小儿疼痛病介绍-上海交通大学新华临床医学院

小儿疼痛牡丹江医学院麻醉学教研室王建民目录概述小儿疼痛的特点小儿疼痛的评估小儿疼痛的治疗课后思考题概述由于小儿的生理特点，尤其是婴幼儿往往对疼痛的表述不清，常用镇痛药代动力学的小儿资料不全，因此在临床上小儿疼痛一直未得到应有的重视和控制，有相当一部分小儿生活在痛苦之中。概述为合理控制小儿疼痛，有必要对小儿疼痛的特点及其常用的治疗方法进行深一步的了解。小儿疼痛的特点早发性以往的观点认为低龄小儿对疼痛的刺激较不敏感，因此小儿疼痛不被重视。通过研究目前认识到在孕20周时胎儿皮肤及粘膜表面即时有感受疼痛的神经末梢，且这些神经末梢的分布密度与成人相似或超过成人。小儿疼痛的特点神经解剖结构的研究发现显示在胎儿发育期间已经完成了疼痛的传导通路。胎儿出生后随着神经系统的继续发育，中枢神经系统的结构和功能进一步重塑，体内、外环境的进一步刺激，最终奠定了小儿的疼痛的生理基础。小儿疼痛的特点敏感性以往观点认为小儿对于疼痛不敏感，事实上26周的胎儿已经具有对疼痛刺激发生反应的神经解剖和生物化学基础。在同等条件下，小儿年龄越小越易感知疼痛，这是由小儿神经系统的特征所决定的。小儿疼痛的特点小儿由于神经系统相对发育不健全，感觉传导通路中含有较多的无髓神经纤维，神经元兴奋性较低，这些均有利于通信号的传导。小儿疼痛的特点此外，由于小儿大脑发育不全，中枢疼痛的下行抑制系统对通信号的控制能力较差，所以小儿对疼痛较为敏感。以往认为小儿对疼痛不敏感、即使有疼痛的体验也不会形成记忆的说法缺乏足够的科学依据。小儿疼痛的特点高应激反应性小儿对疼痛的刺激具有高度的反应性，有疼痛引起的应激反应并未因年龄较小而程度减轻，相反应激反应程度比成人强烈。即使是对新生儿实施如包皮环切等小手术，应激反应程度也较大。小儿疼痛的特点回避性回避性是小儿疼痛的一个突出特点。小儿对疼痛的回避性主要表现在两个方面。一方面小儿由于恐惧住院及打针，服药物疼痛性治疗，以及对疼痛引起的病情认识不足，故经常隐瞒疼痛病情，这不仅影响到疼痛的及时纠治，耽误病情，而且可以影响到小儿的心理发育。小儿疼痛的特点另一方面是小儿由于疼痛的刺激常以某种特定的姿势，甚至肢体的畸形或放弃某一部分肢体的功能为代价，来避免或减轻疼痛，如斜颈、驼背、跛行等。因此，在小儿疼痛的诊断上，要认真注意这些症状的内在联系性。小儿疼痛的特点易疲劳性易疲劳是小儿疼痛的又一个特点，这是由于小儿神经系统发育不全，突触形成较少，神经介质产生释放较少，从而使神经冲动的传导出现易疲劳性。小儿疼痛的特点在临床上常常看到，同样的身体病变在成人可引起长时间的疼痛，在小儿却表现为短痛，即使致痛因素持续存在，小儿也常表现为阵发性疼痛。因此，在治疗和用药时，应认真考虑小儿疼痛的易疲劳性对治疗和用药的影响。小儿疼痛的评估疼痛是一种感觉和情绪的体验，因此对疼痛的评估应该包括疼痛的性质和程度的评估。疼痛的性质的评估包括疼痛的部位、持续的时间和疼痛的特性。疼痛的程度的评估采用疼痛评分法。小儿疼痛的评估临床对小儿的疼痛评估应该全面、系统，尽量让患儿或家长选择合适的方法控制疼痛，避免疼痛治疗的盲目性和降低疼痛治疗的效果。小儿疼痛的评估由于新生儿、婴幼儿语言表达能力差，难以恰当描述疼痛的性质和严重程度，因此，小儿疼痛的评估有其特殊性和困难。小儿疼痛的评估常用自我评估法、行为评估法和生理评估法综合评定的结果。小儿疼痛的评估自我评估法包括语言评估和视觉模拟评估（VAS）。语言评估虽然比较敏感，但仅适用于7岁以上的小儿。临床上应用较广的VAS有两类：小儿疼痛的评估一类是线性图，长度为10cm，从左至右标有从白到红的颜色，左端代表无痛，向右疼痛加重，此类适用于5岁以上小儿；另一类是面部疼痛等级评定量表（facespainratingscale）法。画有多幅易为小儿理解的笑及哭的脸谱，适用于更小的患儿。小儿疼痛的评估行为学评估包括患儿声调、语言、身体姿态、面部表情等各个疼痛反应的行为表现来加以评估。小儿疼痛的评估至于生理评估法，类似于其他应激反应，只有在剧烈疼痛时才出现明显的生理改变，因此不具有疼痛的特异性。由于大多数患儿没有自我评估的能力，因此，行为评估法和生理评估法在小儿疼痛评估中应用更为广泛。小儿疼痛的治疗小儿疼痛的治疗常用的方法为全身给予非甾体类抗炎药、麻醉性镇痛药和神经阻滞的方法。治疗的基本原则与成人相同，首先以药物治疗为主，但慢性疼痛小儿应谨慎使用药物和非药物综合治疗。小儿疼痛的治疗但有些药物并不适用于儿童患者，药物剂量更应该按儿童的年龄使用。WHO的疼痛治疗三阶梯原则也适用于儿童。小儿疼痛的治疗药物治疗一、非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药可提供轻至中度的镇痛，但酮洛酸（ketorolac）除外，其具有强的镇痛作用。小儿疼痛的治疗它们抑制外周环氧化酶和减少前列腺素产生，可以导致可能的副作用如胃溃疡、干扰血小板和肾功能和成骨细胞的活性。小儿疼痛的治疗除新生儿外，NSAIDS在小儿的药代动力学和药效学与成人并无很大的差别，药物的选择主要依据需要控制的疼痛种类、性质、疗程及病人的体质等方面。小儿疼痛的治疗常用的非阿片类镇痛药包括：阿司匹林、醋氨酚、非甾体类抗炎药如布洛芬、萘普生、吲哚美辛、双氢灭酸等。小儿疼痛的治疗1、对乙酰氨基酚，又名扑热息痛（acetaminophen,paracetamol）对乙酰氨基酚是儿童最常用的抗炎和轻度镇痛药。其机制仍未明确了解。小儿疼痛的治疗但是其镇痛作用可能是通过位于脊髓N－甲基－天冬氨酸受体（NMDAR）介导和通过中枢前列腺素合成的抑制。小儿疼痛的治疗对新生儿（因肝功能发育不成熟）、肝肾疾病、营养不良和脱水的病人可以增加肝毒性。使用N－乙酰－半胱胺酸可以减少使用乙酰氨基酚过量后的肝功能损害，标志为凝血酶原时间延长和转氨酶水平增高。小儿疼痛的治疗可口服或直肠给药，口服量为10～15mg／kg，每4～6小时1次，栓剂20～25mg／次，每4～6小时1次。小儿疼痛的治疗2、酮洛酸（ketorolac）使用也较广泛，可口服、肌注或静注，以0.9mg／kg静注的药理效应相当于0.lmg／kg吗啡，且恶心、呕吐等反应少，对凝血功能的影响也较轻。小儿疼痛的治疗3、布洛芬（ibuprofen)制剂有口服液和栓剂，易为小儿接受，用量为4～8mg／kg，6小时1次，效果良好。小儿疼痛的治疗二、阿片类镇痛药麻醉性镇痛药适宜用于手术后镇痛或中度至重度的急性疼痛患儿。多数小儿应用阿片类药镇痛效果良好，安全范围大，但剂量有明显的个体差异，需严密观察，细心调节。小儿疼痛的治疗新生儿和婴儿在一开始使用阿片类药物时必须对呼吸和循环功能进行监护，以便及时对呼吸道进行干预。小儿疼痛的治疗常用的弱阿片类药有可待因（每4小时lmg／kg)、氧可酮（每4小时0.lmg／kg)；强阿片类镇痛药有吗啡和芬太尼，以吗啡使用较为广泛，可肌内注射、皮下注射、静脉注射及硬膜外腔给药。小儿疼痛的治疗吗啡的起始剂量为每3～4小时0.lmg／kg；美沙酮每6～24小时0.lmg／kg；芬太尼每小时0.001mg／kg。2岁以下小儿，吗啡使用剂量一般低于成人常用量，常限制在50μg／kg以下，这样能避免呼吸抑制的产生，尤其是延迟性呼吸抑制的发生。小儿疼痛的治疗三、辅助药物治疗小儿慢性疼痛和癌性疼痛也适宜使用辅