AIDS抗病毒新治疗

艾滋病抗病毒治疗九江市三医院徐焕新2012--9--26学习内容一、国内外HIV感染形势及研究进展二、艾滋病基本概念三、HIV抗病毒治疗步骤、要求四、HIV抗病毒治疗方案（2011年3版）五、HIV抗病毒药物毒副反应及与其他药物的相互影响六、HIV抗病毒治疗中注意事项一、国内外HIV感染形势及研究进展

目前HIV/AIDS进展形势截至2011年底，全球共有3420万人感染了HIV。截至2011年底，我国存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人预计在78万人，累计治疗成人和儿童155530人，正在治疗126448人。当年新发病毒感染者4.8万人，死于艾滋病相关疾病者达2.8万人，国内HIV感染分布状况前六位的分别是云南、广西、河南、四川、新疆和广东，

计数多超过5万人，占总数的75.8%异性传播占46.5%，同性传播占17.4%，注射吸毒占28.5%，经母婴传播占1.1%，其他占6.6%。

二、艾滋病基本概念

艾滋病基本概述概念：HIV感染：Ⅰ期（急性感染期），Ⅱ期（无症状感染）

艾滋病(Acquired

ImmuneDeficiencySyndrome)：

Ⅲ期（艾滋病期）机理：病毒侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种难以治愈的机会性感染和肿瘤。传播途径：性接触、血液、母婴传播临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高脂双层膜gp120gp41包膜糖蛋白P24核心蛋白p17内膜蛋白逆转录酶整合酶蛋白酶HIV增殖过程

入胞成熟病毒颗粒蛋白酶整合酶反转录酶感染成功抗体转阳诊断艾滋病死亡-

4-8周-出现症状8-10年1年

0.5-2年

HIV抗体-HIV抗体+,无症状有症状HIV抗体+艾滋病感染艾滋病后的自然发展过程WHO对成人和青少年HIV感染分期一、WHO临床Ⅰ期（无症状期）

1.无症状

2.持续全身浅表淋巴结肿大

二、WHO临床Ⅱ期（轻度疾病期）

1.无原因中度体重下降（<10%）2.反复性上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽炎）3.带状疱疹4.口角炎5.反复性口腔溃疡6.脂溢性皮炎7.瘙痒性丘疹样皮炎（ppe）8.真菌性甲炎WHO对成人和青少年HIV感染分期三、WHO临床Ⅲ期（中度疾病期）

1.无原因重度体重下降（>10%）

2.无原因超过1个月的慢性腹泻

3.无原因的长期发热(间断或持续>1个月)

4.持续性口腔念珠菌病5.口腔毛状白斑

6.肺结核

7.严重的细菌感染(如肺炎,脓血症，脓性肌炎，骨或关节感染，菌血症或脑膜炎)

8.肺结核9.急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎10.无原因的贫血（<80g/L）、中性粒细胞减少（<0.5×109/L）或血小板减少（<50×109/L）

WHO对成人和青少年HIV感染分期四、WHO临床Ⅳ期（严重疾病期—艾滋病）1.HIV消耗综合征

2.肺孢子菌肺炎

3.反复严重的细菌性肺炎

4.慢性单纯疱疹感染（>1个月）5.食管念珠菌病或气管、支气管肺部真菌性感染

6.肺外结核7.卡波西肉瘤

8.CMV感染（如视网膜或其他器官感染）

9.弓形虫脑病

10.HIV脑病

11.肺外隐球菌病（包括脑膜炎）12.播散性非结核分枝杆菌感染

13.进行性多灶性脑白质病

14.慢性隐球菌感染

15.播散性真菌病16.复发性败血症（包括非伤寒沙门氏菌病）17.侵袭性宫颈癌18.非典型播散性利什曼原虫病19.有症状的HIV相关性神经炎或心肌炎我国艾滋病防治政策“四免一关怀”“四免”分别是：１、免费抗病毒治疗；２、免费咨询和抗HIV初筛；临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高３、免费提供母婴阻断药物和婴儿检测试剂；４、免费义务教育。“一关怀”是指国家对HIV感染者和患者提供救治关怀。我国HIV控制目标

到2015年底，实现艾滋病新发感染数减少

25%（120万人），艾滋病病死率下降30%的目标。HAART治疗目标

减少HIV相关的发病率和病死率改善生活质量重建或者维持免疫功能抑制病毒载量至小于50copies/ml

预防母婴传播减少免疫重建综合征较少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率获得正常的期望寿命

减少HIV的传播三、HIV抗病毒治疗步骤、要求

（一）入选标准（二）实验室检查及适宜性评估（三）依从性评估（四）抗病毒方案确定及申请（五）追踪、随访1、成人及青少年HIV抗病毒入选标准临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平可以考虑治疗*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞≤350/mm3治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞计数在350-500/mm3之间当患者符合以下任何一种情况时：1、高病毒载量（>100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低>100个/mm3）3、合并活动性HBV；4、HIV相关肾脏疾病；5、年龄>65岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：

1、妊娠**

2、单阳家庭中的HIV阳性的一方***建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。（一）入选标准

2、HIV阳性儿童/婴幼儿抗病毒治疗免疫学指标年龄＜24个月≥24个月～59个月≥5岁CD4+T淋巴细胞百分比任何水平≤25%≤15%CD4+T淋巴细胞计数任何水平＜750/mm3≤350/mm3（一）入选标准

CD4细胞计数较高时开始治疗有助于降低药物的毒副作用HIV门诊患者队列研究

(HOPS)对7,800多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年的随访

Lichtenstein,13thCROI;2006.;#769肾功能不全周围神经病变脂肪萎缩00.20.40.60.81.01.2%Patients

<200<349<499

>500********

<200<349<499

>500

<200<349<499>500CD4细胞计数(cells/mm3)*P<.05CD4+基础水平对抗病毒治疗的效果的影响KerulyJ,etal.CROI2006;#529.GrasL,etal.CROI2006;#530YearsonHAARTJohnsHopkinsHIVClinicalCohortMeanCD4+Cell

Count(cells/mm3)1000800600400200004896144192240288336ATHENANationalCohortWeeksFromStartingHAARTMagnitudeofCD4+cellcountincreasegreatestiftherapystartedatlowCD4+cellcounts,butgreaterlikelihoodofCD4+cellcountnormalizationwithearliertherapy01234520040060080001000免疫抑制增加非HIV相关的死亡

(D:A:D研究)在美国、澳洲及欧洲进行的一项有23,000多名患者参与的队列研究2000–2004

死亡1,248(5.3%)(1.6/100人年)其中,82%的患者接受了ARTHIV相关和非HIV相关的病死率均与CD4细胞耗竭有关，提示免疫抑制在非HIV相关性死亡原因形成中的作用*WeberR,etal.12thCROI,Boston2005,#595;WeberRetal.

ArchInternMed2006;166(15):1632-41*肝脏相关:慢性病毒性肝炎,肝衰竭(其他);恶心肿瘤,非AIDS相关性肝炎;心脏相关:新梗死,其他CVD,其他心脏疾病RR不同免疫功能和特殊原因所致死亡的相对危险性>5001.010总体HIV恶心肿瘤心脏肝脏<5050–99100–199200–349350–4991000.1CD4+Cells/mm3HIVLiverMalignancyHeart<5096.426.623.53.150-10028.522.215.42.1100-20013.613.511.41.9200-3503.46.53.71.3350-5001.92.51.00.8>5001.01.01.01.0不同免疫功能和特殊原因所致死亡的相对危险性（二）实验室检查及适宜性评估原则：抗病毒治疗前患者的一般状况须稳定1、实验室检查：（1）血、尿常规（2）血生化、免疫：肝功能、肾功能、血糖、血脂、淀粉酶、电解质、CD4+细胞水平、HIV载量等（3）病原学检查：乙肝、丙肝、梅毒、结核菌等（4）影像等检查：胸片、腹部B超、心电图等（二）实验室检查及适宜性评估2、适宜性评估：（1）有无并发活动性的机会性感染：总的原则是在开始抗病毒治疗前先治疗那些致命的或者严重的机会性感染。（2）有无不稳定的慢性疾病：这些疾病可能会影响患者服用抗病毒药物的安全性。（3）有无合并结核病或正在接受抗结核治疗：一般建议先抗结核治疗2周～2个月后再开始抗病毒治疗。（4）有无肝脏疾病的临床表现或肝功异常（5）有无抗反转录病毒治疗史，包括服用奈韦拉平（NVP）进行HIV母婴传播阻断。（6）对于女性患者应了解其是否怀孕或有无有效避孕措施，尤其在考虑使用EFV时。（7）有无同时使用其他药物（8）对于婴儿和儿童的治疗，要与患儿父母或监护人共同讨论并得到认可

（三）依从性评估

依从性教育：HIV相关知识、治疗方案，抗病毒药物信息及可能产生的药物副反应，保证至少95%以上服药依从性的重要性。依从性评估：

1、对艾滋病相关知识的知晓程度？2、对国家抗病毒治疗的相关政策、免费抗病毒药物了解情况？3、对多药联合抗病毒治疗意义的认知程度？4、对保证95%以上的服药率重要性的认知程度？5、对抗病毒药物常见毒副作用及处理措施的了解程度？6、抗病毒治疗中相关诊疗的经济承受能力？7、家人、朋友、社会机构或其他人员的帮助、支持力度？影响治疗依从性的因素？对规范抗病毒治疗意义认识不足药物副作用服药数量多、时间长。生活不稳定影响规律服药周围环境的影响其它疾病或不良习惯的影响对抗病毒治疗信心不足（四）抗病毒方案确定及申请、领药1.抗病毒方案确定根据患者的身体基础情况和相关检查确定抗病毒用药方案

2.申请步骤：（1）签署成人免费抗病毒治疗知情同意书（2）填写抗病毒药物免费治疗申请表，并附HIV确诊报告和患者身份证复印件，送至市级艾滋病抗病毒治疗管理中心。（3）市级艾滋病抗病毒治疗管理中心审核后，上报至省级艾滋病抗病毒治疗管理中心，经审核符合后下发相关免费抗病毒药物。

（五）随访、追踪

随访时间：0.5、1、2、3、6、9、12…内容：

1、服药依从性执行情况。2、基本情况变化：体重、饮食、睡眠、心理情绪等。3、自觉症状变化：精神，消化、呼吸、神经、皮肤系统症状等。4、体征变化：