新生儿脐带护理的研究进展

新生儿脐带护理的研究进展

目前，临床上的绷带护理方法复杂多样，主要区别在于不同形式的妊娠、断开和后牙的护理方法。正如Sarah所指出的,对于妊娠分娩的医疗干预如此之多,我们已经忘记了我们的祖先是如何分娩的——一个大自然设计的方式来保证我们作为哺乳动物生存的方式。围绕此问题,我们对国内外有关文献进行了较全面的检索,并结合临床观察,就目前临床脐带护理方式现状综述如下。1出生时割下肚脐1.1带结带结晶时间人类是唯一行脐带结扎后断脐的哺乳动物。其他动物会等待胎盘自然娩出,有些动物,如猫会吃掉胎盘。目前关于脐带结扎的合适时间存在争论,主要观点有两种:早断脐(EarlyorimmediatecordclampingECC,ICC),即在出生后5~10s内(1min内)断脐;晚断脐(DelayedcordclampingDCC),即在出生2min后,或等待脐带搏动停止后断脐。1.1.1断几何侧不冻结,增设ss血目前的研究没有证据支持早断脐。有研究认为过早断脐将使新生儿少接受大约60~100ml的血液,这大约相当于新生儿全部血供的一半。为了补充扩张的肺的血供,有可能导致其他脏器供血的减少,导致呼吸问题和贫血。过早的结扎脐带,有可能导致过多血液积存在胎盘中,导致胎盘剥离困难,并有可能增加母婴间输血,增加血型不合的发生率。国内有研究发现,断脐后脐带胎盘侧不结扎,排空残血,可缩短第三产程,减少产后出血。但此做法合理性有待探讨,是否会有过多失血的危险,而排空丢失的血液也许正是胎儿所需要的。1.1.2新生儿血容量的变化晚断脐可使新生儿得到足够的血供,增加铁的储备,预防贫血的发生。Mercer对9个有关足月新生儿晚断脐的临床试验进行了系统回顾,没有发现红细胞增多症和高胆红素血症,晚断脐者在出生后2个月发生贫血的要少于早断脐者;在对另外7个有关早产儿晚断脐的临床试验回顾分析中,同样发现晚断脐者红细胞压积及血红蛋白水平、血压、血容量要高于早断脐者,早产儿有更好的心肺功能,更少需要吸氧和呼吸机,需要输血的次数要少。Nelle试验了将足月新生儿出生后不断脐而放置于母亲腹部的研究,脐带在3min以后剪断。也显示了同样的结果,新生儿血红蛋白及红细胞压积增加。Narendra的研究发现,在出生后30s以后断脐,不论是经阴道产还是剖宫产,都将增加新生儿血容量。国内也有研究支持晚断脐,认为在新生儿未建立呼吸循环之前,还有母体的血液供应,不致引起胎儿窒息。研究认为在剖宫产时延迟1min后断脐可使新生儿获得更多的胎盘血液灌输,根据胎盘残余血量估算,延迟1min断脐,胎盘向胎儿的灌输量可达23ml/kg体重,可提高新生儿血红蛋白浓度,生后6个月婴儿贫血的发生率晚断脐组较早断脐组低。对于早产儿,这些额外的血液将会对其生存产生重大影响。Judith等对极低体重儿的研究发现,在23例晚断脐组中有2例男婴发生脑出血(IVH),而在早断脐的19例中有8例发生脑出血。在晚断脐组中没有发生晚发性败血症,而在早断脐的19例中有6例发生晚发性败血症。银秀珍等观察了120例早产儿1.5min后延迟断脐与1min内断脐的临床预后,发现延迟断脐比早断脐者有更多的健康存活率,脑损伤及病理性黄疸、严重营养不良等发生率少于早断脐。对于晚断脐的一个担心是有可能导致高胆红素血症和红细胞增多症,Kinmond和Mercer的研究都表明,尽管晚断脐有红细胞增多和胆红素增高的表现,但仍在安全范围内。国内研究也发现,在延迟断脐30s结扎,未出现红细胞增多症,胆红素高峰值在两组间无差异。晚断脐还有可能影响到脐带脱落的时间。有国内学者发现延迟至30min后断脐者脐带脱落时间要早于常规断脐者。有研究发现晚断脐新生儿血清胆红素高于早断脐(11s内)者,认为晚断脐不利,其做法是新生儿娩出后,待脐带搏动停止后将母血挤向新生儿后再断脐,这一挤压行为的合理性有待考证。1.2时结结线时短国内教材未做严格规定,我们认为以3~4cm为宜,过短易发生结扎线脱落。据我们临床观察,结扎过短时,在自然脱落过程中,华通氏胶分解时可形成脐周皮肤的粘连,容易造成脐窝积液,不便于清洁。1.3有属微形的层面出现新生儿脐带结扎部位不宜离脐轮太近,应注意有无先天性脐疝的可能。如有脐膨出尤其是微形的脐膨出,结扎部位过低会伤及肠管,曾有发现新生儿脐根部有一暗红色膨出,结扎后新生儿出现肠坏死,手术抢救无效新生儿死亡的报道。1.4带菌气门芯结石结扎时所用用品大体可分为四类:线、气门芯、脐带夹、血管钳等;断脐后残端涂20%高锰酸钾液、2.5%碘酊、75%乙醇等;残端消毒后有包扎与不包扎两种处理方式;这三种处理因素的组合产生了多样的脐带处理方式。以线扎后、残端碘伏消毒、无菌纱布包裹腹部为经典式。据研究认为,脐带夹结扎具有脱脐时间短、脐炎发生率低、无再次出血等优点,而气门芯结扎在减少出血方面要优于线扎,但具有不能高压消毒、弹性会受多种因素影响等缺点。有研究认为以胶圈(气门芯)套扎、残端高锰酸钾烧灼、不包扎法为最好,脱脐时间短,无出血,脐炎发生率少。2日常护理，肘部日常护理方式的不同主要体现在两方面的差异:①是等待自然脱落,还是行二次断脐(剪脐);②脐带日常护理时脐带及脐周皮肤是否需要消毒。2.1皮肤正常菌群的形成和断端观察用于脐带的消毒剂多种多样,包括安乐碘、酒精、药膏、清水及WHO提倡的自然干燥法。我国经典的护理方式要求每日沐浴后,用75%酒精消毒脐带残端及脐周皮肤,然后用无菌纱布覆盖包扎,如有分泌物可涂1%甲紫。通常,脐带护理强调要预防感染,但脐周及脐带本身菌群的意义与感染的关系并不确定。出生后,新生儿从宫内的无菌环境中来到自然界,皮肤正常菌群在出生后几小时内开始形成,有资料表明,新生儿生后12h内17.8%的脐部可出现金黄色葡萄球菌,第4d高达100%,在正常新生儿的脐部除了金黄色葡萄球菌外,还可培养出大肠埃希氏菌、表皮葡萄球菌。这提示,正常菌落的出现应是一个生理现象,而不是感染征象。自然脐带脱落时间在5~15d,可更长。在生后数小时,脐带开始干燥,并变黑,出现白细胞浸润,称为坏疽(gangrene),暴露于空气中可加速这一过程。脐带残端在生后2~3d会变硬,此时容易摩擦皮肤造成损伤,华通氏胶(whartons)会发生分解形成较多粘质,临床观察发现这一过程多发生在生后5~7d,无异味,周围皮肤不发红,与史玲美研究中的观察相一致,因此可与化脓性分泌物相区别。推测新生皮肤是自脐周向中心生长,逐渐覆盖整个脐带断端,因为观察发现,在脐带半脱时,脐周皮肤与脐带外羊膜的连续已中断,可见断端正常皮肤组织形成,如果不慎造成断端脱落,其连接断面仍会出血和渗出。Trotter认为,华通氏胶的分解在脐带脱落中起重要作用,应用消毒剂及其他表面抗生素干扰了这一自然分解过程,从而导致脐带脱落的延长。2.2剪腰椎的预防感染国外研究中未见有二次剪脐的报道。国内外的教材中也未见此类文献。但在国内期刊中有较多关于二次断脐的研究。具体操作方法是:新生儿出生48h左右,用有齿镊夹住脐带残端,75%酒精棉签消毒脐带残端直至脐根部、脐窝及周围皮肤,然后将剪刀头平脐圈处或脐根处剪下残端(剪刀口不可张开太大),用75%酒精再次涂擦脐窝一圈消毒,明胶海绵压迫脐窝,用无菌纱布和脐带卷略加压缠绕于腹部以保护脐部并起到止血作用,剪脐后30min、1h及以后每4小时1次,观察5次并记录脐部有无出血。支持二次断脐者认为可加速脐带脱落,预防感染,减轻产妇及家属出院后的护理负担。不支持二次剪脐的研究认为,人为剪断脐带,脐部合并出血、感染的几率高,脐部伤口开放,给护理带来困难(如淋浴时,脐部不能湿水)。剪脐可引发脐部出血,增加了手术操作的几率,给新生儿造成不必要的伤害。我院也发生过2例断脐后严重出血,需要再次手术缝扎。认为气门芯套扎脐带不二次断脐的方法更符合生理过程,避免了人为造成的脐部伤口、脐部出血、感染并发症的产生,且省时、省材料、经济实惠,值得临床推广。我们进行的一项关于二次断脐与自然脱落法的临床试验显示,自然脱落组脱脐时间平均为5.65d(95%可信区间2.66,6.12),生后最高一次黄疸值平均为17.97mmol/L(95%可信区间17.47,18.46),而二次断脐组为17.45mmol/L(95%可信区间17.12,18.08),二组间最高黄疸值无统计学差异(t=0.4159,P>0.05)。二组均无重度脐炎,但在二次断脐组,有多例新生儿在断脐后出现轻微出血、渗出等,需要应用云南白药、胎毒清等处理。二次断脐平均耗时5min左右,断脐后要继续观察随访,断脐后需要应用无菌纱布包扎、胎毒清等,平均费用在15~30元。3东南角缘生的夹带护理脐带作为连接胎儿与胎盘间的重要血管通道,在出生后的短暂时间中仍然在发挥着重要的作用。胎儿开始呼吸需要额外的血液供应来补充,这血液就来自于胎盘。第三产程中宫缩将增加供血,新生儿的大哭会减少这种输血,脐血管本身的收缩和重力作用也对其产生影响,总之,生后母子间的血液通过自然过程达到平衡,然后脐带搏动停止,而脐血管也收缩完成“生理性结扎”的过程。这也是自然界其他哺乳动物不必结扎脐带而能生存的原理,只是我们目前对此还知之较少。断脐后,脐带会按自然规律脱落,造成脐带脱落时间延长的最主要原因是应用消毒剂。消毒剂减少了脐周正常菌群的形成,减少了白细胞的浸润,导致了脱落过程的延迟。WHO关于脐带护理方式的最新临床指导原则是“自然干燥法(dryandclean)”,提倡在出生后严格无菌断脐,然后等待脐带自然干燥脱落。护理原则包括以下几点:①分娩过程严格执行无菌原则。②断脐时应用严格无菌的器械。③保持脐带及其周围清洁干燥直到脱落。日常护理用清水清洁擦干,不涂消毒剂。④在护理每个婴儿前后洗手。⑤让脐部暴露于空气中,或盖清洁、松大的衣服。⑥尿布要低于脐部。⑦如果有尿、粪污染,用清水清洁,否则,不做处理,让其自然干燥。⑧观察感染征象:如脐周红肿、脓性分泌物,发热等。4因断监剪监而产生的并发症综上所述,由于脐带在生后短暂时间内保证新生儿的血氧供应,关于断脐的恰当时间还不确定,但有较多研究支持晚断脐(生后30s或更长)。出生后将新生儿保暖置于平行或不高于胎盘的位置,等待脐带搏动停止,新生儿呼吸正常规律后再行断脐,以使新生儿得到足够的血液供应,这对于新生儿尤其是早产儿、胎儿窒息者的生存至关重要,可有效地防止脑损伤的发生。人为的向新生儿体内挤压脐血的作法无科学依据。断脐时严格的无菌操作是防止脐带感染的最主要措施。目前临床脐带结扎断脐方式各有特点,以气门芯或脐带夹结扎后断端不包扎、自然脱落的护理方式出血及脐炎发生率最少,脱落时间短,最接近WHO倡导的“自然干燥法”护理方式。脐带结扎时不宜太接近脐根部,要警惕有无隐性的脐疝,如结扎时不慎脐带断裂会造成再结扎困难,太长则容易被尿、粪污染,并且产妇及家属会感到心理不舒适,我们认