急性心力衰竭诊治进展-2010

南方医科大学南方医院心血管内科许顶立急性心力衰竭的诊治进展2010——聚焦脑钠肽

问题？主要依靠病史、症状、影像资料及医生经验；大约50%患者有过不同程度的误诊，医疗资源浪费[特别是早期,多数病人(>60%）属于NHYAIorII,有或无轻微无确定性的症状]

-症状无法鉴别心源性或非心源性病因；不便于对不同患者进行科学治疗和动态观察。

生化标志物？

心力衰竭的预后因素心力衰竭的预后因素心力衰竭的神经内分泌标志心力衰竭的心肌细胞损伤标志7.心衰标志物：BNP及NT-proBNP浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标（1）心衰的诊断和鉴别诊断BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%

急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性

（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平显著增高者属高危人群（3）评估心衰的预后：临床过程中标志物持续走高，提示预后不良急性心衰的检查急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208ESC2008

急性左心衰竭诊断步骤初始治疗初步诊断（拟诊）进一步治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因考虑肺部疾病或其他疾病基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度<90%）超声心动图有无正常异常急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208NT-proBNP临床应用的进展

心衰的诊断

NT-proBNP是良好的排除试验：

-GP设定：判断限＝

125ng/L(NPV>97%)

-ED设定：判断限＝

300ng/L(NPV>98%)

急性冠脉综合征的危险分类

NT-proBNP死亡率的最有用的预示指标，

也对TIMI危险计分与ACC/AHA分类增加了实质性信息

早期/轻度心脏功能不全

NT-proBNP看来在检出早期/轻度心脏功能不良（包括心脏舒张功能不全）是很有用的

心衰预后与监视的评估

-NT-proBNP

是短期－与长期心脏病问题的强烈指标

-住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是恶化后果的最敏感预示指标NT-proBNP与心衰治疗监测AHA2010AHA2010AHA2010AHA2010AHA2010AHA2010AHA2010AHA2010初始治疗一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、

氨茶碱或其他支气管解痉剂进一步治疗根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物根据病情需要采用非药物治疗方法：

主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管

呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案急性心衰处理流程急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208急性心衰血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦90-100mmHg有血管扩张剂和/或正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）＜90mmHg有此情况为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量；（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑加用少量硝普钠急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208国外脑利钠肽的指南收载美国2004年2月美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年5月美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月美国联邦健康服务基金会(UHS)急性心衰一线治疗药2005年10月美国ACC/AHA收入慢性心衰指南2009年3月美国ACC/AHA收入成人心力衰竭诊断与治疗指南欧洲2005年2月欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年5月欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南2008年8月欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南中国急性心力衰竭诊断和治疗指南《急性心力衰竭诊断和治疗指南》收录，发表在《中华心血管病杂志》2010年3期（03月24日）

rhBNP推荐力度Ⅱa类，B级

国内制剂商品名：新活素（冻干重组人脑利钠肽）使用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075～0.0150μg/kg/min静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注

疗程一般3d-7dVMAC试验结论(JAMA2002;287:1531-1540)脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但脑钠肽起效速度似乎更快FUSION试验结论()与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者医院外生存时间更长高危心衰患者接受脑钠肽治疗后，其死亡、住院病例数更少（P<0.05）PRECEDENT试验结论(AmHeartJ2003)脑钠肽治疗ADHF住院病人较多巴酚丁胺更安全,尤其对于有心动过速、严重的房性和室性心律不齐病史，以及容易出现室性异位心律的患者新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验

(2008年4月——2009年12月)牵头人:胡大一基因重组人脑利钠肽（rhB