医学伦理及伦理学审查工作规范探讨-干细胞201212

2023/10/81医学伦理及伦理学审查工作规范探讨

四川大学华西第二医院

四川省产前诊断中心

张迅伦理一词源于西方，是指人与人之间相互关系的基本道理和准则。是人际关系的法则。伦理学是以道德现象作为自己研究的客体，即研究人们的道德思想、道德行为和道德规范。医学伦理学是研究生命科学和医学发展中提出的伦理问题，并加以规范的学科。医学伦理学的定义生命伦理学是根据道德价值和原则对生命科学领域内的人类行为进行系统研究的学科。产生于20世纪70年代。主要研究生物医学和行为研究中的道德问题，环境与人口中的道德问题，动物实验和植物保护中的道德问题，以及人类生殖、生育控制、遗传、优生、死亡、安乐死、器官移植等方面的道德问题。医学伦理学是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科，它是医学的一个重要组成部分，又是生命伦理学的一个分支。有关医学伦理的法律法规及指南《人体生物医学研究国际伦理指南》国际医学科学组织理事会（CIOMS）与世界卫生组织（WHO）合作完成赫尔辛基宣言--指导医生进行人体生物医学研究的建议；2000年10月，在英国爱丁堡召开的第52届世界医学大会修订《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》卫科教发〔２００７〕１７号《实施人类辅助生殖技术的伦理原则》2001.9卫科教发157号文件《产前诊断伦理原则》摘自《产前诊断中的法律与伦理问题》，张迅,赵小文；《实用妇产科杂志》2008年1月第24卷第1期，1-2）医学伦理学基本原则行善原则尊重原则医疗公平原则不伤害原则

四项基本原则中,最核心的伦理原则是尊重原则。医学伦理原则的应用辅助生殖技术伦理原则有利于患者的原则知情同意的原则保护后代的原则社会公益原则保密原则严防商业化的原则伦理监督的原则人类精子库伦理原则有利于供受者的原则知情同意的原则保护后代的原则社会公益原则保密原则严防商业化的原则伦理监督的原则产前诊断伦理原则尊重自主知情同意趋利避害有利母儿保守秘密尊重隐私遵守法规社会公益伦理监督权益保护医学研究的伦理原则尊重原则：尊重和保障受试者自主决定同意或者不同意受试的权利，严格履行知情同意程序，不得使用欺骗、利诱、胁迫等不正当手段使受试者同意受试，允许受试者在任何阶段退出受试；趋利避害、保护受试者原则：对受试者的安全、健康和权益的考虑必须高于对科学和社会利益的考虑，力求使受试者最大程度受益和尽可能避免伤害；减轻或者免除受试者在受试过程中因受益而承担的经济负担；确保受试者因受试受到损伤时得到及时免费治疗并得到相应的赔偿；保护对于丧失或者缺乏能力维护自身权利和利益的受试者（脆弱人群），包括儿童、孕妇、智力低下者、精神病人、囚犯以及经济条件差和文化程度很低者，应当予以特别保护。保密原则：尊重和保护受试者的隐私，如实将涉及受试者隐私的资料储存和使用情况及保密措施告知受试者，不得将涉及受试者隐私的资料和情况向无关的第三者或者传播媒体透露；伦理监督原则：定期进行伦理监督

行善原则行善原则在中国医学道德体系中，始终是一条最基本和最重要的道德原则，他要求人们在医学活动中，恪守这样一个道德信条：

努力行善，扬善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做一个善良的人，道德的人。行善原则的主要要求：善待生命善待患者（个体）善待社会（人群，满足全社会人人享有卫生保健，社会公益）

受试者必须是自愿参加并且对研究项目有充分的了解。

赫尔辛基宣言的基本原则—尊重及知情同意原则尊重人与知情同意在生物医学研究及医学诊疗活动中,尊重人的核心问题就是尊重受试者/患者的自主权,或知情同意权。知情同意权,就是有行为能力的受试者/患者在充分知晓与研究或诊治有关的信息并充分理解这些信息后,在没有任何外力胁迫或诱导下,

自由自愿地作出参与或不参与研究/诊治的权利。知情同意不是例行手续,更不是医生/研究者推诿责任的手段。知情同意的要素受试者/患者行使知情同意自主权的前提:受试者/患者具备行使自主权的能力信息的充分告知与理解受试者/患者的自由意志与自愿

信息、理解与自愿是知情同意三要素，也是知情同意必须达到的伦理标准。谁同意：同意的主体同意应该是一个一个参加研究/诊治的个人，个人的同意是不可缺少的。在特定文化条件下家庭与个人关系紧密，个人同意前必须有家庭（例如丈夫、婆婆）的赞同或批准，但不能代替个人同意。研究与医疗不同，不一定对自己有利，而且有一定风险，必须自己知情后决定是否同意。无行为能力者需家长或监护人同意，但只要本人有一定理解能力也应表示认可。要素1:什么是知情？向受试者充分提供信息:

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研究目的、内容、程序、期限

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研究的利益与风险

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有无其他可供选择的诊疗方法

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资金来源与利益冲突

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保密规定

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伤害赔偿与联系方法

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说明研究不是治疗

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说明受试者有拒绝参加和随时退出的权利,而不会受到惩罚或丧失其原应享有的利益。向患者充分提供信息:

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诊治目的、内容、程序、期限

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诊治的利益与风险

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有无其他可供选择的诊疗方法

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技术的安全性、有效性和风险性

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保密规定

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说明患者有拒绝接受和随时退出的权利,而不会受到惩罚或丧失其原应享有的利益。要素2:什么是理解？确保受试者正确理解信息:

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用受试者/患者所能理解的语言和方式来传递信息

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检验受试者/患者理解信息的程度

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有文化或语言障碍或其他特殊人群，时应取得社区代表的帮助

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允许受试者/患者与亲友商议

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欢迎受试者提出问题并给予满意的回答获取知情同意是一个过程知情同意不是一纸文书,而是一个过程,即一个反复解释的过程,一个验证受试者理解程度的过程,一个受试者进行考虑、商议、质询的过程。只有强调这个过程,才能保证知情同意的质量。在研究实施过程中还要继续解释、回答问题,必要时修订研究计划或另签知情同意书。通过整个过程体现对受试者的尊重。医疗与研究中知情同意的区别在医疗中医生主要是针对某一具体诊疗措施的利益和风险征求该病人的同意。医生可以根据自己的知识和经验向患者提出他个人的建议和劝告,

取得病人同意后再进行诊断或治疗。在研究中研究者必须向受试者说明:

•这是一项按设计程序进行的研究而不是医疗。

•试验药物是否一定优于现有药物尚不可知。

•受试者有可能被分到对照组。

•受试者有可能遭遇未知的不可预期的风险。

•受试者经过深思熟虑后必须自主地作出参与或不参与的决定,

并有权随时退出。要素3:什么是自愿同意？受试者/患者在完全不受外力影响及胁迫、诱导的情况下,在充分理解研究/医疗活动的性质、目的、程序、利益/风险和后果的基础上,经过深思熟虑,

自由自主自愿地作出参与研究/医疗活动、不参与研究/医疗活动或退出研究/医疗活动的决定。自愿同意的前提是有行为能力和有真正的自由和自主性。什么是行为能力？有行为能力:指能对自己所作决定的后果有能力作出正确判断,行为能力包括:成熟性:已满法定年龄,能根据自己的利益独立作出判断和决定。智能、精神状态和神志正常。有法律行为能力:除上述情况外,在押犯人,难民,非法移民等均无法律行为能力。无行为能力的人属于脆弱人群,必须由法定监护人或依法授权的代理人代替受试者履行知情同意手续。什么是自由与自愿？受试者/患者有真正的自由和自主性:没有受到任何形式的胁迫。没有受到任何形式的不正当诱导。不存在任何可能影响自由决定的关

胁迫受试者参与或不参与研究不是出于任何形式的威胁或强制。受试者不属于强制性机构中的成员(如监狱、戒毒所、教养所、战俘营、难民营、养老院、孤儿院、精神病院)或无政治权利者。在等级森严机构中处于下属地位的人,如医学生和护校学生、技术员、药厂雇员、士兵等,有可能慑于老师或上级的权威而不情愿地参与研究。在男权社会或封建家庭中,妇女有可能慑于丈夫或婆婆的压力而被迫参与或不参与研究。在知情同意中,可能存在着某些不正当的诱导或影响,

例如:

向受试者支付过高的补贴。夸大研究的利益,缩小研究的风险。不恰当地强调本研究项目对科学和人类的贡献。不恰当地利用部落、社区领袖的权威和影响。丈夫、长辈和监护人的不恰当影响。不正当诱导对于在法律上没有资格，身体或精神状况不允许给出知情同意，或未成年人的研究受试者，研究者必须遵照相关法律，从其法定全权代表处获得知情同意。只有该研究对促进他们所代表的群体的健康存在必需的意义，或不能在法律上有资格的人群中进行时，这些人才能被纳入研究。有些研究不能从受试者处得到同意，包括委托人或先前的同意，只有当受试者身体/精神状况不允许获得知情同意是这个人群的必要特征时，这项研究才可进行。应当在试验方案中阐明致使参加研究的受试者不能作出知情同意的特殊原因，并提交伦理委员会审查和批准。方案中还需说明在继续的研究中应尽快从受试者本人或法定授权代理人处得到知情同意。脆弱人群就是那些由于没有足够的权力、智能、教育、资源、力量或其他素质,相对或绝对无能力保护自身利益的人:初级人员或处于下属地位的人:学生、士兵。社会经济地位低下者:领取救济金者、贫民、流浪和无家可归者、某些少数人种和民族。强制性机构中的人:犯人、无政治权利者。儿童或因精神疾患而无知情同意能力的人。对研究者有依赖关系的人:研究者/医生经治的病人、晚期肿瘤和急重症病人。老年人。男权社会中的妇女。教育程度低、不熟悉现代医学概念的人。脆弱人群如果某研究能够在较不脆弱的受试者中同样好地进行,原则上就不应以脆弱人群为受试者。以脆弱个人作为受试者,必须特别进行合理性论证。脆弱人群如被选为受试者,必须采取保护他们权利和福利的严格措施,伦理委员会必须对此进行严格的特殊审查。以脆弱个人作为受试者,必须取得其本人的知情同意。当脆弱个人无知情同意能力时,必须取得其法定监护人或依法授权的代表的允许。脆弱人群的知情同意在进行涉及儿童的研究时,

研究者必须保证:

研究不能在成人同样好地进行。研究目的是为了获得与儿童医疗保健有关的知识。儿童的父/母亲或法定监护人已在充分知情的情况下给予允许。已取得在儿童能力范围内的同意(认同)。儿童拒绝参与或拒绝继续参与研究的意愿应受到尊重。在研究进行过程中,

如果儿童已成长为有法律行为能力的成人,

应该重新取得他本人的正式知情同意。儿童受试者的知情同意知情同意书受试者可以用多种方式表示同意,如动作、口头、书面方式等。在一般情况下,受试者应该签署书面的知情同意书知情同意书的内容应适合受试者人群的文化水准和理解力,要避免过多的技术细节,同时又不违背充分提供信息的伦理标准。要确保受试者理解了知情同意书的内容。在急诊情况下,当病人需要紧急应用诊治措施,而不可能获得本人知情同意时(如心跳呼吸骤停、脑卒中、颅脑损伤),可以实施试验性治疗,但必需符合以下条件:

该诊治措施有可能提供直接利益。获得了有权代表该患者的代理人的许可。事后取得该患者的同意。知情同意的例外必须始终尊重受试者保护自身的权利。尽可能采取措施以尊重受试者的隐私、病人资料的保密并将对受试者身体和精神以及人格的影响减至最小。赫尔辛基宣言的基本原则—保密原则如何保密严格保管研究资料,明确规定有权接触研究/病历资料的人员,严禁无关人员接触研究/病历档案。对研究资料和生物标本进行非实名化处理(如编码处理)或匿名化处理。如果实行实名化,必须得到受试者的知情同意。禁止雇主、保险公司、学校机关行政管理部门随意接触研究/病历档案。伦理委员会对于保护隐私和保密要进行严格审查,必要时建立数据与安全性监督委员会。发表论文时要避免破坏个人或群体隐私权。明确规定披露信息的条件。保密的限度以下情况下研究者的保密权限将受到限制:

当国家出于公共卫生需要要求研究者向政府卫生机构报告传染病信息时。当为受试者保密会直接或严重危及配偶或性伴的安全和健康时当遗传信息涉及一种严重、致命、需要生育控制或早期治疗后可能纠正的遗传病,

而保密会危及家族成员的安全和健康时。当这些信息成为法庭要求提供的法律证据时伦理案例分析案例：违反伦理的研究

在20世纪60年代中期，在纽约布鲁克林犹太慢性病医院中来自著名的SloanKettering癌症研究中心的研究者对虚弱、精神失常的病人注射了培养过的活性癌细胞，以研究其免疫学反应除了这些人的医生，信息不告知，同时也没有受试者的同意两年后PI被选为美国癌症研究会会长为什么不告知病人？研究者觉得没有必要吓着病人他们认为告诉病人注射癌细胞很容易被拒绝案例：讨论无视生命和健康病人不知情，违反尊重和知情原则违反行善原则案例：违反伦理的研究Willowbrook州立学校是纽约州专收严重智力低下儿童的学校,共有住校学生6000名。有许多人等着排队申请入校1956年,纽约大学医学院在该校进行了一项病毒性肝炎研究,在14年内共从700名儿童获取25000份血清标本。如果答应进入医院，接触有活性的肝炎病毒，那么学校就让排队的儿童优先入学研究者故意使身体健康的新入学的儿童感染肝炎,以获取感染前、潜伏期、感染期、恢复期的全面系统资料。这样做的辩护理由：本来就会感染肝炎；有利于开发疫苗，而且的确开发出来了。这项研究得到纽约州、美国陆军和纽约大学的批准和支持。案例：讨论无视生命和病人健康被迫案例:医生/研究者与受试者在门诊的对话医生:

现在有一种能治疗您的疾病的最新一代药物正在进行临床试用,比现有的药物好,只有少数一流医院有药,市场上还买不到,试用期间药物免费。您愿意参加吗？病人:

那敢情好。这新药有什么副作用吗？医生:

副作用不大。但是试用期间您需要定期来门诊进行血尿常规、肝肾功能……等检查,您愿意吗？病人:

没问题,我信任您。医生:

那好。请您在知情同意书上签个字。案例：讨论没有向病人说明这是一项研究和临床试验。没有说明试验药物和现有药物孰优孰劣还是一个未知数。没有说明参加研究的利益和风险。没有向病人详细说明可能发生的各种副作用。在知情同意中夸大了药物的作用和利益,强调了只有少数一流医院才有这种药,而且免费提供,有不正当诱导的倾向。没有向病人说明他有权拒绝参加研究和随时退出研究。案例：角膜移植

1998年北京某医院某眼科医生夫为第二天的角膜移植手术做准备时,发现储存的角膜已坏死,于是到太平间从一女尸取出眼球,换上义眼。这位医生用取出的角膜为一位被烧碱烫伤眼部的病人做了移植,后又为一个老大娘做了移植,使他们恢复了视力。但是家属在给死者美容时发现眼睛受损,报案索赔50万元,控告该医生犯了《刑法》302条“盗窃、侮辱尸体罪”。案例：讨论这位医生的动机是为了通过角膜移植使失明的病人复明。良好的动机是否一定是符合伦理的？这位医生错在什么地方？在什么情况下,医生可以取死亡病人的角膜？违反知情同意原则。必须经过死者法定代理人知情同意在进行涉及儿童的研究时,

研究者必须保证:

研究不能在成人同样好地进行。研究目的是为了获得与儿童医疗保健有关的知识。儿童的父/母亲或法定监护人已在充分知情的情况下给予允许。已取得在儿童能力范围内的同意(认同)。儿童拒绝参与或拒绝继续参与研究的意愿应受到尊重。在研究进行过程中,

如果儿童已成长为有法律行为能力的成人,

应该重新取得他本人的正式知情同意。儿童受试者的知情同意 某研究人员准备将一名12岁的儿童纳入研究组,儿童的父母都同意并签署了知情同意书,但儿童本人坚决不干。案例:儿童参与研究儿童有无表达本人意见的权利？参与研究是否需要征求儿童本人的意见并取得其认同？多大的儿童有权表达自己的意见？当父母和儿童意见不一致时,

究竟是父母说了算还是儿童本人说了算？案例:

讨伦在知情同意书中应说明有可能为研究目的使用受试者病历资料和生物标本。在以下情况再次使用病历资料和生物标本可无需取得受试者同意:

出于公共卫生的紧急需要。伦理委员会认定该研究只会引起最低风险,取得知情同意很不现实。标本和病历资料已进行匿名化处理。当再次使用血液或病理标本涉及隐私或敏感性资料时,必须取得本人知情同意。使用生物标本和病历的知情同意再次使用生物标本的知情同意

案例:

某研究者在一项肝炎研究中经知情同意收集了300份血液和肝脏组织标本。

5年后,他想利用这些标本进行另一项研究。这些标本能不能不经再次知情同意就用于其他研究？研究者是否需要再次取得受试者的知情同意？这样做是否切实可行？最好的办法是什么？是否需要再次知情同意和标本的用途有没有关系？如果标本的再次使用涉及一些隐私和敏感信息,应该怎么办？如果既不能匿名化,又不能取得知情同意,这些标本还能不能用？如果从病人标本可能开发出盈利性产品,是否要取得知情同意？案例:讨论知情同意与商业利益案例:Moore是一个毛细胞白血病患者,在UCLA进行了脾脏切除,并连续7年采取了他的血液、骨髓、皮肤、精子等标本。他的医生在没有征得他知情同意的情况下,用他的血液和脾脏培育了一个后来证明能创造巨额利润的Mo细胞系。医生/研究者从公司那里分享了300万美元的利润,但Moore本人7年后才知道他的细胞已成为专利号4438032。他感到人格受侮辱,因而对医生提出起诉。案例：讨论:用病人组织标本制备成可获取利润的商品,并用它申请专利,是否应该取得该病人的知情同意？病人有无权利分享产权和其中的利润？知情同意书中是否应事先说明有可能从病人的生物标本中研发出商业产品,以及受试者是否将从这些产品中获得货币或其他利益？伦理审查工作规范伦理委员会的组织建设伦理委员会为论证、指导、解决发生临床技术在医学实践中或医学科研工作中的伦理问题而设立的独立组织伦理委员会的宗旨是根据国际、国内相关伦理准则，按照我国相关的法律法规及规定要求，保障患者/受试者的尊严、安全、权益和隐私，促进医学技术科学、健康地发展伦理委员会的职责伦理委员会在遵守国家宪法、法律、法规和有关规定的前提下，独立开展对临床技术或医学科研的伦理审查工作，并接受卫生行政部门的指导和监督对已批准开展的临床技术或医学科研进行伦理监督和指导对伦理委员会委员、工作人员及相关临床专业技术人员及科研人员进行伦理培训开展相关伦理科学研究伦理委员会的组织架构伦理委员会是医疗保健机构的常设机构，在医疗保健机构相关部门的指导和协助下开展日常工作并提供必要的工作条件伦理委员会负责为医疗保健机构有关临床技术及医学科研提供独立的伦理审查和监督XXX医院医学伦理委员会产前诊断伦理委员会辅助生殖技术伦理委员会药物临床研究伦理委员会医疗器械临床试验伦理委员会干细胞移植伦理委员会医学科研伦理委员会临床技术伦理委员会伦理委员会人员构成伦理委员会委员不少于5人，其中包括主任委员一名，委员若干名伦理委员会应配备秘书或办公室工作人员伦理委员会另根据需要聘用独立顾问应根据本医疗保健机构的具体情况选择相关学科和专业的医学专业技术人员应考虑年龄和性别分布及代表公众利益的非医学专业人员委员中还应包括不同性别、外单位人员及社区代表参与伦理委员会应包括医学专业和非医学专业人员医学专业人员是指医学、药学、护理专业人员非医学专业人员是指社会科学工作者、法律工作者和普通公众伦理委员会委员构成要求有良好的道德品质和严谨的学风热爱医学伦理工作，身体健康具备一定的伦理审查能力，自愿为伦理委员会工作投入必要的时间和精力伦理委员会委员应具备的条件定期接受伦理知识方面的学习和培训同意公开其姓名、职业和隶属关系签署保密协议及利益冲突声明对审查项目资料及会议内容保守秘密对伦理委员会委员的要求伦理委员会委员由医疗保健机构发文任命伦理委员会任命文件向同级卫生行政主管部门备案伦理委员会委员每届任期一般为四年，为保证伦理委员会工作的连续性，委员可以连续聘任每届伦理委员会在换届时应有五分之一的委员作更换伦理委员会委员的任免需要免除委员资格的，由伦理委员会办公室提出免除委员资格人员名单和理由，报医院批准后解聘免除委员资格的原因：因各种原因长期不参加伦理委员会学习、培训或按照安排经常缺席伦理审查会议全年到达3次以上不能胜任伦理审查工作因健康、高龄、工作调动等原因，不能或不愿意继续担任委员伦理委员会在对某一技术或研究进行审查决定时，认为它所涉及的专业或信息超出伦理委员会委员的专业范畴，可以邀请在此专业领域具有能力的个人来协助审查，提供专门意见独立顾问由伦理委员会主任委员决定聘请伦理委员会独立顾问伦理委员会设立办公室，负责处理伦理委员会日常事务性工作办公室配备工作人员及相关的办公条件伦理委员会办公室伦理委员会人员的岗位职责主任委员全面负责伦理委员会工作召集和主持伦理委员会会议审核签署会议记录签署伦理审查批件审核批准伦理委员会有关文件和工作组织伦理委员会继续教育学习委员参加伦理委员会会议参与伦理委员会SOP的制定、撰写和修订参与伦理审查工作进行伦理监督参与继续教育培训和学术交流开展伦理研究和撰写伦理办公室秘书及工作人员负责伦理委员会的日常性工作对伦理委员会的工作文件、审查项目资料进行保存和归档组织并参与伦理委员会SOP的制定、撰写和修订受理伦理审查申请、对申报资料进行形式审查，并及时组织审查组织伦理委员会会议，必要时召开紧急会议安排会议议程和会议审查项目于会议报告项目准备审查据顶文件，提交主任委员审核签发组织伦理监督安排和组织人员培训及伦理学习负责伦理委员会的年度工作总结组织有关伦理学研究独立顾问对审查项目某方面问题提供专业意见可参加伦理委员会会议，参与会议讨论，但无投票权和表决权对涉及项目的所有资料、会议内容保守秘密，有利益冲突时应及时声明伦理审查的方式会议审查是临床技术及医学科研伦理审查的主要方式快速审查：适用于跟踪审查（伦理监督）紧急会议审查：在临床技术应用或医学科研过程中，出现重大或严重问题，危及患者安全时，伦理委员会需要召开紧急会议进行审查会议审查需要提交的文件送审资料清单伦理审查申请表临床技术实施方案（包括SOP）知情同意书开展临床技术专业技术人员或科研人员的资质证明开展临床新技术专业人员或科研人员的相关培训证明如果临床新技术涉及医疗器械或仪器，需要提供器械或仪器的注册证开展临床新技术或或医学科研的可行性报告国内外开展相关技术或医学科研的参考文献申报资料齐全的项目应在4周内进行审查伦理审查时限送审资料的受理秘书或工作人员受理送审资料，按清单检查其资料是否齐全，并在送审清单上签名会议准备根据参会委员的人数，准备会议资料若干份根据审查项目专业相符合选定两名主审委员在会议前三个工作日将审查资料送交主审委员将会议日程告知委员和申请者必要时，有主任委员决定，聘请独立顾问参会会议审查流程会议程序委员签到主任委员或被授权者主持会议宣布到会人员人数及人员结构是否符合伦理委员会章程要求与审查项目有利益冲突的委员做出声明申请者报告临床新技术概况、技术实施方案及可行性方案主审委员报告对临床实施方案和知情同意书的审查意见委员提问有利益冲突的委员、申请者离场回避委员按照伦理审查要点进行充分讨论主任委员或指定会议主持人总结意见和建议委员以书面形式在审查意见表中做出结论、审查意见和建议会议记录办公室工作人员负责会议记录。会议记录包括：会议时间、会议地点、参会人员、项目情况、讨论内容及审查决定等。会议记录交主任委员审核签字伦理审查批件办公室