从高血压治疗新进展看三维降压管理-陈闽荔

从高血压治疗新进展看

“三维降压”管理主要内容从欧美指南看血压管理新进展1清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点2清晨血压的药物管理3全球范围内，高血压可控的重要危险因素世界卫生组织：全球高血压发病率/mapLibrary/Files/Maps/Global_BloodPressurePrevalence_BothSexes_2008.png有效管理高血压势在必行

中国高血压防控形势不容乐观中国疾病预防控制中心慢病防控中心2013年公布的一项横断面研究显示：中国高血压人数已突破3.3亿每3名成人中有1人患高血压每死亡5人中至少有2个与高血压相关2013指南年：欧美高血压指南相继发布EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Dec17.doi:10.1111/jch.12237./article.aspx?articleid6月14日ESH/ESC高血压指南2013年12月18日JNC8指南2013年12月17日ASH/ISH高血压指南**ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofHypertensionintheCommunity-AStatementbytheAmericanSocietyofHypertensionandtheInternationalSocietyofHypertension

2017美国ACC/AHA指南亮点

《2017成人高血压预防、检测、评估和管理指南》重新定义高血压：新版指南将高血压定义为≥130/80mmHg，取代了之前的≥140/90mmHg的高血压标准。这一新定义，将直接使高血压人群增加约14%。新版指南的这一变化主要影响的是年轻人，估计小于45岁的男士诊断为高血压者将增加2倍，小于45岁的女士被诊断为高血压者将增加1倍。研究发现，与正常血压的人相比，血压超过130/80mmHg，其心血管风险已经加倍。在130/80mmHg就开始干预，可以预防更多的高血压并发症（心脏病、脑卒中、肾病等）。启动降压药物治疗的“新时机”已确诊心血管病的患者，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%的患者，当血压≥130/80mmHg时，就应考虑应用降压药物。无心血管病的患者，且10年动脉粥样硬化性心血管病风险＜10%的患者，当血压≥140/90mmHg时，即启动降压药物。1733第一次测量血压罗斯福死于继发于高血压的卒中1945降压治疗与高血压的斗争仍将继续GUIDELINE在这场战斗中发挥着重要的作用经验的凝结，实践的方向19702010血压数值的控制1990整体心血管风险的控制JNCWHOESC/ESH中国高血压防治指南2013指南指引着高血压治疗的方向ASH/ISH2017高血压定义为130/80ASH/ISH2013JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7JNC8WHOJNC197719801984198819931997200320092007198919861999ESC/ESH2003ESC/ESH2007NICE2004NICE2006中国2005中国2010中国1999加拿大201120112008NICE2011ESC/ESH2013ESC/ESH2009再评价2013ESC/ESH各国最新指南回顾高血压指南变迁：形成4大体系2017降低血压保护靶器官减少心脑血管事件血压本质：DBP心血管综合征血压分级：轻中重度1、2、3级血压测量：诊室血压诊室血压家测血压动态血压风险评估：危险因素危险因素亚临床靶器官损害心脑血管疾病治疗目标：降低血压目标血压：DBP＜90根据整体心血管风险划分个体化目标血压值降压治疗措施决定因素：血压水平综合考虑血压水平和心血管风险随指南变迁，高血压管理不断细化、优化目前使用以下三种方法评价血压水平1.诊所偶测血压

目前临床诊断高血压和分级的标准2.自我测量血压（自测血压）

诊所血压的重要补充3.动态血压监测敏感、客观反映实际血压水平、血压变异、血压昼夜节律每种选择都有合理性家庭血压测量（HBPM）

更能反映患者实际血压，更能预测靶器官损害。诊室血压测量（OBPM）目前尚是临床诊断高血压的金标准。清晨诊室外血压24h动态血压监测（ABPM）较客观反映24h血压及血压节律、波动情况，尤其是清晨血压测量清晨测量均推荐ABPM和HBPM用于高血压的诊断新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010：血压管理核心目标平稳控制24H血压时间血压变化6～10am4～8pm1～2pm1～2am2～4am血压在24小时内是不断变化的最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；主要内容从欧美指南看血压管理新进展1清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点2清晨血压的药物管理3清晨血压是管理24H血压的有效切入点对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于DBP；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系。AmJCardiol.2007;100[suppl]:3J–9JESH/ESC高血压指南编委会主席GiuseppeMancia教授在2007年《美国心脏病学杂志》的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点血压变化6～10am4～8pm1～2pm1～2am2～4am清晨血压是一天之中血压水平最高的时段

清晨时段血压水平最高未治疗高血压患者24小时动态血压变化BrJCardiol.2008;15:31-34.变化最大血压水平最高Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;Marleretal.Stroke1989;20:473–476.清晨时段血压6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)时间一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率清晨时段心脑血管事件风险最高1,清晨时段（6:00至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1.28倍(p<0.01)。2，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。清晨血压升高严重危害心脏健康清晨心血管事件发生风险高于全天其它时段清晨时段（6：00至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1.28倍Mulleretal.NEnglJMed.1985;313:1315–1322清晨血压升高对心脏的损害清晨血压高会导致心室肥厚和心肌梗死清晨血压中的收缩压每增高10mmHg，左心室肥厚的风险增加23%当清晨血压升高幅度≥37.0mmHg时，冠脉动脉事件增加45%，心血管事件增加30%中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-729一半的缺血性卒中是由高血压造成Am

J

cardiol.1998;

82(suppl

10A):

23S-27S.高血压导致缺血性卒中的两个环节环节1.促进粥样硬化斑块形成环节2.促发斑块破裂，血栓形成高血压促进脂类物质在动脉壁上不断沉积，形成像小米粥样的脂质斑块，使动脉弹性减低、管腔变窄——动脉粥样硬化WHF.

/cardiovascular-health/stroke/stroke-and-hypertension/AmHeartJ.1996;

132(1Pt2Su):

213-21.清晨血压升高严重危害脑健康清晨脑血管事件发生风险高于全天其他时段清晨血压每增高10mmHg,中风发生风险增加44%1.Marleretal.Stroke1989;20:473–4762.中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-729清晨血压高会导致肾损伤清晨血压高会导致肾损伤清晨血压与肾脏损害也密切相关，清晨血压高的患者发生糖尿病肾病的几率比清晨血压正常的患者高44%中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-729清晨高血压会导致猝死清晨血压高会导致猝死当清晨血压升高幅度≥37.0mmHg时，全因死亡增加32%家庭自测收缩压每升高1mmHg,心血管死亡风险增加2.1%糖尿病患者中清晨血压高的患者的死亡风险增加4.87倍中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-729控制高血压，清晨最关键中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-729管理好清晨血压是心脑保护的关键中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-729管理好清晨血压很大程度上意味着全天24h血压都得到良好控制可以降低中风、心梗等心脑血管事件的发生风险更好地保护心、脑、肾、血管等靶器官但是，清晨时段血压最容易被忽视1，JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16；2，LeeJH,etal.KoreanCircJ.2011Dec;41(12):733-43诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制（家庭清晨血压≥135/85mmHg）1诊室血压未控制的患者中94.9%清晨血压未控制（家庭清晨血压≥135/85mmHg）2通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标已经超过清晨时段或已服降压药管理清晨服药前血压势在必行TimeforFocusonMorningHypertensionKazuomiKario

AJH2005;18:149-151KazuomiKario专家尽管临床广泛使用一天一次的降压药物，但即便诊室血压已经控制的接受治疗的高血压患者，其清晨服药前血压水平还是高于正常水平的家庭血压测量：方法血压未达标、血压不稳定的高血压患者：血压达标且稳定的高血压患者：中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周测量1-2天，早晚各一次早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服药物前

二、清晨血压管理的目标FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血压：通常是清晨6:00到10:00清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前主要内容从欧美指南看血压管理新进展1清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点2清晨血压的药物管理3宗旨：三维降压，全面达标诊室血压（OBPM）清晨家庭血压（MHBP）24h动态血压（ABP）HONEST研究Oparil研究Smith研究HONEST研究HomeBPMeasurementWithOlmesartan-NaivePatientstoEstablishStandardTargetBloodPressure2014年ESH年会上公布的重要研究之一HONEST研究是一项大型真实世界前瞻性研究，纳入了21,340

例隐匿性高血压、白大衣高血压、控制不理想高血压和控制理想高血压患者，基线诊室收缩压为135

mmHg，基线清晨家庭收缩压为140

mmHg，接受奥美沙坦为基础的降压治疗16

周，研究显示，在真实临床实践中，以奥美沙坦为基础的治疗对正常血压则无过度降低作用，降压谱良好清晨家庭血压长达2年的随访显示，奥美沙坦平稳持久降低清晨家庭自测血压**********清晨家庭自测血压均值（mmHg）HONEST研究：一项大型、前瞻性、观察性、为期2.02年的真实世界研究，共纳入22373例既往未服用过奥美沙坦的日本原发性高血压患者，接受奥美沙坦10mg或20mg/d治疗，评估家庭自测血压的变化清晨家庭血压(n=19022)(n=3879)(n=3863)清晨家庭自测血压达标率（%）以奥美沙坦为基础的治疗，16周时清晨家测血压达标率高达50.8%JournalofHumanHypertension(2013)27,721–728清晨家庭血压*SignificantvsolmesartanmedoxomilMeanbaselineBP:155-157/104mmHgSeDBP:seateddiastolicbloodpressureSeSBP:seatedsystolicbloodpressureOparilS,etal.JClinHypertens.2001;3:283-