休克及血管活性药物的使用

休克及血管活性药物的使用

王仟陆

什么是休克---什么时候存在休克血压？多少血压是休克？BP低于90/60mmHg?高血压病人血压下降绝对值大于40mmHg或者超过基础的30-40%？是不是就是以血压为参考?--够简单便捷血压仅仅是一方面，休克的综合评判（生化+临床）1、神志改变2、四肢冰凉、末梢发绀3、少尿、无尿、尿比重增高4、四肢花斑（休克严重程度一致）5、乳酸升高（>2mmol/L）6、毛细血管充盈时间延迟(>2s)7、心率快、口渴8、碱剩余消耗--酸中毒9.中心静脉或者混合静脉血氧饱和度异常10、动静脉血二氧化碳分压差（大于5-6mmHg）休克核心是---细胞缺氧氧输送不足血色素和氧分压通常不会影响心输出量是决定因素（尤其是非分布性休克）---灌注不良细胞氧利用障碍在分布性休克（高动力状态）的重要机制氧供与氧耗之间的平衡DeliveryDO2: DO2=COxHb

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1.34

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SaO2休克的定义Aclinicalstateofacutecirculatoryfailurewithinadequateoxygenutilizationand/ordeliverybythecellsresultingin

cellulardysoxia/hypoxiaIntensiveCareMed2014;40:1795感染性休克定义SevereSepsisandSepticShock:

AsuspectedinfectionWith>=2oftheSIRScriteriaAlongwitha

Lactate>=4mmol/Lorhypotension(SBP<90,MAP<65)afterinitialfluidresuscitationThiswasthedefinitionusedintheEGDTTrial[PMID11794169],theProCESSTrial[PMID24635773],theAriseTrial[PMID25272316],andtheProMISETrial[PMID25776532].休克的分类--四类休克到了晚期往往是混合因素休克早期比较单纯休克的分类休克本质组织器官灌注不良决定器官灌注的两个要素-----流量（心输出量）---基础-----灌注压（与平均动脉压相关最大，心脏是舒张期灌注故舒张压重要）

心输出量急剧下降多会引起血压下降

MAP=COxSVR

心率每搏输出量心肌收缩力左心前、后负荷平台期以前可以通过补液增加CO补液300-500ml后可以使CO提升12-15%即有容量反应性--即处于曲线的反应期动静脉血二氧化碳分压差正常值小于6mmHg反应流量灌注正常--即心输出量正常----心功能正常或者处于心功能曲线平台期以前状态的病人如果异常可以补液增加CO----心功能异常以及处于心功能曲线平台期及以后的病人不能补液只能强心或者心脏辅助或者降低氧耗乳酸乳酸在休克的诊断及预后判断、治疗监测中意义重要熟悉引起乳酸升高的常见因素对于疾病的分析和把握至关重要乳酸清除率休克监测治疗目标（2-4h乳酸清除率大于10-20%）CVP实际上反应右房的压力受许多因素影响右心功能、胸内压、腹内压、呼吸机PEEP及潮气量改变、胸水和腹水，心脏瓣膜病，左心功能，心包疾病、血管内容量等不论是CVP的绝对值还是变化值均不能反应患者的容量反应性--对液体复苏的反应CVP绝对值与容量反应性OsmanD,etal.CritCareMed.2007;35(1):64-68.150volumechallenges;sepsisCVP的变化值与心输出变化的关系CVP的意义何在不在于它对于容量反应性的判断50%的准确性（是与不是本来就是各占一半）但临床上仍有重要的意义维持正常灌注的最低CVP值（静脉回流量最大同时心脏前负荷最低--做功最小）血管活性药物分布性休克时什么时候用？？先补液还是先血管活性药物升压？休克发生后的头6h每延迟1h使用去甲肾死亡率增加5.3%休克发生后2h内使用去甲肾升压患者28天死亡率显著低于2h后使用的患者回顾性研究死亡率最低的患者为休克发生后1-6h内使用去甲肾的病人在休克发生后1h内输入1L液体的患者死亡率减低提示低血压的发生与死亡率相关回顾性研究CritCareMed.2014Oct;42(10):2158-68.为什么？？分布性休克时存在高动力状态，CO正常甚至增加，主要是血管