中国脑卒中急性期指南解读1dps课件

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021辛集市第二医院--内二科中国已成为全球卒中死亡及残疾的重灾区KimAS,JohnstoneSC.Circulation2021;124:314-323.世卫组织数据显示，2021年我国脑卒中病人已达700多万，发病率每年上升8.7%，脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400多亿元。世界卫生组织预测，如果发病率维持不变的话，到2030年我国每年将有400万人死于脑卒中，如果发病率仅增加1%的话，到2030年我国每年将有600万人死于脑卒中。中国卒中流行报告：每21秒即有1人死于卒中在我国，每年新发脑卒中患者约300万人，每年死于脑卒中人数约150万，存活的卒中患者约1000多万人，存活患者之中3/4留有不同程度的残疾。卒中已成为我国居民的第一死亡原因。形势严峻，标准治疗势在必行2002年底开始组织编写2005年初在全国开始推广2007年初正式出版第1版2021年指南第1版修订版中华神经科杂志，2021，43〔2〕146-152中国脑血管病疾病管理-指南的发布循证共识推荐国情参考国际标准；结合国情；可操作性当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素中华神经科杂志，2021，43〔2〕146-152修订原那么结合新的进展

参考指南原则综合患者具体病情

个体化处理

中华全面查询、分析和评价相关研究证据征求各方意见充分讨论中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021中国脑血管病疾病管理-指南的更新B级至少1个较高质量的随机对照试验A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验〔高质量〕D级无对照的系列病例分析或专家意见C级未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究治疗措施的证据等级〔A级最高，D级最低〕Ⅱ级基于B级证据和专家共识

中强度推荐，确定性中等，个体化选择I级基于A级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择Ⅳ级基于D级证据和专家共识最弱推荐，最不确定，非常慎重选择Ⅲ级基于C级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择推荐强度〔Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱〕使用方法主要看推荐强度，证据等级供参考例：不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日〔Ⅰ级推荐，A级证据〕指南内容提纲前言I院前处理：尽量减少时间延误Ⅱ急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备Ⅲ卒中单元Ⅳ急性期诊断与治疗〔住院期间〕〔一〕评估和诊断〔二〕一般处理〔三〕特异性治疗〔四〕并发症处理〔五〕早期康复〔六〕早期开始二级预防院前处理关键：迅速识别目的：尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗FAST院前处理对突然出现病症疑似脑卒中〔病症见下方〕的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院〔Ⅰ级推荐，C级证据〕。假设患者突然出现以下任一病症时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体〔伴或不伴面部〕无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐。2021急诊室处理卒中单元是否为卒中？缺血性卒中还是出血性卒中？是否适合溶栓治疗？推荐：对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等根本评估并做出治疗决定推荐：所有急性缺血性卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查〔Ⅰ级推荐〕。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血〔Ⅰ级推荐〕。应进行血液学、凝血功能和生化检查〔Ⅰ级推荐〕。所有脑卒中患者应进行心电图检查〔Ⅰ级推荐〕，有条件时应持续心电监测〔Ⅱ级推荐〕。用神经功能缺损量表评估病情程度〔Ⅱ级推荐〕。应进行血管病变检查〔Ⅱ级推荐〕，但在起病早期，应尽量防止因此类检查而延误溶栓时机。根据上述标准的诊断流程进行诊断〔Ⅰ级推荐〕2021评估与诊断此局部内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理•病史和体征•脑病变与血管病变检查•实验室检查及选择•急性缺血性脑卒中的诊断标准•病因分型•诊断流程•呼吸与吸氧•心脏监测与心脏病变处理•体温控制38℃•血压控制•血糖•营养支持•改善脑血循环•神经保护•其他疗法•中医中药•脑水肿与颅内压增高•梗死后出血•癫痫•吞咽困难•肺炎•排尿障碍与尿路感染•深静脉血栓形成和肺栓塞急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗一、评估与诊断1、明确了睡眠中起病的卒中，应以最后表现正常的时间作为起病时间。2、减少了所有患者都应做的检查〔胸部X线检查〕3、对脑梗死和TIA诊断的时间概念进行了更新。有神经影像学显示责任病灶时，无论病症/体征持续时间长短都可诊断脑梗死；在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以病症/体征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死4、2021版指南中有急性脑梗死的诊断要点，但没有明确提出诊断标准，新版指南提出了5条诊断标准。急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损病症体征持续时间不限〔脑CT或MRI有责任梗死病灶时〕病症体征持续24小时以上〔脑CT或MRI无责任病灶时〕排除非血管性病因脑CT或MRI排除脑出血急性期诊断与治疗是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中

2卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分判断3能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症4病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因5是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变1急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗推荐意见1、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血；3、应进行血液学、凝血功能和生化检查；4、对所有卒中患者应进行心电图检查，有条件时应进行持续心电监测〔II〕；5、用神经功能缺损量表评估病情程度〔II〕；6、应进行血管病变检查〔I〕，但在起病早期应防止因此类检查而延误溶栓时机。7、根据上述诊断流程进行诊断。1.呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持〔气管插管或切开〕及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。2..心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；防止或慎用增加心脏负担的药物。2021一般处理3..体温控制对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温＞38℃的患者应给予退热措施。2021二、一般处理：血压依旧是急性期关注的热点准备溶栓者，血压应控制在收缩<180mmHg舒张<100mmHg1缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物〔如拉贝洛尔、尼卡地平等〕，防止血压急剧下降2卒中后假设病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗3卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施4有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可在卒中24小时后恢复原有降压药物〔2021指南〕急性期诊断与治疗二、一般处理：血糖标准进行更新高血糖血糖超过11.110mmol/L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在：7.7-10mmol/L低血糖血糖低于2.83.3mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗目标：到达正常血糖急性期诊断与治疗三、特异性治疗急性期诊断与治疗改善脑血循环溶栓〔改变最大〕抗血小板抗凝降纤其他改善脑血循环药物〔2021版新增〕扩容扩张血管三、特异性治疗

改善脑血循环1995NINDS1995ECASSI1995ECASSII1999ATLANTISPARTA2000ATLANTISPARTB2004Pooledanalysis2021ECASSIII2021Pooledanalysis2021IST-33小时内静脉rt-PA溶栓有效3-4.5小时内静脉rt-PA溶栓有效三、特异性治疗

改善脑血循环静脉溶栓研究历程肯定了静脉溶栓的作用，对适应症、禁忌症进行了调整2010版指南2014版指南适应症禁忌症3h内rtPA溶栓

3-4.5hrtPA溶栓

6h内尿激酶溶栓适应症禁忌症相对禁忌症适应症禁忌症相对禁忌症适应症禁忌症相对禁忌症三、特异性治疗

改善脑血循环10152560就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到体检10分钟急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时DNT<60分钟分秒必争！有神经功能缺损病症的急性脑梗死发病3h以内签署知情同意书年龄18岁或以上静脉溶栓的适应症(3h)静脉溶栓-2021禁忌症相对禁忌症1、近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死；2、可疑蛛网膜下腔出血；3、近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4、既往有颅内出血史；5、有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤；6、近期颅内或椎管手术；7、血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg）8、活动性内出血9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况10、48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；11、已口服抗凝剂者，INR>1.7或PT>15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）；13、血糖<2.7mmol/L；14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>大脑半球）1、轻型卒中或症状快速改善的卒中；2、妊娠3、痫性发作后出现的神经功能损害症状4、近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤；5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6、近3个月有心肌梗死病史。静脉溶栓-2021有神经功能缺损病症的急性脑梗死发病3-4.5h签署知情同意书年龄18岁或以上静脉溶栓的适应症(3-4.5h)静脉溶栓-2021静脉溶栓-补充相对禁忌症〔3-4.5h〕1、年龄>80岁2、严重脑梗死，NIHSS>253、口服抗凝剂，不考虑INR值4、糖尿病+缺血性卒中史其他同3小时内静脉溶栓-2021特殊情况的静脉溶栓问题〔待研究〕：80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌轻型、快速恢复：需要进一步研究重症〔NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血区〕，静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究〔IIb,C〕颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的静脉溶栓-2021推荐意见:〔1〕对急性缺血性脑卒中发病3h内〔Ⅰ级推荐，A级证据〕和3-4.5h〔Ⅰ级推荐，B级证据〕的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg〔最大剂量为90mg〕静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者〔Ⅰ级推荐，A级证据〕。静脉溶栓-2021〔2〕发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者〔Ⅱ级推荐，B级证据〕〔3〕不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物〔Ⅰ级推荐，C级证据〕〔4〕溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始〔Ⅰ级推荐，B级证据〕静脉溶栓-2021理想与现实总是存在差距达到急诊的缺血性卒中患者1838（100%）症状起始3h内到达395（22%）适合t-PA溶栓115（5.9%）不适合t-PA溶栓280（16.1%）症状起始3-4.5h内到达66（3.4%）适合t-PA溶栓9（0.5%）不适合rt-PA溶栓57（2.9%）症状起始4.5h后到达1377（74.6%）Stroke.2021:43(16):1591-1595仅6.4%适合1997PROACTI老一代动脉内治疗

动脉内药物溶栓Merci/Penumbra取栓1998PROACTII1999EMS2001IMSI2003MERCI2005IMSII2006MultiMerci2007MELT2021Penumbra2021/2021SWIFT/STAR2021IMSIII/MRRESCUE/SYNTHESIS血管内介入治疗的探索1997PROACTI老一代动脉内治疗

动脉内药物溶栓Merci/Penumbra取栓1998PROACTII1999EMS2001IMSI2003MERCI2005IMSII2006MultiMerci2007MELT2021Penumbra2021/2021SWIFT/STAR2021IMSIII/MRRESCUE/SYNTHESIS2021MRCLEAN老一代动脉内治疗并不优于单纯静脉溶栓！血管内介入治疗的探索五大研究迎来急性卒中治疗新时代2021中美指南同期发布更新19952014年底-2015年初2015年6-7月NINDS研究发表在?NEJM?，带来卒中急性期治疗的首次突破，开启rt-PA溶栓治疗时代五大研究迎来急性卒中治疗新时代2021中美指南同期发布更新19952014年底-2015年初2015年6-7月NINDS研究发表在?NEJM?，带来卒中急性期治疗的首次突破，开启rt-PA溶栓治疗时代5项血管内治疗研究相继在?NEJM?上发表阳性结果，迎来卒中治疗的新时代。?急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2021?发布美国AHA/ASA更新2021版?急性缺血性卒中早期管理指南?中有关血管内治疗的推荐意见NumberOnset-to-groinpuncturetimewindowAgelimits(years)Meanage(years)NIHSSscorelimitsMediaNIHSSscoreProportiontreatedwithalteplaseDivceMRCLEAN5006h≥1865.8≥21889%（445of500）Anyapproves(82%stenretriever)EXTEND-IA706h≥1869.4Nolimits15100%(70)SolitaireESCAPE31612h(80%in<6h)≥1869.5≥61776%(238of315)Anyapproves(79%stenretriever,61%Solitaire)SWIFTPRIME1966h18-8065.7≥817100%(196)SolitaireREVASCAT2068h(90%in6h)18-8066.5≥61773%(150of206)Solitaire五项血管内治疗研究设计总览VesselocclusionImagingselectionProportiongivengeneralanaesthesiaMedianonset-to-puncturetime(min)MethosMRCLEANM1,A1,A2Standard+IAUK,rt-PA,devicevsStandardEXTEND-IAICA,M1,M2CT,CTA,CTP36%(12of33)210Standard+stendretrieverdevicevsStandardESCAPEICA,M1,M2equivalent(allM2s)CT,CTA,,mCTA9%(15of165)200Standard+stendretrieverdevicevsStandardSWIFTPRIMEICAandM1CT,CTA,+/-CTPorMRI37%(36of98)224Standard+stendretrieverdevicevsStandardREVASCATICAandM1CT,CTA,+/-CTP7%(7of103)269Standard+stendretrieverdevicevsStandard五项血管内治疗研究设计总览五项血管内治疗临床试验疗效技术和观念的进步正在改变脑血管病治疗的前景新推荐：血管内介入治疗明确了血管内治疗（动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术）的效果，增加了血管内介入治疗方面的推荐意见对动脉溶栓给予了低级别推荐（发病24h内由后循环动脉闭塞导致的脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓）推荐意见：〔1〕静脉溶栓是血管再通的首选方法〔Ⅰ级推荐，A级证据〕静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误〔Ⅰ级推荐，B级证据〕。〔2〕发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓〔IIⅠ级推荐，B级证据〕血管内介入治疗(3〕有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行防止时间延误〔Ⅲ级推荐，C级证据〕(4〕机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效〔Ⅱ级推荐，B级证据〕，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的局部患者使用机械取栓可能是合理的〔Ⅱ级推荐，C级证据〕血管内介入治疗〔5〕对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓〔发病8h内〕可能是合理的〔Ⅱ级推荐，B级证据〕〔6〕紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用〔Ⅲ级推荐，C级证据〕血管内介入治疗急性缺血性卒中治疗：1.0急性缺血性卒中治疗：2.0对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d〔Ⅰ级推荐，A级证据〕。急性期后可改为预防剂量〔50-150mg/d〕，详见?中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2021?。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用〔Ⅰ级推荐，B级证据〕。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗〔Ⅲ级推荐，C级证据〕。2021a2.抗血小板对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗〔Ⅰ级推荐，A级证据〕。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择〔Ⅳ级推荐，D级证据〕。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂〔Ⅰ级推荐，B级证据〕对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实〔Ⅲ级推荐，B级证据〕。凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用〔Ⅲ级推荐，B级证据〕。a3.抗凝2021a4.降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。a5.扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗〔Ⅲ级推荐，C级证据〕。2021抗血小板抗凝降纤扩容改善脑血循环药物丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验显示其改善神经功能。人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验提示改善功能结局。推荐意见：根据随机对照试验证据个体化使用〔Ⅱ级推荐，B级证据〕三、特异性治疗

改善脑血循环丁苯酞是一种作用于急性缺血性脑卒中多个病理环节的创新药物，获国家科技进步二等奖，临床作用确定，是我国原创的抗脑缺血新化学实体药物，属国家I类新药，它是可作用于多靶点抗脑缺血药，具有改善线粒体功能、抗氧自由基、改善脑能量代谢和缺血脑区的微循环和血流量、抗血小板聚集、降低细胞内钙水平以及抑制细胞凋亡等作用，从各个环节可有效的减免SIP的发生，同时可使脑卒中患者的中枢神经功能的损伤有所改善，促进患者功能恢复。病例总结中国脑血管病防治指南——脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。快速改善脑血流灌注的核心途径侧支循环溶解血栓依达拉奉胞二磷胆碱Cerebrolysin(旧称脑活素〕他汀类药物〔2021版新增药物〕另一项评价胞二磷胆碱对中重度急性缺血性卒中疗效的随机、抚慰剂对照试验未显示2组间差异。他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用。急性期短期停用他汀与3个月时死亡或残疾增加相关。三、特异性治疗

神经保护推荐：神经保护剂的疗效与平安性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实〔Ⅰ级推荐，B级证据〕：缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用〔Ⅱ级推荐，B级证据,新推荐〕；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用〔Ⅱ级推荐，B级证据，新推荐〕三、特异性治疗

神经保护研究现状：中成药：--研究多，多数质量不高--能改善神经功能缺损--值得进一步开展高质量研究针刺：国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据集体情况结合患者意愿决定是否选用针刺〔Ⅱ级推荐，B级证据〕或中成药治疗〔Ⅲ级推荐，C级证据〕三、特异性治疗

中医中药急性期并发症的处理1..脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至20°-45°。防止和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、冲动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等〔Ⅰ级推荐，D级证据〕。可使用甘露醇静脉滴注〔Ⅰ级推荐，C级证据〕；必要时也可用甘油果糖或速尿等〔Ⅱ级推荐，B级证据〕。对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术〔Ⅰ级推荐，B级证据〕，60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术〔Ⅲ级推荐，C级证据〕。对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理〔Ⅰ级推荐，B级证据〕。2021〔二〕梗死后出血〔出血转化〕推荐意见：〔1〕病症性出血转化