苗讲课-急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭

(AcuteRenalFailure)

苗丽霞肾脏主要生理功能排泄功能排出机体大部分代谢终产物、药物、毒物等。调节功能维持水、电解质、酸碱平衡和血压。内分泌功能分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素（PGA、PGE、PGF）、1,25(OH)2VitD3；灭活甲状旁腺素等。正常肾功能的实现肾小球：滤过肾小管：重吸收、分泌与排泄（H+K+NH3

）内分泌共同基础：肾结构和功能的正常。概念急性肾功能衰竭(ARF)是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。

无ARF的BUN及Scr升高的原因

BUN升高

Scr升高产生增加 从肌肉释放增加 蛋白摄入增加 从近端肾小管分泌减少 静脉输入氨基酸 西咪替叮 胃肠道出血 分解状态 用肾上腺皮质激素 酮体(乙酰乙酸盐) 四环素 头孢菌素 异丙基乙醇ARF的原因与分类

根据发病原因可ARF分为:肾前性肾性肾后性肾前性ARF的常见病因：呕吐、腹泻、大面积烧伤、出血、休克、低蛋白血症、严重心律失常、心力衰竭肾血管阻塞肾血管自身调节紊乱一、肾前性ARF1.是由于肾脏血液灌流量急剧减少所致2.早期无肾实质的器质性损害3.但若肾缺血持续过久就会引起肾脏器质性损害，从而导致肾性急性肾功能衰竭。

二、肾性ARF1.肾脏本身的器质性病变所引起的2.较为常见的是肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。在临床上分为少尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见，患者突然出现少尿甚至无尿。非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，此型约占20%。三、肾后性ARF从肾盂到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起肾后性急性肾功能衰竭。在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻。可使肾脏泌尿功能迅速恢复。因此对这类病人，应及早明确诊断，并给予适当的处理。临床表现有无水、钠潴留的临床表现不同程度的全身水肿、高血压、严重者出现心力衰竭、肺水肿及脑水肿，以及水钠潴留引起的稀释性低钠血症，少尿赤血时间越长，肾损越严重有无电解质紊乱少尿期主要表现为“三高三低”：高钾、镁、磷，低钙、钠、氯有无代谢性酸中毒血PH降低，恶心、呕吐、乏力、嗜睡、呼吸深大、食欲不振甚至昏迷。尿毒症严重程度与血中尿素氮和肌酐升高浓度一致。消化系统首先出现，恶心呕吐心血管系统，高血压和心力衰竭，还可有心律失常中枢神经系统，抽搐、昏迷等脑病症状临床表现

急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少尿期，多尿期及恢复期三个阶段。一、少尿期

属病情危急阶段，持续时间3天到数周不等，此期间由于水、电解质、酸碱平衡紊乱，氮质代谢产物潴留可有以下症状。

1.少尿:

24h尿量少于400ml者称为少尿（＜17ml/h），少于100ml者称为无尿。

除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含钠量增加，常超过40mmol/L。尿液性质亦有改变，

2.水中毒:主要由于分解代谢加强，使内生水增多以及大量补液和摄入水量过多，产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高血压，可能与体液过多有关；严重者可出现急性肺水肿、脑水肿和心功能不全。

3.代谢性酸中毒及尿毒症:主要为代谢产物潴留的结果。4.电解质紊乱:可在少尿期出现，包括有以下各项：

（1）高钾血症——少尿使钾潴留，更因感染及组织分解代谢亢进而增剧，是ARF少尿期发生死亡的主要原因之一。（2）低钠血症

（3）低钙血症——ARF多伴有代谢性酸中毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性搐搦，但当酸中毒得到纠正时，则易于发生。（4）高镁血症——在重症时可出现，一般少见，可导致肌力软弱及轻度昏迷。

（5）有贫血及出血倾向。二、多尿期在少尿后期，尿量渐增，排尿超过600～800ml/天即可认为是多尿期开始，当每日尿量超过1500ml/天正式进入多尿期。

患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开始下降，水肿好转。其他代谢紊乱也逐渐恢复，此时钾、钠、水从尿中大量排出，可出现低钾、低钠及脱水，应及时补充，多尿期持续数天至2周，尿量逐渐恢复正常。三、恢复期多尿期后即进入恢复期

此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。

诊断

一、病史

通过询问病史以确定是属于肾前性、肾性或肾后性ARF。1．了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。2．有无严重感染史。3．有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻病史。4．有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。5．发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史。6．有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。二、体格检查

要做全面的体检，特别要注意血压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情况等。三、辅助检查1.尿液检查尿少、尿量≤17mlh或＜400ml/d，尿比重低，＜1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性＋~+++，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞。2.氮质血症血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血尿素氮／血肌酐≤10是重要诊断指标。