心律失常 讲课

概述心律失常

（一）心脏激动的正常传导 窦房结

结间束

心房肌(P波)

房室结

希氏束右束支 左束支浦肯野纤维心室肌(QRS波)概述（二）病因1、心脏病2、非心源性病因：自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常、酸中毒及电解质紊乱、药物因素。3、正常人在吸烟、饮酒、饱餐、疲劳、紧张、激动情况下也可发生心律失常。概述心律失常

（三）心律失常的分类1、冲动形成异常 窦性心律失常:窦速,窦缓,窦不齐,窦停，病态窦房结综合征 异位心律:被动性--逸搏与逸搏心律 主动性--早搏与心动过速 扑动与颤动2、冲动传导异常 生理性:干扰、房室分离 传导阻滞:窦房,房内,房室,室内 传导途径异常:预激综合症

概述

（五）心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术：介入、外科手术起搏器抗心律失常药物Ⅰ类：阻滞Na+通道Ⅰa：奎尼丁Ⅰb：利多卡因、Ⅰc：普罗帕酮Ⅱ类：-B普萘洛尔（心得安），美托洛尔（倍他洛克）Ⅲ类：K+通道阻滞剂胺碘酮Ⅳ类：CCB维拉帕米，地尔硫卓其他：洋地黄、ATP、MgSO4、KCl一窦性心律失常1、正常窦性心律P-QRS-T顺序出现P波窦性(Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置)P-R0.12-0.20秒QRS室上性频率60-100次/分心律失常

窦性心律失常心律失常

2、窦性心动过速病因：健康人、病理、药物心电图:窦性心律，频率大于 100次/分(100-150)，渐始渐止临床表现:可无症状或主诉心悸处理:治疗病因，去除诱因，

阻滞剂窦性心律失常心律失常

3、窦性心动过缓病因：健康人、疾病、药物、器质性心脏病心电图：窦性心律，频率小于 60次/分，常伴不齐临床表现：头晕、胸闷甚至晕厥处理：治疗病因，去除诱因，症状明显时应使用阿托品(注射或口服)，甚至可用异丙肾上腺素静脉滴注(1mg加入到5%葡萄糖液500ml中缓慢静滴，应根据心率快慢而调整剂量)，以提高心率。亦可口服氨茶碱0.1g，3次/d。

阿托品.麻黄素.异丙肾.起搏器

窦性心律失常心律失常

4、窦性停搏或静止病因：电解质紊乱、药物、窦房结功能障碍心电图:窦性心律基础上，出现P-P间期显著延长;与基本P-P无倍数关系，常伴逸搏或逸搏心律临床意义:眩晕，黑蒙，晕厥，迷走亢进，心梗，病窦，药物因素处理:同病窦窦性心律失常心律失常

5、病态窦房结综合症病窦综合症,窦房结功能不全(SSS)

病因:传导系统退行变，冠心病，风心病，心肌炎，心肌病，迷亢，药物。心电图:

持续而显著的窦缓小于50次/分，窦停搏与窦房阻滞并存，、可合并快速房性心律失常(快-慢综合症)和房室传导阻滞，缓慢房颤或发作前后窦缓及Ⅰ度AVB，交界逸搏心律。临床症状:

乏力.胸闷.眩晕.黑蒙.晕厥处理:

无症状者无须治疗，有症状者起搏器治疗二、房性心律失常心律失常

1、房性期前收缩（房早）病因:见于正常人和器质性心脏病病人临床症状:

心悸心电图:提前出现P-QRS-T波群；P波异型于窦性P波;P-R间期大于0.12秒;QRS室上性或伴差异传导；代偿间期常不完全处理:针对病因,镇静剂、

阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪。

源于SAN以外心房部位，有完全代偿和不完全代偿，有时伴室内差传。房性心律失常2、房性心动过速心律失常

（1）、自律性房性心动过速

（2）、折返性房性心动过速

（3）、紊乱性房性心动过速

房性心律失常心律失常

（1）自律性房性心动过速病因:

器质性心脏病，洋地黄中毒临床症状:

心悸，胸闷心电图:频率150-200次/分可伴房室阻滞；P波异型或不显见；P波之间的等电线仍存在；刺激迷走神经不能终止发作发作开始时心率逐渐增强；处理:

洋地黄引起者：停药；补钾；利多卡因，

阻滞剂；非洋地黄引起者：针对病因；洋地黄，异搏定，心律平，胺碘酮.，射频消融术根治房性心律失常（2）折返性房性心动过速病因：手术瘢痕、解剖缺陷心电图：P波与窦性不同，PR间期通常延长处理：同阵发性室上速

.（3）紊乱性房性心动过速病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾心电图：3种或以上形态各异的P波，PR间期不同；房率100~130次/分；大多数P波能下传，部分受阻，致心室率不规则；最终为房颤。处理：治疗病因，维拉帕米，胺碘酮，补充钾、镁。房性心律失常心律失常

3、心房扑动（atrialflutter）病因:有或无器质性心脏病,心外术后临床表现:心悸,胸闷,心衰;可变为房颤心电图:P消失.锯齿状扑动波(F波)；波II.III.aVF.V1倒置(I型)；QRS室上性或伴差传；F波频率250-350次/分；多伴2:1房室阻滞；室率可规则可不规则。处理:针对病因；调搏超速复律；电复律；洋地黄异搏定；

阻滞剂控制室率；心律平转复或预防；胺碘酮预防；射频术根治。房性心律失常心律失常

4、心房颤动（AF）病因:有或无(特发性)器质性心脏病。临床表现:阵发、持续心悸，胸闷，心衰，拴塞，心音强弱不等，心率快慢不一、脉搏短绌。心电图:

P消失.快速混乱颤动波(f波)；f波频率350-600次/分；QRS室上性或伴差传；室律极不规则(R-R振幅不一)；室率多100-160次/分治疗原则:病因；诱因；控制室率；复律；维持窦律；抗凝。三、房室交界区性心律失常1、阵发性室上性心动过速PSVT病因:

多无器质性心脏病,AVN内快慢径路临床表现:

突发突止，时间不一，心悸，胸闷，第一心音强度恒定，心律绝对规则，深呼吸或憋气，下蹲可中止心律失常

房室交界区性心律失常心电图频率150-250次/分，节律规则；

QRS形态时限正常；P波逆行,多埋于QRS之中，两者关系固定；起始突然，房性期前收缩诱发，下传PR延长1、阵发性室上性心动过速PSVT房室交界区性心律失常

1、阵发性室上性心动过速PSVT治疗1.兴奋迷走神经的手法：压迫眼球、刺激咽后壁、按摩颈动脉。2.药物：ATP、普罗帕酮、胺碘酮、异搏定、洋地黄3.电复律：同步直流电复律4.射频消融5.药物预防发作房室交界区性心律失常

2、预激综合症病因:

多无器质性心脏病,房室之间存在旁道临床表现:房室折返心动过速;房颤.房扑,可恶化为室颤,需紧急电复律心电图:

平时窦律时

P-R短

预激波.QRS宽大畸形QRS>0.12s起始粗钝

继发性ST-T改变心动过速

同房室折返心动过速表现

心律失常

治疗:

平时不需治疗；心动过速中止--迷走刺激;异搏定.ATP;食道调搏房颤治疗--电复律.心律平.胺碘酮;禁用洋地黄.异搏定.利多卡因等

预防—普罗帕酮.胺碘酮等根治--导管射频消融术彻底阻断旁道房室交界区性心律失常

2、预激综合症心律失常

四室性心律失常病因:见于正常人和心脏病病人，药物等临床症状:心悸不适心电图:1、提前出现QRS波群;QRS宽大畸形大于0.12s,期前无P波2、T波与主波方向相反，继发ST-T改变3、代偿间期完全4、二联律；一个窦性，一个室早三联律：两个窦性，一个室早多源室早：配对间期.图形均不同；成对室早；

1、室性期前收缩（室早）心律失常

室性期前收缩

二联律多源室早插入性室早单源室早心律失常

室性心律失常室性期前收缩治疗:

正常心脏--无症状不需治疗;药物宜选用

阻滞剂，美西律，普罗帕酮，莫雷西嗪急性心梗—早期应用β受体阻滞剂可减少室颤危险，利多卡因50-100毫克静推后静滴2-4毫克/分（频发、多源、成对或连续出现、RonT）

慢性心脏病变--胺碘酮，

阻滞剂,

洋地黄中毒--停药,补钾,苯妥因钠

心律失常

室性心律失常2、室性心动过速发生机理:心室异位兴奋增强或心室内折返激动病因:心脏病(冠心病心梗后.心肌病)病人,见于正常人(特发性室速)和药物中毒等临床症状:非持续性--<30秒，无症状，持续性-->30秒，心源性晕厥;心悸不适，心绞痛，血压降低，室颤

心律失常

室性心律失常室性心动过速心电图:室早连续出现3个以上;

QRS宽大畸形，继发ST-T改变；频率100-250次/分；房室分离,室性融合波和心室夺获