医院质量管理长效机制(081.9f)

医院质量管理长效机制

（2008年9月成都）大连医科大学管理学院陈绍福卫生部《全国卫生管理干部岗位培训》医院管理专业专家指导委员会委员全国中青年卫生管理学会副主任委员秘书长清华大学卓尔中心医院项目顾问《中国医院院长》杂志副总编辑编委《中国卫生质量管理》杂志编委绿皮书《中国医疗卫生发展报告》课题组副组长电话国医院协会培训项目禁止复制/商用10/7/20231卫生部卫生干部培训中心一、医院质量管理的压力10/7/20232卫生部卫生干部培训中心卫生部：医院管理长效机制2008年~2010年在全国继续开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。1总体原则：巩固成果、深化管理、持续改进、不断创新、提高水平；2活动重点：按照卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》有关要求，开展医院管理评价工作；3活动目标：逐步建立和完善我国医院管理评价指标体系，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，不断提高我国医院管理和医疗服务水平。10/7/20233卫生部卫生干部培训中心医院：质量是生命线1医院工作千头万绪，归根结底就两条：（1）医疗服务质量。（2）医院效益。2救死扶伤、治病救人，这是医院最大的政治和稳定的专业思想。3没有质量保证的医院效益，无疑等于自杀。4质量和效益都是员工做出来的，要调动和发挥忠诚度高、能力强的员工的作用。5医疗服务质量是医院的生命线，是医院管理永恒的主题。10/7/20234卫生部卫生干部培训中心医院：质量竞争力1医院质量是人民健康的保障。2医院质量是构成医院社会价值的物质内容。3医院质量是医疗技术水平和医院文化的综合反映。4医院质量是医院的核心竞争力。5医院质量是医院的生命。10/7/20235卫生部卫生干部培训中心质量竞争力的提出1竞争理论越来越关注质量。2质量管理理论越来越关注竞争力。两种学科的交叉和渗透预示着将产生新的理论——质量竞争力。世界上越来越多的医疗保健组织的成功实践证明：依靠质量，能够赢得竞争优势，质量具有竞争力。10/7/20236卫生部卫生干部培训中心质量竞争力：理论依据竞争力质量独立竞争力符合性质量能力资源学派适用性质量结构学派满意性质量核心竞争力卓越质量质量竞争力越来越关注质量越来越关注竞争力10/7/20237卫生部卫生干部培训中心质量竞争力：内涵质量是具有竞争力的重要体现，是各类竞争主体赢得竞争、保持优势的重要途径。质量竞争力是竞争主体以卓越质量赢得优势的能力。1赢得竞争优势是追求质量竞争力的目的；2创造卓越质量是实现质量竞争力的途径；3创造卓越质量的能力则是表达或评价质量竞争力的基本标志。10/7/20238卫生部卫生干部培训中心医院质量管理：长效机制1.规范：对医院质量的认知。2.提升：医院质量提升的方法。3.文化：医院要将质量形成群体共识。4.行动：医院要把质量落实在行动上。5.管理：医院要建立质量管理体系。牢固树立“有了管理就有一切，放松管理就丧失一切”的理念，不断地培育质量竞争力！10/7/20239卫生部卫生干部培训中心二、医院质量认知与质量文化10/7/202310卫生部卫生干部培训中心1对医院质量的认知最基本的工作，其实是最重要的工作。但又是最难做好的工作，因为它最容易被人们所轻视！问题：什么是医院质量？10/7/202311卫生部卫生干部培训中心质量：定义1语义性的解释2符合性的解释3适用性的解释4卓越性的解释10/7/202312卫生部卫生干部培训中心医疗质量（Qualityofcare）美国技术评估局（USOfficeofTechnologyAssessment）：医疗质量是指医院治疗结果达到病人期望值的可能程度，和在考虑到当前的医疗知识的情况下，将有违人愿的负效应的风险最小化的可能程度。美国医疗机构评鉴联合委员会（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization；JCAHO）：医疗质量是对于特定的服务、过程、诊断及临床问题，遵守良好的执业规范，达到预期的结果。美国医院评审标准（2003）：医疗质量是指面向一个个人或者人群的医疗服务可能增加预期的健康结果，并与当前的专业知识相一致的程度。10/7/202313卫生部卫生干部培训中心医院质量：构成莱特维特（1992年）开发出依据质量的三个方面提升医疗保健质量的一个系统：1技术质量2患者质量3管理质量临床医生能合法合理地指出专业质量，管理者则聚焦资源配置，患者则聚焦服务满意度。10/7/202314卫生部卫生干部培训中心医院质量：内涵定位医院的医疗服务质量既然由医疗和服务两个部分组成，对于医院质量的主要内涵用一个简化的公式来表达：医院质量＝技术质量＋功能质量＝医疗效果＋病人满意10/7/202315卫生部卫生干部培训中心医院质量：技术质量要素1诊断2疗效3疗程4安全10/7/202316卫生部卫生干部培训中心医院质量：服务质量要素1安全2一致3态度4完整5环境6方便7时间1可靠2可信3敏感4移情5有形证据1技术质量2感情质量3关系质量4环境质量5沟通质量10/7/202317卫生部卫生干部培训中心医院质量：国际标准化1技术标准：诊断、治疗、疗效、安全（技术规范）2服务标准：满意、感动、完美（服务指南）3管理标准：质量管理体系（持续改进CQI）10/7/202318卫生部卫生干部培训中心医院质量：三级结构1.基础／结构质量（Structure）取决于其能力、资格以及医疗、护理和管理等部门员工的深造，防患于未然。2.环节／过程质量（Process）取决于对病人的诊断和治疗的过程，及时发现问题，及时纠正。3.终末／结果质量（Outcome）取决于对病人疾病状态的治愈或好转，直观的事后评价。10/7/202319卫生部卫生干部培训中心2确立医院质量文化与价值观医院质量文化是指医院在长期的质量活动中，逐步形成的知识与价值观念。它同时也是医院运行过程中，由员工群体所创造并得到全体员工认可的质量价值标准和质量行为规范的总和。医院价值观体现在质量方面，则是医院全体员工的质量意识，并转化为约定俗成的质量行为准则，具有潜在的、强有力的导向和规范功能。10/7/202320卫生部卫生干部培训中心医院质量管理：创建质量文化医院质量管理就是要有目的地创建一种可信赖的质量文化、一种工作氛围，使得医院的日常工作的每一步、每一次都能正确地完成，使得其中的关系和业务都取得成功。1质量在于行为。2管理在于人。3人要有群体共识、群体责任、群体目标。4质量管理必须从改变态度开始，创建良好的质量文化。10/7/202321卫生部卫生干部培训中心医院质量文化：定义医院以质量为中心，建立在物质文化基础上的与质量活动（质量方针、质量目标、质量策划、质量控制、质量保证、质量改进）密切相关的质量意识、核心价值体系和行为规范的总和。医院质量文化是医院质量管理的精髓。一些研究指出，医院质量文化是一种崇尚质量，追求卓越，注重管理，为病人高度负责的现代意识和文化环境，是医院质量管理的升华，是一种创新。一所医院有什么样的质量文化，就必然反映出什么样的质量状况。医院质量文化管理的程度，影响和制约着医院的建设、生存、运行与发展。10/7/202322卫生部卫生干部培训中心医院质量文化：问题1只见制度，不见人性和弹性2人事成长，而非业务成长3只将事情做好，而非做该做的事4危机信号来自外部，而非内部5勤于内耗，而非攘外1沦于空洞的口号2全体员工缺乏共识，也没有危机感3没有奖励也没有惩罚4忘了改造员工的思想5未能坚持，很快就恢复原状6没有将质量深植于文化10/7/202323卫生部卫生干部培训中心医院质量文化核心：责任和信誉质量就是诚信，说到做到。四项基本原则是一个整体，即质量就是符合要求，用不符合要求的代价来衡量质量，预防产生质量，必须以零缺陷作为工作标准去实现顾客满意，这就是建设质量文化的工作哲学。零缺陷是一种新的质量革命的象征，是新的质量文化的符号，就是成本和竞争力。必须以零缺陷为核心，以各岗位的零缺陷标准为指导，实现产品、过程或服务的零缺陷。10/7/202324卫生部卫生干部培训中心三、医院质量竞争力提升途径10/7/202325卫生部卫生干部培训中心第一：质量控制（QualityControlQC）质量控制是质量管理的一部分，它致力于满足质量要求。质量文化：“出现差错是不可避免的”，减少误差就是质量。方法：采用控制图表和统计流程控制（PDCA循环）的衡量标准，确定工作流程中出现误差的原因，使用一系列“统计学工具”系统地减少误差。目的：注重事后差错的探查，达到可接受的质量水平（AOL）。常用：医院医疗服务工作事后的检验、监测和评价特点：强调事后把关，出现大量返工，导致相关领域成本增加，属于物理主义思维。10/7/202326卫生部卫生干部培训中心医院质量控制在医院质量管理中，质量控制可以理解为：1.医院质量控制的目标就是确保医院产品的质量能满足医院顾客、法律法规等各方面所提出的质量要求，如适用性、可靠性、安全性等。2.质量控制的范围涉及医院产品质量形成全过程的各个环节。3.质量控制和质量保证的某些活动是相互关联的。10/7/202327卫生部卫生干部培训中心1医院质控：目标与规范美国：医疗保健目标：1.安全的（safety）2.有效的（effective）3.以病人为中心的（patient-centered）4.及时的（timely）5.高效的（efficient）6.公平的（equitable）10/7/202328卫生部卫生干部培训中心2医院三级质控：责任制1.医务人员个体质量控制。2.临床科室质量控制。3.职能部门质量控制。10/7/202329卫生部卫生干部培训中心3医疗质量：实时控制医疗质量实时控制是指对病人住院期间医疗过程质量所进行的控制。其特点为，一是质量控制的服务对象是住院病人而不是出院病人；二是质量控制的类型是医疗过程的环节质量而不是终末质量；三是质量控制需要的技术是采用通讯技术与信息技术来实现。国外对实时控制设计多采用回顾性分析和预期研究相结合的方法，强调实时控制要抓住时段中最重要、最有意义的部分进行控制，并认为实时控制能使差错发生的概率降为最小程度。10/7/202330卫生部卫生干部培训中心医疗质量实时控制：方法主要是运用持续质量改进（CQI）原则，采用FADE方法，即选择重点（Focus）、进行分析（Analyses）、提出措施（Developed）和实施改进（Execute），也就是将医疗服务的全过程作为一个医疗质量实时控制系统，主要包括四大过程：1.选择关键要素2.分析医疗过程3.建立医疗质量实时控制模式4.实施医疗质量实时监控10/7/202331卫生部卫生干部培训中心第二：质量保证（QualityAssuranceQA）质量保证（QA）也是质量管理的一部分，致力于提供质量要求会得到满足的信任。质量文化：预防系统产生质量，符合要求就是质量。方法：用预防系统取代传统的质量检验和控制方式，激励和扶持员工，要求系统地做好每一件可能的事情，包含向员工授权，以期望员工在确定出现误差的原因及制定工作变革计划等方面做出自己的贡献。目的：扩展到差错的事前预防，以达到质量保证。常见：医疗技术／规范／疗效／安全特点：仅限于医疗技术工作，还是物理主义思维。10/7/202332卫生部卫生干部培训中心医院质量保证起源于美国，以后在西方发达国家普遍实行。目的是使医院的医疗服务符合下列要求：1.按病人年龄、疾病的需要采取适当的诊疗措施，取得符合医学科学发展水平的理想疗效。2.资源消耗最小化。3.伴随的伤害风险最小化。4.病人对医疗服务及疗效满意。其特点是不但注重质量评价，更重视发现问题，及时采取纠正和补救措施，减少和避免对病人的危害，防患于未然。10/7/202333卫生部卫生干部培训中心1.病例质量管理医疗质量是以病例为基本单元，主要质量内容为：①诊断是否正确、及时、全面；②治疗是否及时、有效、彻底；③疗程长短；④有无因医护及其它服务措施不当，而给病人造成不应有的痛苦、损害、感染等，及其程度如何。

10/7/202334卫生部卫生干部培训中心2.病种质量管理单病种质量管理方法1.选择病种。2.制定目标。3.实施控制。4.质量考评。病种病例分型：就是依据病人的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为：1.单纯普通型（A型）2.单纯急症型（B型）3.复杂疑难型（C型）4.复杂危重型（D型）10/7/202335卫生部卫生干部培训中心3.医疗风险与安全1.医疗风险：可能／普遍性2.医疗不安全：结果／损害性3.医疗危机：突发事件／紧急性事实上，医疗风险、医疗不安全和医疗危机反映了同一件事情的不同阶段，其影响程度呈现渐进性增大。10/7/202336卫生部卫生干部培训中心第三：全面质量管理（TQM）医院全面质量管理：质量保证的范围从部门内扩展到组织的所有活动，涵盖非医疗流程和组织外部供应者。质量文化：质量源于全局、全员、全过程，满足顾客要求就是质量（以“顾客导向”来定义质量）。方法：质量成为每一个部门和每一个人的事，其目标是以尽可能划算的方式满足顾客的要求。从一线工作流程质量提升的举措，增加质量的综合性，延伸到组织高层，形成医院的质量计划，成为医院高层的项目。目的：主动地设计质量，达到顾客满意。常见：医疗服务／关键时刻／服务机遇／服务承诺／服务流程／服务体验特点：考虑系统效应，属于人本主义的思维。10/7/202337卫生部卫生干部培训中心中国医院管理评价指南（2008版）卫生部《医院管理评价指南（2008版）》，在质量管理提升方面重点突出了两个方面：1TQM。医院质量管理不单纯是医疗质量管理，还延伸到服务、安全和费用。不仅仅是病例质量管理，还包括病种质量管理、主要专业部门质量管理和全过程质量管理。2持续改进。医院质量管理不是临时举措，需要持续改进。持续改进应该成为医院管理永恒的目标。10/7/202338卫生部卫生干部培训中心医院服务：内涵与标准医院服务（SERVICE）对医院或医务人员而言，是一种体现过程。对病人而言，则是一种体验过程。1.医疗服务的态度标准2.医疗服务的行为标准3.医疗服务的个性满足标准10/7/202339卫生部卫生干部培训中心医院服务关键时刻：第一接触医院服务的“第一接触”就是医院服务的关键时刻！10/7/202340卫生部卫生干部培训中心医院服务：服务机遇模型“服务机遇”产生在病人就医的流程中！10/7/202341卫生部卫生干部培训中心医院服务：有形展示顾客A顾客B不可见组织与系统无生命环境接触员工或服务提供者不可见的可见的顾客A得到的服务利益包10/7/202342卫生部卫生干部培训中心口碑个人需要过去的经验服务质量要素可靠性响应性保证性移情性有形性预期服务（ES）感知服务（PS）感知服务质量1、超出质量ES＜PS（质量惊喜）2、满足期望ES＝PS（满意质量）3、低于期望ES＞PS（不可接受的质量）医院感知服务质量：顾客满意10/7/202343卫生部卫生干部培训中心医院服务的发展1.被动服务2.主动服务3.满意服务4.感动服务5.完美服务10/7/202344卫生部卫生干部培训中心医院服务补救：五步曲1.道歉2.紧急复原3.移情4.象征性赎罪5.跟踪10/7/202345卫生部卫生干部培训中心第四：持续质量改进（CQI）持续质量改进（ContinualQualityImprovement，CQI）是指“增强满足要求的循环活动。”质量文化：高层管理必须承诺建立以质量持续提升为基础的文化。方法：用寻求积极的可持续改进的质量文化，替代以问题为导向的质量文化。医院和员工不能总是在等待问题的出现，要积极的寻求改善似乎已经满足顾客要求的系统的机会，不断地提升质量。鼓励员工从事质量提升活动。目的：不是单纯的解决问题，而是质量的持续提升常见：医院质量管理体系／过程管理／零缺陷10/7/202346卫生部卫生干部培训中心医院推行：持续质量改进在医疗行业推行持续质量改进（CQI）活动，首先是在美国。美国医疗机构评鉴联合委员会（JCAHO）也提出持续质量改进(CQI)的理念，以取代原先的质量保证（QA）活动。1992年JCAHO正式将CQI活动列入医疗机构评鉴中。根据美国1996年的一项调查显示，在781所医疗院所中，有58.5％正在推行质量改进活动，而在尚未推行的医疗院所中，则有84.6％计划在下一年度推行，可见质量持续改进的管理理念已经得到医疗界的肯定。10/7/202347卫生部卫生干部培训中心医院管理评价指南：持续改进卫生部《医院管理评价指南（2008版）》在质量管理提升方面重点突出了“持续改进”。医院质量管理不是临时举措，需要持续改进。持续改进应该成为医院管理永恒的主题。二、医疗质量管理与持续改进

（一）医疗质量管理组织（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进（三）医疗技术管理（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进

（五）护理质量管理与持续改进10/7/202348卫生部卫生干部培训中心CQI：质量改进的症结1把质量改进当作一个方案，而不是一个工作过程。（方案是生孩子，过程是把孩子抚养成人）2所有方案都是针对基层实施的，领导却逍遥于制度、方案之外。3组织一直游荡在各个改进方案之间，无丝毫实质性的收获，执行人员抱着怀疑的态度。4管理层急功近利，没有耐心等待最后的结果，浪费时间和精力。10/7/202349卫生部卫生干部培训中心CQI：定义ISO9000定义：质量改进是质量管理的一部分，致力于增强满足质量要求的能力。持续改进是通过改进过程得以实现的。也就是说，持续改进需以自觉的、有计划的、系统的质量改进为基础。只有组织广泛的开展质量改进活动，才可能谈得上持续改进。质量改进是组成持续改进的要素，持续改进是质量改进的高级形态。10/7/202350卫生部卫生干部培训中心CQI：“80/20”原则朱兰博士指出：“质量问题有80%出于领导责任，只有20%是由于员工的原因造成的。这就是著名的80/20原则。因此，质量改进的对象主要是管理，这就决定了质量改进的主体主要是组织的领导和管理人员。10/7/202351卫生部卫生干部培训中心CQI：持续改进的机遇1不断寻求改进机会，而不是等待出现问题再去抓机会。2从监视和测量中寻求改进机会3从广泛的信息来源中去寻求改进机会4从质量改进的过程或结果中寻求改进机会10/7/202352卫生部卫生干部培训中心第五：卓越绩效管理（PEM）1998年，美国医院从企业质量管理得到启发，也实施《医院卓越绩效管理准则（PEM）》，加快了医院现代化、科学化管理的步伐，医院工作效率、医疗质量大大提高，医疗差错率和医疗事故大幅度下降。2004年9月2日，中国国家质检总局正式发布《卓越绩效评价准则》国家标准和《卓越绩效评价准则实施指南》国家标准化指导性技术文件，并于2005年1月1日起正式实施。标志着我国质量管理进入了新的阶段。《医院卓越绩效管理准则》中的质量不再只是表示狭义的产品和服务的质量，而也不再仅仅包含工作质量，质量已经成为“追求卓越的经营质量”的代名词，并以追求“组织效率最大化和顾客价值最大化”为目标。常见：医院业绩／质量成本（损失）／绩效10/7/202353卫生部卫生干部培训中心4测量、分析和知识管理医疗服务卓越绩效标准：框架结构1领导作用2战略规划3患者其他顾客和医疗市场5人力资源6过程管理7绩效结果组织机构概况外部环境、关系及挑战10/7/202354卫生部卫生干部培训中心美国医院卓越绩效评价准则（2006年版）序类目分值1234567领导战略计划患者、其他顾客与医疗保健市场测量、分析和知识管理人力资源过程管理医院绩效结果1208585908585450总分100010/7/202355卫生部卫生干部培训中心中国《卓越绩效评价准则》一、领导和经营战略二、以顾客和市场为中心三、资源管理四、过程管理五、信息管理六、经营结果六、经营结果：400分1以顾客为中心的结果80分2产品和服务质量80分3财务和市场结果80分4人力资源结果80分5环境绩效和资源利用20分6供方和合作的结果30分7社会贡献30分中国质量协会计划从2008年在医疗、教育行业推广。中国煤炭总医院2006年开始学习与实践。10/7/202356卫生部卫生干部培训中心医院体系业绩：测量方法1.顾客满意度2.顾客忠诚度3.管理评审4.内部审核5.财务测量6.自我评定10/7/202357卫生部卫生干部培训中心四、如何把质量变成行动10/7/202358卫生部卫生干部培训中心医院质量竞争力：行动与结果ISO9000和医院等级评审对医院医疗服务及管理方面都起到了很好的规范作用，但是，在实际运行中，却有些地方没有达到预期的目标与效果。那么，怎样才能解决这个难题，将医院的技术规范和管理规范变成员工的行动呢？我们选择了“医院流程”。医院流程是一所医院医疗服务功能的行动路线，是讲行动、讲结果的。优质的医疗服务的结果都是来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。