时，除了手术费28（2）公费医疗制度公费医疗始建于1952年。A.保险对象：国家机关，各党派人民团体及事业单位的工作人员；离退休人员；各高等院校的在校学生；在役的二等功及以上革命伤残军人。B.保险金的来源：由各级人民政府财政预算拨款，职工本人不交纳保险费。每年由各级政府部门根据医疗需要和财政可能核定公费医疗经费预算定额，拨给同级医疗管理机构管理使用。C.保险内容：除劳保医疗的企业职工家属可享受半费医疗外，其它项目基本与劳保医疗相同。经济与管理学院何怡萍（2）公费医疗制度经济与管理学院何怡萍292.传统职工医疗保险制度存在的问题（1）覆盖面窄。（2）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重。（3）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的制约机制。经济与管理学院何怡萍2.传统职工医疗保险制度存在的问题经济与管理学院何怡萍303.我国医疗社会保险改革探索第一阶段，1981-1985年8月，主要是坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。第二阶段，1985年9月-1989年3月，主要是基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。第三阶段，1989-1994年，在原试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点。经济与管理学院何怡萍3.我国医疗社会保险改革探索经济与管理学院何怡萍31第四阶段，1994-1998。1994年，开始社会医疗保险制度的改革试点（“两江”试点）。第五阶段，1998-2008。1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，

它标志着我国职工医疗保险制度改革进入一个新的阶段。第六阶段，2009年至今。政府投入医改超过8500亿元，用于改善医疗状况。经济与管理学院何怡萍第四阶段，1994-1998。1994年，开始社会医疗保险制321998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）职工工资总额的6%左右职工本人工资收入2%统筹基金小额和门诊医疗费用（起付标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额以下的费用）个人账户用人单位个人单位缴费30%用人单位个人12.6.2城镇职工医疗保险制度改革

经济与管理学院何怡萍1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案大额和住院医疗费用33

1.城镇职工基本医疗保险制度基本思路：“低水平”“广覆盖”“双方负担”“统帐结合”“属地管理”

2.公务员医疗补助与企业补充医疗保险经济与管理学院何怡萍经济与管理学院何怡萍341.覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。城镇职工基本医疗保险制度的基本内容经济与管理学院何怡萍1.覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企352.缴费办法：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费可作相应调整。经济与管理学院何怡萍2.缴费办法：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人363.建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费比例的30%左右。统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户支付或由个人自付。起付标准以上，最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险的途径解决。经济与管理学院何怡萍3.建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户经济与管理学院何怡374.加强医疗服务管理：基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理，社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店签定合同时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。经济与管理学院何怡萍4.加强医疗服务管理：基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中385.有关人员的医疗待遇：离休人员、二等以上革命伤残军人的医疗待遇不变；退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾；国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，可享受补助政策；对于一些特定行业职工，允许建立企业补充医疗保险；国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。经济与管理学院何怡萍5.有关人员的医疗待遇：离休人员、二等以上革命伤残军人的医39基本医疗保险基金统筹基金个人帐户普通门（急）诊医疗费门诊特定项目及指定慢性病门诊医疗费住院医疗费基本医疗保险基金分配及功能示意图经济与管理学院何怡萍基本医疗统筹基金个人帐户普通门（急）门诊特定项目住院医疗费基40住院基本医疗费用个人10%重大疾病医疗补助金支付90%中山市2012基本及补充医疗保险住院待遇示意图个人自付比例：10－20％。起付标准费用共付费用自费费用大病费用基本医保基金封顶线10.5万(2.5万)重大疾病补助金封顶线8-12万统筹金起付线个人自费一级医院：600元二级医院：800元三级医院：1000元基本医疗保险统筹基金支付一级医院：90％；二级医院：90%；三级医院：>10000元85%，≤10000元80%。经济与管理学院何怡萍住院基本医疗费用个人10%重大疾病医疗补助金支付中4112.6.3新型农村合作医疗制度的建立和发展1.传统的农村合作医疗制度我国农村合作医疗是农民群众依靠集体力量在自愿和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织。基本特点：农民个人和农村集体经济在一定范围内共同筹集合作医疗基金。参加合作医疗的农民患病时所需的医疗费用，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担。经济与管理学院何怡萍12.6.3新型农村合作医疗制度的建立和发展经济与管理学院422.新型农村合作医疗制度2002年10月《关于进一步加强农村卫生工作的决定》；2003年《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》。我国推进农村合作医疗的目标，是到2010年，在全国建立基本覆盖农村居民的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。经济与管理学院何怡萍2.新型农村合作医疗制度经济与管理学院何怡萍43新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

经济与管理学院何怡萍新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是44新农合的制度特征（1）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。（2）以“补大”为主，与“补小”结合。（3）建立新型农村合作医疗制度管理体制。（4）农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。经济与管理学院何怡萍新农合的制度特征（1）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合4512.6.4城镇居民基本医疗保险制度试点2007年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动城镇居民基本医疗保险试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。2011年，全国基本医疗保险覆盖率已超过95%。经济与管理学院何怡萍12.6.4城镇居民基本医疗保险制度试点经济与管理学院何46城镇居民基本医疗保险制度主要内容包括：（1）参保范围；（2）筹资水平；（3）缴费和补助；（4）费用支付；（5）服务管理；（6）发挥城市社区服务组织等的作用城镇居民基本医疗保险制度于2007年下半年开始试点，2.4亿多未被任何医保制度覆盖的城镇非从业居民，半年时间内就有4068万人参加了医保。目前这一惠及城镇非从业人员的医疗保险制度正在全国逐渐铺开。经济与管理学院何怡萍城镇居民基本医疗保险制度主要内容包括：（1）参保范围；（2）4712.6.5医疗救助制度1.城市医疗救助制度各地实行的医疗救助方式主要有：（1）对救助对象部分医疗费用实行减免，一般是免收普通挂号费，减收检查费、一般性诊疗费和床位费等；（2）建立医疗救助基金，对救助对象因患大病自负医疗费用按一定比例给予补助；经济与管理学院何怡萍12.6.5医疗救助制度经济与管理学院何