EICU的镇痛及镇静策略完整版

ICU镇静镇痛策略值班医生的问题Q1 这个病人使用哪种镇静药？Q2 什么是EGDS

？Q3 休克的病人能用镇静药吗？镇静治疗中医生的顾虑多JCritCare.2010;25:451ICU不良经历可引发高度应激焦虑和躁动——可引发意外拔管高度应激神经内分泌紊乱血压升高、心肌缺血心律失常伤口裂开氧供氧耗增加镇静不当的比例较高JCritCare,2010;25:451CritCareMed.

2009;37(12):3031-9.过度镇静54%镇静不足15.4%MV患者百分数Answerto

Q1是否需要镇静？镇静目的?镇静目标？镇静时程？镇静深度?病史，体质，并发疾病？药物选择？给药策略，方法？2013年美国IPAD对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。右美托咪定可作为临床镇静药物的选择之一，并且具有有效降低高危患者谵妄发生率的特点。咪唑安定和丙酚仍是最常用的镇静药物，制定恰当的镇静方案和可靠的镇静目标监测以防止过度镇静是临床镇静必须遵守的最基本的规范。2013年美国IPAD2013年美国IPAD成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。轻度镇静可以缩短机械通气时间和住ICU日BrookAD,AhrensTS,SchaiffR,etal:Effectofanursing-implementedsedationprotocolonthedurationofmechanicalventilation.CritCareMed1999;

27:2609–2615GirardTD,KressJP,FuchsBD,etal:Efficacyandsafetyofapairedsedationandventilatorweaningprotocolformechanicallyventilatedpatientsinintensivecare(AwakeningandBreathingControlledtrial):Arandomisedcontrolledtrial.Lancet2008;

371:126–134KressJP,PohlmanAS,O’ConnorMF,etal:Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.NEnglJMed2000;

342:1471–1477TreggiariMM,RomandJA,YanezND,etal:Randomizedtrialoflightversusdeepsedationonmentalhealthaftercriticalillness.CritCare

Med2009;

37:2527–2534KollefMH,LevyNT,AhrensTS,etal:Theuseofcontinuousi.v.sedationisassociatedwithprolongationofmechanicalventilation.Chest1998;114:541–5482013年美国IPAD镇静要个体化、程序化。镇静目标？镇静目的?镇静时程？镇静深度?程序化镇静定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。内容：程序化镇静包括镇静方案的设计，镇静镇痛的评估，镇静镇痛的撤离。CritCareMed.2006

;34：374.CritCareMed.2007

;35(2):393-401.程序化镇静三要素CritCareClin.

2009;25:489.程序化镇静镇静镇痛联合镇静镇痛评估医护密切配合程序化镇静方案的设计原则人力资源：多学科协作与实施（医生、护士和和药剂师）镇静目标：设定可以经常重新评估的治疗目的和特殊目标镇静评估:

应用正确的疼痛、躁动和镇静评分系统进行监测镇静安全:预防过度镇静，并且控制疼痛和躁动镇静剂选择:基于重要的患者特征和证据来选择药物每日唤醒：是否考虑每日唤醒。CritCareMed.

1999;27:2609.程序化镇静方案的个体化重要性：

是实施程序化镇静的重要环节依 据：根据患者的实际情况制定系统的镇静方案内 容：据循环、中枢神经系统状态、呼吸机水平、肝肾功能等其他危险因素确定镇静镇痛目标及其他原则：在程序化镇静中体现个体化镇静深度的评估——指南推荐最新的2013年的指南运用镇静躁动RASS和SAS评分可减少患者的机械通气时间和ICU住院天数；1、应个体化制定ICU患者的镇静目标，并及时评估镇静效果（C级）；2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）；3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法现有的镇静评分系统脑电双频指数（BIS）心率变异系数食道下段收缩性客观镇静评分RASS评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分明尼苏达镇静评估工具……主观镇静评分RASS镇静程度評估(RichmondAgitation-Sedation

Scale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔除呼吸管、鼻胃管或靜脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移動，无法配合呼吸器+1不安焦虑焦虑紧張、但身体只有轻微移动0清醒平靜清醒，自然状态-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可维持清醒超过十秒-2轻度镇靜无法维持清醒超过十秒-3中度镇靜对声音有反应-4重度镇靜对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都沒有反应Riker镇静和躁动评分SAS分

值描

述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从指简单指令，但又迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令应用镇静评分的注意事项镇静评分是手段不是目的个体化选择评分方法主客观评分方法相结合注意镇静评分的频次患者医护人员镇静评分及时评估再次反馈镇静药物的选择——指南推荐德国指南中国指南美国指南201320062010对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚丙泊酚、右美是优先选择镇静剂，其次咪达唑仑苯二氮卓类：咪达唑仑、安定丙泊酚中枢性α-受体激动剂：右美托咪定ICU内常用的镇静药物咪达唑仑和丙泊酚最常用镇静药物的作用降低应激反应改善患者的焦虑及躁动提高患者对ICU日常操作的耐受能力获得良好睡眠应用镇静剂保持患者安全和舒适是程序化镇静的基础IPAD指南镇静剂选择推荐关键点—— 推荐依据解析小结机械通气时间ICU留置时间自我拔管率死亡率费用谵妄发生率变异性非常大13年最新文献：咪达唑仑与谵妄的发生无关，而与炎症相关无差异无差异咪达唑仑和丙泊酚无差异咪达唑仑和右美托咪定无差异83.3%研究提示无差异稍短，但不意味着更短的ICU留置时间2013年最新文献：Crit

Care

Med.

2013

Apr;41(4)999-1008镇静药物的起效、清除和代谢作用安定咪达唑仑丙泊酚右美托咪定起效时间2~5min2~5min30~40S15min分布半衰期20-120h25~30min2~4min6min清除半衰期20-120h1.5~2.5h30~60min2h代谢肝脏代谢，有肠肝循环肝肾代谢，肝肾损伤者及老年患者减量肝脏代谢肝脏代谢，

肾功能不全者不调整剂量药动学镇静镇痛剂的撤离目方的：防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生法：镇静或镇痛药：每日按10%~25%

剂量递减指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给

药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级＝B）注：超过一周大剂量阿片类镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状镇痛治疗非药物治疗：心理治疗物理治疗药物治疗：阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非甾体抗炎药局麻药推荐意见应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。推荐意见瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。镇痛药物选择推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。芬太尼起效最迅速而且作用时间最短，但重复使用可引起药物蓄积以及作用时间延长。吗啡作用时间相对较长适宜间断给药。然而其血管扩张作用可引起低血压。对于肾功能不全的病人，有活性的代谢产物可引起镇静作用延长。瑞芬太尼是新的短效“受体激动剂，在Icu可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功能不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3—5min恢复自主呼吸。镇痛药物选择Answerto

Q2EGDS早期目标导向镇静其本质是

规范管理的浅镇静AmJRespirCritCareMed2012;86(8):

724–73125AustraliaandNewZealandhospitals,prospectivelongitudinal(ICUadmissionto28d)cohort

study.Ourroutinepractices患者机械通气疼痛评估镇静评估临床选择阿片类，其他持续镇痛RASS≤-3首先停掉丙泊酚右美托咪啶每30分钟减少0.2μg/㎏/hrRASS≤-3

≥2右美托咪啶0-1.5μg/㎏/hr输注右美托咪啶：1μg/㎏/hr（无负荷剂量）RASS-2to

+1不再需要镇静，停止给药RASS-2to

+1丙泊酚最小剂量RASS≤-3

≥2最小剂量丙泊酚RASS≥2镇痛完善EGDS实施EGDS结论实施早期目标镇静是可行的安全的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类和丙泊酚的应用，减少物理的束缚的需求。早期目标镇静需要后续的进一步的研究。早期目标导向型镇静理论基础早浅镇静是理想的平均通气时间通常为5-7天机械通气早期普遍是进行深镇静79％患者在机械通气一开始就深镇静＞50%患者在镇静四天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48-72小时内的镇静管理期目标导向型镇静理论基础早期目标导向型镇静关键因素整合下列方案是可行的早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛使用作为主要的镇静药物右美托咪定浅镇静目标：RASS评分-2到+1避免和最小化使用苯二氮卓类Answerto

Q3休克病人能用镇静药吗？CurrentPharmaceuticalDesign,2012,18,

6298-6307咪达唑仑镇静对健康受试者的血压几乎无影响镇静药物对血压的影响右美托咪定呈剂量依赖性血压降低，丙泊酚次之，咪达唑仑的受试者血压没有变化。JournalofClinicalAnesthesia2011;23,

218–223.镇静时的氧耗显著降低%耗氧量（）-12-10

0

5-15-10-505丙泊酚咪达唑仑硫喷妥安慰剂芬太尼-15*，*****

与安慰剂相比

p<0.05**

与硫喷妥相比

p<0.05Anaesthesist.

1993;42(6):391-5咪达唑仑组患者血浆IL-8和TNF-α水平显著降低Anaesthesia.

2001;56(1):4-8AnesthAnalg2002;

95:417咪达唑仑能显著降低应激反应咪达唑仑对微血管灌注的改善较丙泊酚显著输注咪达唑仑与输注丙泊酚相比，微血管血流指数和小血管灌注百分比更高；输注丙泊酚与输注咪达唑仑相比，血流异质性指数更高。JCritCare.2013

Oct;28(5):825-31.休克病人镇静镇静目标器官保护及降低氧耗改善应激反应改善炎症反应改善微循环失调镇痛镇静深度SAS评分1-2总 结镇静要个体化、程序化。浅镇静目前被提倡，目标导向镇静（EGDS）本质是“规范管理的浅镇静’’，在临床可有效实施。镇痛镇静是休克病人治疗Bundle中的一项ICU合理镇痛镇静，呵护生命!每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐的。2013年提出浅镇静。每日唤醒计划取消主要因为浅镇静目标不再需要每日停用镇静药。调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）禁忌风险人机不协调应激性高血压哮喘持续状态、严重ARDS酒精戒断、高血压危象、心肌缺血等唤醒需要的时间难以预测医护人员的依从性较差存在问题每日唤醒的意义及存在问题意义平衡镇静不足/镇静过度的理想策略是镇静安全的保障需要对患者进行安全筛查和监测每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出NEnglJMed.2000

;342:1471.79%16%6%62%31%7%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%镇静充分镇静不足镇静过度咪达唑仑丙泊酚n=20例MV患者镇静效果持续静注咪达唑仑和丙泊酚的镇静程度比较P＜

0.01P＜

0.01药效学（1）CritCareMed1999;

27:2454.MV患者百分数应用镇静药物后患者的苏醒咪达唑仑n=28丙泊酚n=35P镇静时间(hr)16.1±1.914.0±0.50.13脱机时间(hr)4.3±0.53.5±0.20.20ICU停留时间(d)3.1±0.22.8±0.20.36费用(£)10.5±1.945.4±5.4<0.001JClinNurs,

2008;17:1510.药效学（2）对于短时镇静(<24h)的苏醒期处理，咪达唑仑的可控性与丙泊酚相似镇静药物对循环系统的影响JClinNurs,

2008;17:1510.咪达唑仑对患者血压心率的影响小于丙泊酚不良反应1998年Bray第一次用PRIS来描述与丙泊酚输注有关的儿童患者的临床状态，将PRIS定义为：急性顽固性心动过缓导致的心跳停止，伴随1项或多项以下临床表现：代谢性酸中毒，横纹肌溶解肌红蛋白尿，高脂血症，尸检发现肝大或脂肪肝2001年Crème提出了成人PRIS的诊断标准：年龄18~55岁进行性心衰和心律失常，代谢性酸中毒、高钾和肌细胞破坏证据三者中至少2项；并排除其他原因导致的心衰、脓毒症、多器官功能衰竭或横纹肌溶解的证据丙泊酚输注综合征（PRIS）定义PRIS发病机制丙泊酚直接抑制CPTI，阻止长链脂肪酸进入线粒体氧化丙泊酚损伤呼吸链复合体II，导致β氧化中断，造成中短链脂肪酸不能代谢CPTI：脂酰肉碱转移酶IPapaioannouV,etal.ActaAnaesthesiolBelg.

2008;59(2):79-86.核心机制：丙泊酚引起线粒体脂肪酸氧化代谢障碍DavisR,etal.PediatricCriticalCare

Medicine.2005;6:629PRIS的发生特点大剂量、短期输注丙泊酚，发生PRIS的危险增高更多报道了短时间大剂量输注丙泊酚的患者，尽管未发生严重的致死性疾病，但存在难以解释的代酸大剂量、长时间输注丙泊酚，发生PRIS的危险更大出现代谢性酸中毒、低血压、横纹肌溶解，随之出现了复杂的难治性心动过速，直至不能复苏的心脏停搏低剂量、短期输注丙泊酚也可发生PRISShimonyA,etal.IsrMedAssocJ.

2008;10(4):316-7.停止丙泊酚输注后，PRIS症状改善一行心脏外科手术的12岁患儿，用丙泊酚麻醉及术后PICU镇静。丙泊酚输注剂量<3

mg/(

kg.h)，时间15h。随着丙泊酚输注时间的推移，丙泊酚剂量与血浆乳酸浓度升高相关。停止输注丙泊酚后，患儿代谢酸改善，血浆乳酸水平恢复正常PRIS的治疗PRIS的治疗咪达唑仑替换丙泊酚镇静后，PRIS症状改善IsrMedAssocJ.

2008;10(4):316-7镇痛药物选择推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。理想与现有的镇静药物理想镇静药物条件安定咪达唑仑丙泊酚右美托咪定起效快√√√X清除快X√√√代谢方式不依赖肝肾功能XX√√抗焦虑和遗忘作用可预测X√XX对呼吸循环抑制小X√X√性价比高√√XX药代动力学药效学安全性经济学应用镇静药物后