介入治疗中他汀的应用

介入治疗中他汀的应用声明Thissetofslidesareonlyusedforscientificcommunicationratherthanrecommendationforprescription此幻灯片旨在与大家进行学术交流，并不作为临床处方的推荐CrestorinChinaisindicatedforthetreatmentofhypercholesterolaemia

(detailspleasefindinCrestorPI)可定目前在中国的适应症为治疗高脂血症(详细内容请参见可定说明书）Therecommendedstartingdoseis5mgor10mg可定目前在中国的推荐起始剂量为5-10mg40mgpresentationisnotregisteredinChina可定40mg目前未在中国注册CrestorhasnotregisteredregresstheatherosclerosisinChina可定在中国目前未获得逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症Crestorhasnotregisteredtheindicationofreducepatient’sCVriskinChina可定在中国目前未获得预防心血管事件的适应症瑞舒伐他汀在中国的简短处方资料适应症本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症（IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常症（IIb型）本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者，作为饮食控制和其它降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用。用法用量口服。本品常用剂量为5mg，一日一次。对于那些需要更强效降低LDL-C的患者可以考虑10mg一日一次作为起始剂量，如有必要，可在治疗4周后调整剂量至高一级剂量水平。本品最大剂量为20mg。不受时间和进食限制。禁忌对本品任何成分过敏者活动性肝病以及原因不明的血清转氨酶升高超过3倍的正常值上限的患者妊娠期间、哺乳期间、以及由可能怀孕而为采取适当避孕措施的妇女不良反应本品所见的不良反应通常时轻度和短暂的。常见的为：便秘、无力、恶心、腹痛和肌痛目录PCI患者围手术期药物治疗至关重要PCI治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的获益机制他汀干预的药物选择Gruzentig介入时代的开启历程1929年，WernerForssmann首次在人体进行心导管检查1958年，Dr.Sones进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影1967年，MelvinP.Judkins发明了以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元MelvinP.JudkinsWernerForssmannMuellerRL,SanbornTA.AmHeartJ.1995;129(1):146-72.我国近十年来PCI术显著增加45517511823234348480001175316345250004000060000959121250001450000200004000060000800001000001200001400001600001984-87198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620074985374018031341817GaoR.Heart.2010;96(6):415-8.2006年超过25%的ST段抬高ACS患者

接受了PCI治疗于丽天等.中华心血管病杂志.2006;34(7):593--7.2006年30~50%非ST段抬高ACS患者

接受了PCI治疗史明娟等.实用中西医结合临床.2008;8(2):67-70.But……无论是否行PCI，药物治疗都是冠心病治疗和二级预防的基石——中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员.中华心血管病杂志.2009;37(1):4--16.影像学检查提示：

ACS患者常有多个不稳定斑块典型的多个不稳定斑块受累血管为左前降支的堵塞部分(A.箭头所指为管腔)IVUS在(B)和(C)发现2个破裂斑块。RioufolG,etal.Circulation.2002;106(7):804-8.血管造影IVUS稳定性心绞痛患者中

可能存在多个不稳定斑块在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块KrukM,etal.IntJCardiol.2005;102(2):201-6多发易损斑块31.3%单纯接受PCI手术的患者的心血管风险仍

高于正常人群PCI术中术后对病变斑块的挤压促凝组织的暴露支架等器械置入血小板激活血栓形成基础疾病进展PCI局部病变处再狭窄血栓形成不良心血管事件中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员.中华心血管病杂志.2009;37(1):4--16.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员.中华心血管病杂志.2009;37(1):4--16.……合理应用抗血小板、抗凝、他汀类、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物能够明显降低PCI围手术期及术后长期不良心血管事件风险，对达到PCI预期效果和改善患者预后具有重要意义。——中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)PCI患者围手术期药物治疗至关重要目录PCI患者围手术期药物治疗至关重要PCI治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的机制他汀干预的药物选择他汀是我国PCI患者常用药物之一刘小慧等.中华医学杂志.2008;88(4):236-9.PCI术前他汀治疗可显著减少不良心脏事件P=0.025P=0.012P=0.029P=0.01P=0.037P=0.002P=0.65ARMYDABriguorietal.(住院患者)NAPLESII(住院患者)ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREYunetal.Veselkaetal.20–18–16–14–12–10–8–6–4–2–0–主要不良心脏事件发生率（%）MegaS,etal.CritPathwCardiol.2010;9(1):19-22.PCI术前他汀治疗

可显著降低术后的心肌梗死MerlaR,etal.AmJCardiol.2007;100(5):770-6.研究或亚组他汀组n/N无他汀组n/NOR(范围)95%CIOR(范围)95%CI总体（95%CI）总体事件：196（他汀）；455（无他汀）异质性检测：Chi2=16.47，df=8（P=0.04），I2=51.4$总体效应检测：Z=4.81（P<0.00001）HerrmanChanChangMulukutlaBrigouriPasceriAuguadroVeselkaGurm0.10.20.512510倾向于他汀倾向于无他汀PCI术前他汀治疗

显著降低患者术后6个月的死亡率ChanAW,etal.Circulation2002;105(6):691-6风险比95%CIP未校正按协变量校正按倾向评分校正按协变量和倾向评分校正0.670.46-0.990.0460.640.42-0.970.0340.650.42-0.990.0450.650.42-0.990.045PCI术前他汀干预（n=1337）与非他汀干预（n=3715）比较术后6个月患者死亡率PCI术后他汀治疗

可显著降低再次血管重建的风险ZhangZJ,etal.PharmacolRes.2010;61(4):316-20.研究风险比（95%CI）权重%PCI术后他汀治疗

可显著降低心肌梗死的风险MoodGR,etal.AmJCardiol.2007;100(6):919-23.风险比(95%CI)PREDICTFLAREGAINLIPSBriguoriARMYDA总体研究：比值比(95%CI)1.00(0.25-3.98)0.31(0.09-1.12)0.20(0.01-4.15)0.78(0.49-1.25)0.51(0.30-0.88)0.29(0.10-0.84)0.57(0.42-0.78)-1110PCI术后他汀治疗可显著降低死亡风险T.Kasaietal./InternationalJournalofCardiology114(2007)210–217全因死亡心血管死亡他汀组（N=243）无他汀组（N=332）累积生存率（%）累积生存率（%）PCI后时间（年）PCI后时间（年）Log-ranktestP=0.023经校正的HR（95%CI）：0.54(0.29–0.99)P=0.048经校正的HR（95%CI）：0.24(0.07–0.80)P=0.02他汀组（N=243）无他汀组（N=332）Log-ranktestP=0.017目录PCI患者围手术期药物治疗至关重要PCI治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的机制他汀干预的药物选择PCI术前、术后他汀治疗获益的机制降低胆固醇提高HDL-C调脂效应提高内皮NO合成酶产生活性氧（ROS)减少内皮缩血管肽的产生改善血栓形成的特性多效性减少炎症

降低C-反应蛋白水平抑制动脉粥样硬化他汀治疗获益的机制ChanYC,etal.VascHealthRiskManag.2008;4(1):75-81LDL-C在动脉粥样硬化起始、进展、

并发症等阶段均起重要作用不稳定斑块破裂斑块炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓并发症进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段内膜增厚动脉粥样化的形成正常动脉内皮功能不全LibbyP.Circulation.2001;104(3):365-72.LDL-C水平与动脉粥样硬化斑块进展的

风险密切相关VonBirgelenC,etal.Circulation.2003;108(22):2757-62P&MCSA=斑块和中膜(P&M)横断面(CSA)P&MCSA的变化（mm2）LDL-C水平（mg/dl）75mg/dl8-6-4-2-0--2--4--6--8-050100150200250γ=0.02x-1.5r=0.43P<0.001n=60LDL-C水平和冠心病发生的风险密切相关RosensenRS.ExpertOpinEmergDrugs.2004;9(2):269-79.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352(14):1425-35.NakamuraH,etal.Lancet.2006;368(9542):1155-63.PedersenTR,etal.JAMA.2005;294(19):2437-45.LDL-Cmg/dL(mmol/L)WOSCOPS–PlAFCAPS-PlAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlLIPID-Rx4S-PlCARE-RxLIPID-PlCARE-PlHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率

(%)

二级预防

一级预防Rx–他汀治疗Pl–安慰剂Pra–普伐他汀Atv–阿托伐他汀Sim–辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PraPROVE-IT–AtvTNT–Atv10TNT–Atv80IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-Pl积极降低LDL-C可逆转动脉粥样硬化斑块1NissenSE,etal.NEnglJMed.2006;354(12):1253-63.2TardifJC,etal.Circulation.2004;110(21):3372-7.3NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):1556-65.4NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-25.5NissenSE,etal.JAMA.2004;291(9):1071-80.†ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%）*ASTEROID和REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。动脉粥样病变体积百分比*的变化（％）病变进展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰剂ACTIVATE1安慰剂CAMELOT4安慰剂REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病变消退50瑞舒伐他汀40mg未在中国注册瑞舒伐他汀尚未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块的适应症升高HDL-C与动脉粥样硬化斑块的逆转相关HDL-C变化与QCA分析的管腔直径的变化密切相关CCAIT安慰剂PLACI安慰剂MAAS安慰剂CCAIT洛伐他汀PLACI普伐他汀MARS安慰剂MAAS辛伐他汀MARS洛伐他汀LCAS安慰剂LCAS氟伐他汀病变进展病变消退ASTEROID瑞舒伐他汀平均HDL-C(mg/dL)QCA分析的管腔直径的变化百分比（%）1.2400.80.40-1.2-0.84550瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册瑞舒伐他汀尚未在中国注册逆转动脉粥样硬化斑块的适应症BallantyneCM,etal.Circulation.2008;117(19):2458-66发表在JAMA上的一篇

他汀研究荟萃分析表明只有当他汀类药物显著降低LDL-C并升高HDL-C达7.5%时，才能真正逆转动脉粥样硬化斑块LDL-C显著降低HDL-C升高达7.5%真正逆转动脉粥样硬化斑块NichollsSJ,etal.JAMA.2007;297(5):499-508.他汀多效性的分子机制WangCY,etal.TrendsMolMed.2008;14(1):37-44.迅速粘附细胞(Rac1)细胞骨架调控过氧化物产生癌形成Map3k激活PaK激活细胞分裂周期蛋白(CDc42)细胞骨架调控信号传导Rho：张力纤维形成细胞骨架调控细胞周期调控信号传导增殖和迁移eNOS和NO调节目录PCI患者围手术期药物治疗至关重要PCI治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的机制他汀干预的药物选择PCI患者选择理想的他汀药物有效调脂：↓LDL-C↑HDL-C逆转斑块安全性良好STELLAR：瑞舒伐他汀10mg

强效降低46%的LDL-CJonesPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60.STELLAR研究：一项为期6周、平行对照、开放标示的、随机多中心研究，旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及辛伐他汀的疗效和安全性。来自美国182个临床中心的2431名成年高胆固醇血症(LDL-C≥160且＜250mg/dl,TG＜400mg/dl)患者参加研究.LDL-C降低46%治疗6周后，LDL-C自基线的变化（%）0–10–20–30–40–50–6010mg*–5–15–25–35–45–5520mg†10mg20mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg*

P<0.002与阿托伐他汀10mg、辛伐他汀10,20,40mg、普伐他汀10,20,40mg相比†

P<0.002与阿托伐他汀20,40mg、辛伐他汀20,40,80mg、普伐他汀20,40mg相比

‡P<0.002与阿托伐他汀40mg、辛伐他汀40,80mg、普伐他汀40mg相比40mg‡注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册STELLAR研究：

瑞舒伐他汀10mg使82%患者LDL-C达标#LDL-C目标＜100mg/dl(高危患者)；＜130(中危患者)&＜160低危患者)(NCEPATPIII标准)*P<0.002与辛伐他汀10mg和20mg;普伐他汀10mg,20mg和40mg相比

†P=0.007

瑞舒伐他仃10mg与阿托伐他汀10mg相比020406080100n=