烧伤理论课件

HELLO!10/7/20231烧伤HELLO!7/31/20231烧伤

广东省农垦中心医院烧伤整形外科吴涛副主任医师烧伤诊断与综合治疗(BURNS)10/7/20232烧伤广东省农垦中心医院烧伤整形外科烧伤诊断与综合治疗目的要求1.熟悉烧伤的病理和病程演变。2.掌握烧伤面积，深度估计和治疗原则，创面初期处理和补液方法，熟悉烧伤并发症及其防治。3.了解电击伤的特点和急救处理。4.熟悉化学烧伤的特点和急救处理。5.了解冻伤的病理，临床表现和诊断，急救处理和预防。10/7/20233烧伤目的要求1.熟悉烧伤的病理和病程演变。7/31/20233烧概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermalinjury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。10/7/20234烧伤概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤。临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。10/7/20235烧伤通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤。7/31/2热烧伤(ThermalInjury)10/7/20236烧伤热烧伤7/31/20236烧伤伤情判断最基本要求：面积估算(theextentofburnestimated)

深度识别((thedepthofburnassessed)兼顾：呼吸道损伤的程度10/7/20237烧伤伤情判断最基本要求：面积估算(theextentofb烧伤面积计算临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。10/7/20238烧伤烧伤面积计算临床意义:7/31/20238烧伤烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表面积（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法:

手掌法

中国新九分法(ruleofnines)10/7/20239烧伤烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表面手掌法：以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１％TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为１％TBSA。主要用于：ａ.小面积烧伤ｂ.大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。返回10/7/202310烧伤手掌法：以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１中国新九分法：

方法：把人体全身体表面积分为11个9％，另加1％。不计Iº面积。10/7/202311烧伤中国新九分法：

方法：7/31/202311烧伤

部位占成人体表%占儿童体表%头部39+(12-年龄)头颈{面部3}9颈部3

双上臂7双上肢{双前臂6}9x29x2双手510/7/202312烧伤部位占成人体表%

部位占成人体表%占儿童体表%躯干前13躯干{躯干后13}9x39x3会阴1

双臀5*双下肢{双大腿21}9x5+19x5+1-(12-年龄)双小腿13}双足7* 10/7/202313烧伤部位占成人体表%新九分法（成人）简捷记忆:3-3-35-6-713-131-5*21137**成年女性的臀部和双足各占6%

10/7/202314烧伤新九分法（成人）简捷记忆:新九分法于儿童之特殊性:

头面颈:[9+(12-年龄）]％

双下肢:[46-(12-年龄）]％返回10/7/202315烧伤新九分法于儿童之特殊性:返回7/31/202315烧伤烧伤深度估计分类方法：三度四分法Iº（firstdegreeburn）浅

IIº（superficialseconddegreeburn）深IIº（deeppartialthicknessburn）IIIº（thirddegreeburn）附：浅度（Iº、浅

IIº）深度（深IIº、IIIº）10/7/202316烧伤烧伤深度估计分类方法：三度四分法7/31/202316烧伤烧伤各深度组织损伤层次:Iº:仅伤及表皮浅层,生发层健在。浅

IIº:伤及表皮生发层、真皮乳头层。深IIº:伤及皮肤真皮层，介于浅

IIº与

IIIº之间。IIIº:全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。10/7/202317烧伤烧伤各深度组织损伤层次:Iº:仅伤及表皮浅层,生烧伤深度分度示意图IIº10/7/202318烧伤烧伤深度分度示意图IIº7/31/202318烧伤与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epidermislayer）与真皮层（dermislayer）之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处——水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层——往往是创面自身修复的基础。10/7/202319烧伤与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epidermisC.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerveterminal）——痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（

capillarynetwork）——血管显露、栓塞情况。10/7/202320烧伤C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerveterminal烧伤各深度临床表现Iº:表面红斑状、干燥、烧灼感，3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。10/7/202321烧伤烧伤各深度临床表现Iº:7/31/202321烧伤浅

IIº:局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，1～2周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。

10/7/202322烧伤浅

IIº:7/31/202322烧伤10/7/202323烧伤7/31/202323烧伤浅Ⅱ。烧伤

痊愈后10/7/202324烧伤浅Ⅱ。烧伤痊愈后7/31/202324烧伤

深IIº

:可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，3～4周愈，常有瘢痕。10/7/202325烧伤深IIº:7/31/202325烧伤深Ⅱ。创面深Ⅱ。愈合10/7/202326烧伤深Ⅱ。创面深Ⅱ。愈合7/31/202326烧伤IIIº：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。10/7/202327烧伤IIIº：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见10/7/202328烧伤7/31/202328烧伤Ⅲ。创面(修复期)10/7/202329烧伤Ⅲ。创面(修复期)7/31/202329烧伤烧伤严重性分度（determinationofseverityofinjury）轻度烧伤（milddegreeburn）：IIº，<9%TBSA中度烧伤（moderatedegreeburn）：IIº<10%~29%TBSA，or

IIIº<10%TBSA

10/7/202330烧伤烧伤严重性分度（determinationofsever重度烧伤(severedegreeburn):IIº+

IIIº<30%~49%TBSA，orIIIº<10%~19%TBSA，orIIº、

IIIº<以上，但已发生休克（shock）或有吸入性损伤（inhalationinjury）或有较重的复合伤。10/7/202331烧伤重度烧伤(severedegreeburn):7/31特重烧伤（majorburn）：IIº+

IIIº>

50%TBSAorIIIº>

20%TBSA10/7/202332烧伤特重烧伤（majorburn）：7/31/202332烧烧伤严重性分度总简表：IIºor

IIIºorIIº＋IIIºor并发症or合并症轻<9%中10~29%<10%重10~19%30~49%休克，吸入性损伤严重复合伤特>20%>50%严重并发症10/7/202333烧伤烧伤严重性分度总简表：IIºor

IIIºorIIº＋III吸入性损伤（inhalationinjury）

初步诊断:(1)燃烧现场相对密闭；(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；(3)面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。10/7/202334烧伤吸入性损伤（inhalationinjury）初步诊断烧伤病理生理和临床分期临床分期：急性体液渗出期感染期修复期10/7/202335烧伤烧伤病理生理和临床分期临床分期：急性体液渗出期7/31/20急性体液渗出期烧伤面积较大而深者此期称休克期（shockstage）

体液渗出:１）立即，一般持续３６～４８ｈ；２）伤后２～３ｈ最剧，８ｈ高峰，４８ｈ后逐渐回吸收。

早期补液：应先快后慢。10/7/202336烧伤急性体液渗出期烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:a.皮肤,粘膜屏障功能受抑。b.机体免疫功能受抑。c.机体抵抗力降低。d.易感染性增加。10/7/202337烧伤感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:7/31/20修复期创面修复(woundrepair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。

10/7/202338烧伤修复期创面修复(woundrepair)过程在伤后不久即开(三)修复期10/7/202339烧伤(三)修复期7/31/202339烧伤烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。10/7/202340烧伤烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染7/31/现场急救

(一)脱离致伤源，避免再损伤。（二）镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。（三）保持呼吸道通畅。（四）有条件尽早建立静脉输液。（五）保护创面、减少污染。10/7/202341烧伤现场急救(一)脱离致伤源，避免再损伤。7/31/2023常见的并发症（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩张（6）心脏功能降低10/7/202342烧伤常见的并发症（1）休克（低血容量性）7/31/202342烧烧伤休克:烧伤早期休克特点:1.低血容量性休克(hypovolemicshock）。2.血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆成分。3.体液丢失有规律性,以伤后6~8h达高峰4.红细胞丢失，绝对量减少,但早期血液浓缩,单位体积计数可升高。10/7/202343烧伤烧伤休克:烧伤早期休克特点:7/31/202343烧伤抗休克治疗1.补液公式

液体总量=额外丧失量+生理需要量

额外丧失量=烧伤面积X体重kgXRR=成人1.5ml/kg儿童1.8ml/kg婴儿2.0ml/kg

基础(生理)需水量:成人2500ml儿童60~80ml/kg婴儿100ml/kg烧伤面积：仅指二度，三度烧伤，一度不计算。10/7/202344烧伤抗休克治疗1.补液公式7/31/202344烧伤2.补液量第一个24小时液体总量=额外丧失量+生理需要量第二个24小时液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算10/7/202345烧伤2.补液量7/31/202345烧伤

3.补液种类额外丧失量部分：晶胶比：中、重度为2:1，特重度为1:1晶体液(saline):含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。胶体液(colloidalinjection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时≤1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖10/7/202346烧伤3.补液种类7/31/202346烧伤4.补液方法A.量的分配：888第1个24h1/21/41/4第2个24h1/31/31/310/7/202347烧伤4.补液方法888第1个24h1/21/41/4第2个24h

B.质的搭配：

休克早期，血液浓缩:宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。10/7/202348烧伤B.质的搭配：7/31/202348烧伤5.调节输液量及速度的指标b.精神状况（mentalstatus)：燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。a.尿量（urinevolume）：>1ml/kg/hd.脉搏（pulse）：成人〈120次/分，儿童〈140次/分。10/7/202349烧伤5.调节输液量及速度的指标7/31/202349烧伤e.血压（bloodpressure）:收缩压（systolicpressure>90mmHg,脉压差（pulsepressure）>20mmHg，平均动脉压（meanarterialbloodpressure)≥60mmHg。f.中心静脉压（CVP,centralvenouspressure）：5~10cmH2O。10/7/202350烧伤e.血压（bloodpressure）:收缩压（sy抗休克治疗中并发症输液不足:休克加重肾功能衰竭（renalfailure）输液过多：肺水肿（pulmonaryedema）脑水肿（cerebraledema）10/7/202351烧伤抗休克治疗中并发症7/31/202351烧伤全身性感染（systemicinfection):1.全身感染的多发时机

a.伤后2周左右，创面溶痂。b.烧伤晚期：易致二重真菌感染c.伤后48h~72h10/7/202352烧伤全身性感染（systemicinfection):1.全全身感染的临床表现:1、T>39℃体温聚升、聚降、波动幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改变4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为主要表现。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、创面：生长停滞，出血坏死斑10/7/202353烧伤全身感染的临床表现:7/31/202353烧伤几种感染类型:烧伤败血症（burnhematosepsis)

病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生，全身严重感染中毒症状。烧伤创面脓毒血症（burnwoundsepsis）焦痂下每克组织细菌计数〉10万个，感染有向邻近健康组织侵袭倾向,全身严重感染中毒症状。10/7/202354烧伤几种感染类型:7/31/202354烧伤全身性感染治疗:重点创面处理,辅助支持抗炎。1.纠正休克2.正确处理创面3.抗生素的应用和选择4.营养的支持10/7/202355烧伤全身性感染治疗:7/31/202355烧伤创面处理原则:

1.浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。2.深度烧伤创面：以手术治疗为主。10/7/202356烧伤创面处理原则:7/31/202356烧伤创面初期处理方法：1.浅度烧伤（superficialdegreeburn)：防止和减轻感染论,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等。2.深度烧伤（deepdegreeburn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂（escharectomy)和削痂（tangentialexcision)等。10/7/202357烧伤创面初期处理方法：7/31/202357烧伤创面初期处理重要方法：清创术（debridement）——待休克纠正，病人病情平稳后进行。10/7/202358烧伤创面初期处理重要方法：7/31/202358烧伤1.包扎疗法(dressing)：适应症：A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理后的二度创面。B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。C、植皮后的创面。2.暴露疗法(exposure)：适应症：A、位于头面、颈、会阴不便包扎部位创面。B、三度烧伤创面。C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重或已发生感染创面。10/7/202359烧伤1.包扎疗法(dressing)：适应症：7/31/2022.手术疗法:切痂植皮:切痂(escharectomy)削痂植皮:削痂(tragentialexcision)10/7/202360烧伤2.手术疗法:7/31/202360烧伤削痂和切痂：深二度或三度创面。