中国社区高血压患者合理用药

中国社区高血压患者合理用药

主要内容预测中国心血管疾病井喷带来的思考聚焦中国社区高血压患者的特点高盐低钾低肾素老年单纯收缩期高血压中国社区高血压患者治疗两大需求最适合中国社区患者的治疗方案

这是最好的时代?这是最坏的时代?美国[3]中国[2]经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化1900-1996美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中国心血管病报告2005》主要内容预测中国心血管疾病井喷带来的思考聚焦中国社区高血压患者的特点高盐低钾低肾素老年单纯收缩期高血压中国社区高血压患者治疗两大需求最适合中国社区患者的治疗方案

中国社区高血压患者两大主要特点临床表现：盐敏感高血压及肾素不敏感高血压比例高7.刘杰等，高血压杂志19997(3):251-25319.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-10720.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页临床表现：容量性高血压晨峰高血压血管僵硬度增高极易发生事件高钠低钾低肾素[7、19、20]老年单纯收缩期高血压我国人群食盐摄入量严重超标

北方:

每人每天约12-18g 南方:

每人每天约7-8g[1]WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g

[6]6.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中国高血压指南2005》INTERMAP研究显示：

中国人群高尿钠、低尿钾

尿Na+/K+排泄率高13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630

日本中国英国美国男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日INTERSALT研究显示：增加饮食钾的摄入可降低血压每日钾摄入量由55增加至70mmol钠/钾比值由3.09降至1.00平均收缩压降低幅度(mmHg)JStamlerHypertension1989;14;570-577INTERSALT研究来自32个国家52个中心评估低盐摄入对人群平均血压的影响55mmol、3.09是INTERSALT研究中的中位数水平研究显示：高盐抑制肾素活性血压正常者高血压患者血浆肾素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性P＜0.01低盐摄入高盐摄入17.LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52入选35例正常血压受试者，19例高血压(BP>145/95mmHg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物，第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案。肾素活性测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素Ⅰ的浓度(37°C,pH6.0)，即得到血浆肾素活性N=35N=1980.4%69.4%正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性研究表明:45%中国高血压患者为低肾素型低肾素型：ATII<4ng/ml正肾素型：ATII(4ng/ml-48ng/ml)高肾素型：ATII>48ng/ml19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107低肾素型正常肾素型高肾素型入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅱ的浓度，可以间接反映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。另一项研究表明:50%中国高血压患者为低肾素型原发性高血压病100例，根据放射免疫法测定血管紧张素Ⅰ的生成速率，可以间接反映血浆肾素的活性。探讨原发性高血压肾素分型的特点及其在临床上应用的价值低肾素型正常肾素型高肾素型20.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页根据血管紧张素Ⅰ的生成速率进行的分类基础状态血浆肾素活性：高肾素型>2.37ng/ml/h正常肾素型0.31-2.37ng/ml/h低肾素型<0.31ng/ml/h主要内容预测中国心血管疾病井喷带来的思考聚焦中国社区高血压患者的特点高盐低钾低肾素老年单纯收缩期高血压中国社区高血压患者治疗两大需求最适合中国社区患者的治疗方案

多见于老年人表现为仅收缩压升高、脉压增大诊断

在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg

为单纯性收缩期高血压(ISH)

什么是单纯收缩期高血压（ISH）2005《中国高血压防治指南》第19页社区ISH患者群广泛Source:NewEnglandJournalofMedicine,Aug,2007,357:358.

社区高血压患者以老年人为主老年高血压中，80%以上为ISH中西方指南均单独强调ISH《中国高血压防治指南》2009年基层版ESC/ESH2007高血压指南《中华高血压杂志》2010年1月第18卷第1期:11-29JournalofHypertension2007,25:1105–1187ISH

疾病特点动脉硬化内膜中层增厚动脉粥样硬化血压波动明显晨峰血压显著总外周血管阻力增高容量性高血压极易引起心脑血管事件陆惠华老年医学与保健2003年12月第9卷第4期第211页总结：

我们需要什么样的降压治疗？现状需求饮食高钠低钾低肾素高血压常见a.高盐低钾饮食对降压作用没有影响b.肾素水平对降压作用没有影响老年单纯收缩期高血压a.外周阻力增高；容量性高血压b.血压波动明显

—晨峰血压显著c.血管僵硬度增高—内膜中层增厚

—动脉粥样硬化d.极易发生事件解决方案CCB非RAS抑制剂[36、37、38]降低外周血管阻力，减少血容量平稳长效，有效控制晨峰血压改善动脉硬化降低事件证据充分36.Steven,etal.AJH2000;13:1180–118837.LiuJ.etal.ChinsesJournalofHypertension1999；14；4：210-21338..Matersonetal,NEnglJMed1993,328(13):914-921.主要内容预测中国心血管疾病井喷带来的思考聚焦中国社区高血压患者的特点高盐低钾低肾素老年单纯收缩期高血压中国社区高血压患者治疗两大需求最适合中国社区患者的治疗方案

需求1a.高盐低钾饮食对降压作用没有影响b.肾素水平对降压作用没有影响高钠低钾低肾素7.6双盲、多中心研究共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果需求1-a：高盐饮食对降压作用无影响CCB更有效降低高盐饮食患者血压低盐饮食患者P<0.00136.Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压15105血压变化*(mmHg)收缩压舒张压P<0.0010高盐饮食患者4.810.114.9需求1-a：高盐饮食对降压作用无影响研究表明：氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压收缩压舒张压P＜0.05vs盐不敏感者全天血压降低幅度(mmHg)37.LiuJ.etal.ChinsesJournalofHypertension1999；14；4：210-213入选60例高血压患者，在确定盐敏感性的基础上，通过肾脏血流动力学，24小时尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等测定，探讨原发性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响。＊＊＊需求1-b：肾素水平对CCB降压作用没有影响研究表明CCB有效降低低肾素患者血压38..Matersonetal,NEnglJMed1993,328(13):914-921.有反应患者比例(%)地尔硫卓卡托普利102030405020%*组间差异>15%具有重要临床参考意义06064%随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选1292名高血压患者分成7组，分别接受安慰剂或6类降压药物降压治疗下图显示的是其中老年(>60岁)黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率。70P=0.001“对药物的反应”定义为：治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在90mmHg以下，治疗一年后维持在95mmHg以下需求2a.外周阻力增高；容量性高血压b.血压波动明显

—晨峰血压显著c.血管僵硬度增高—内膜中层增厚

—动脉粥样硬化d.极易发生事件老年单纯收缩期高血压老年ISH患者的治疗目标值第一目标收缩压＜150mmHg达标后，第二目标收缩压＜140mmHg或更低，但应在保证重要脏器灌注的情况下，缓慢、充分降压DBP不应降至60mmHg或以下,尤其是不应低于55mmHg老年ISH患者降压治疗原则推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标2级以上或高危患者可以采用联合治疗

对高龄和体质较虚弱的患者治疗特别慎重，推荐从正常剂量1/2开始应用，逐渐滴定寻找到最小、有效且能耐受的药物

严密监测肝肾功能变化，监测其他药物不良反应的发生ISH患者的降压联合治疗老年患者常需合并两种以上药物才可达标，应个体化选择可针对危险因素、靶器官损害和其他非心血管系统的伴随疾病合理选择联合治疗：ACEI/ARB——伴冠心病、心功能不全、糖尿病、慢性肾病或尿蛋白老年患者，但对于低肾素型老年高血压可能较差；利尿剂——伴心力衰竭的老年患者；β受体阻滞剂——伴心衰、心律失常的患者；对合并前列腺肥大的老年患者或其他降压药不能理想控制血压的患者，可选用a受体阻滞剂（小量开始、睡前服、监测立位血压）CCB降低收缩期高血压最有效AmJHypentens2001,14:241

需求2-a：外周阻力增高,容量性高血压

二氢吡啶类CCB是治疗ISH的一线用药2005《中国高血压防治指南》第30页陈静等临床内科杂志2009年2月第26卷第2期142-144黄振平中国临床保健杂志2007年8月第10卷第4期425-427扩张外周血管，减少总外周血管阻力，相对减少血容量降压过程不减少心、脑、肾等重要器官的血流量安全性好不影响糖、脂代谢副作用少CCB被推荐用于ISH的原因：平稳长效，有效控制晨峰血压有效改善动脉硬化降低心脑血管事件证据充分安全性好络活喜治疗老年ISH的优势络活喜，适合老年ISH的CCB主要内容预测中国心血管疾病井喷带来的思考聚焦中国社区高血压患者的特点高盐低钾低肾素老年单纯收缩期高血压中国社区高血压患者治疗两大需求最适合中国社区患者的治疗方案

社区ISH患者群广泛Sou