嘉定职业暴露后预防培训(程华)

艾滋病职业暴露后预防

（嘉定区医务人员培训）上海市疾病预防控制中心上海市预防医学研究院上海市艾滋病研究中心（2013.3.22）程华博士，副研究员暴露后预防（Post-exposureProphylaxis,PEP）定义：Anyprophylactictreatmentstartedimmediatelyafterexposuretoapathogen(suchasadisease-causingvirus),inordertopreventinfectionbythepathogenandthedevelopmentofdisease为防止被病原体感染和进展为疾病，暴露于病原体后立刻开始任何预防性治疗的措施进行暴露后预防的常见疾病狂犬病流感/禽流感病毒性肝炎布鲁氏杆菌艾滋病………PEP为什么能阻止艾滋病的感染艾滋病病毒的感染机制艾滋病病毒的生活史动物实验基于灵长类动物（猴子）实验流行病学证据母婴阻断回顾性的病例对照研究2天3-5天艾滋病病毒通过粘膜进入细胞及全身播散的过程PEP失败的案例为什么要实施HIVPEP不可治愈进展很快传染性强，而且有多种途径一旦感染，终身服药HIV的高危人群由于职业原因，能够传染其他患者是一种有效预防HIV感染方法美国医务人员发生HIV职业暴露的人群分布职业比例%护士/护工64医生16其他20美国医务人员发生HIV职业暴露

的地点地点比例%口腔/实验室/救护车38医院26门诊/其他医疗场所20手术室/产房10急诊室5美国医务人员发生HIV职业暴露

的性质性质比例%经皮肤侵入64粘膜20皮肤破损16美国医务人员发生HIV职业暴露

的体液种类体液种类比例%血液56唾液16其他28HIV职业暴露的处理程序受伤部位的紧急处置风险评估暴露源部位接触方式程度决策是否实施PEP方案选择基本方案扩展方案定期随访副反应抗体检测全程的咨询服务受伤部位的紧急处置伤口在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液用肥皂水或流水清洗伤口或污染的皮肤不要刷洗，针刺的洞口不能吸允消毒液清洗的有效性缺乏证据，眼睛粘膜大量流水和生理盐水冲洗口腔粘膜暴露后应立刻吐出，并多次用水漱口HIV职业暴露的评估要素-1途径：经皮肤感染：0.3%(Bell,AmJMed,1997).经粘膜感染：0.09%(Ippolitoetal,ArchInternMed,1993)危险因素可视带血设备：OR=6.2用于动静脉的采血设备：OR=4.3深部损伤：OR=15病毒载量（>1500拷贝）：OR=5.6体液确定有传染性：血液，组织，精液，阴道分泌液，乳汁可能有传染性：脓液，脑脊液，羊水，心包积液，腹腔积液，胸腔积液，关节腔积液无传染性：尿液，粪便，鼻涕，唾液，胃分泌液，痰，眼泪，汗液，呕吐物HIV职业暴露的评估要素-2不同暴露途径的艾滋病感染风险途径感染风险（10,000次暴露）输血9,000静脉吸毒共用注射器67被动性肛交50经皮侵入性针刺30被动性阴道性交10主动性肛交6.5主动性阴道性交10被动性口交1主动性口交0.5评估中重要的概念HIV阳性（类型1）：暴露源没有艾滋病症状，或者病毒载量小于1500拷贝；HIV阳性（类型2）：暴露源有艾滋病症状，或者是艾滋病病人，或者病毒载量超过1500拷贝，或者处于急性血清阳转期评估中重要的概念经皮肤侵入性暴露轻度：实心针头，受伤较浅重度：大的空心针头，受伤部位较深，能见到血液，用于动、静脉的设备粘膜（眼结膜，鼻腔，口腔等）或不完整皮肤暴露少量：几滴大量：体液溅出不完整皮肤暴露皮肤炎症皮肤擦伤开放性伤口HIV暴露评估及方案选择暴露源状态暴露类型HIV阳性(类型1)HIV阳性(类型2)HIV状态未知暴露源未知HIV阴性经皮肤侵入性暴露轻度基本方案扩展方案不需要/基本方案*不需要重度扩展方案扩展方案粘膜暴露或非完整皮肤暴露少量基本方案基本方案不需要不需要不需要大量基本方案扩展方案不需要/基本方案*不需要/基本方案*不需要评估中应注意的几个问题如果暴露源的艾滋病状态未知，必须要考虑危险因素是否存在即使信息不全面，也要及时作出判断，不需要等待完整的暴露源艾滋病感染信息（HIV快速检测除外），以免延误处理的最佳时机评估者决定是否实施暴露后预防，但是否服药是由被暴露者本人决定虽然暴露后预防用药在72小时内可以实施，但是并不意味其中的任何时间都是有效的，其原则是越早越好。当被暴露者由于心理矛盾而犹豫服药时，评估者应该鼓励被暴露者立即服药，以后可以再次评估，决定是否继续服药。因为服药时间是PEP成功的关键药物方案基本方案两种抗病毒药物（常使用核苷类逆转录酶抑制剂）扩展方案三种及以上药物基本方案+核苷类逆转录酶抑制剂基本方案+蛋白酶抑制剂基本方案+非核苷类逆转录酶抑制剂基本方案+融合酶抑制剂美国CDC推荐使用药物目录ddC美国CDC不推荐药物目录DLVNVP欧美国家推荐预防性用药方案（2007年）基本方案扩展方案增加药物TDF+FTCAZT+3TC+Lopinavir/rAtazanavir/rDarunavir/r艾滋病检测规范（2009）基本方案扩展方案（基本方案+下列一种药物）1.齐多夫定+拉米夫定（AZT+3TC）（双汰芝）2.拉米夫定+司他夫定（3TC+d4T）3.去羟肌苷+司他夫定（ddI+d4T）1.茚地那韦（IDV；Crixivan）2.奈非那韦（NFV；Viracept）3.依非韦伦（EFV；Sustiva）4.阿巴卡韦（ABC）药物选择原则预防效果副反应（单种药物和药物的联合作用）可及性费用被暴露者的特殊性（性别，妊娠，其他疾病）主要药物的优点和副反应药物优点副反应AZT神经毒性低，能穿透血脑屏障贫血，头痛，恶心，虚弱，中性粒细胞减少3TC对HBV有治疗作用有较低的线粒体毒性腹痛，腹泻，恶心，胰腺炎FTC对HBV有治疗作用对服药者有较好耐受性腹泻，头痛，恶心，呕吐，手脚掌色素沉着TDF对服药者有较好耐受性腹泻，头痛，恶心，呕吐，骨密度减少，肾脏毒性，可能对胎儿有毒性EFV相对于NVP，肝脏毒性低眩晕，肢体麻木，多梦，胃肠道症状，注意力