护理疑难病历讨论

护理疑难病例讨论时间：2017-11-1508：30地点：外三科办公室主持人：护士长主题：疑难病例参加人员：N3:李红媛N2:黄帅颖、梁秀霞、覃海娟、黄碧梅N1:陆卓玲、李艳、肖丽、黄勤慧、黄玉榕、梁花春、方良娜N0：方良清、韦晓婷护士长:最近我们科收入了一个脑出血术后合并气管切开的病人，病情较危重随时有危及患者生命的危险，为了提高掌握患者发病后的病情观察、急救处理等护理质量，今天我们针对该病例进行一次疑难病例讨论，现在请责任护士汇报病情。责任护士汇报病例：1、一般病史：患者姓名：唐家援，性别：男，年龄：44岁，住院号：2017000282、转入诊断：1.左侧基底节区脑出血并破入脑室

2.脑疝形成

3.肺炎4.两侧胸膜炎5.高血压病？6.2型糖尿病？3、简要病例汇报：①中年男性，44岁。②患者因"头晕头痛呕吐伴右侧肢体乏力2小时。"入院。入院后予监测生命体征、吸氧、止血、营养脑细胞、脱水降颅压、预防并发症等支持治疗，复查头颅CT提示左侧脑血肿范围较前扩大，少量破入脑室并脑疝形成。阅片见左侧基底节区脑出血量已超过30ml左右，血肿有明显的占位效应，有明确手术指征，将相关病情及风险告知家属，其要求积极手术治疗，遂送手术室开颅行左侧额颞顶部去骨瓣减压术+颅内血肿清除术+颅内减压术+脑脊液漏修补术+颞肌切除减压术+硬膜外引流术，术程顺利，术后送ICU病房进一步治疗。转入ICU病房后予脱水降颅压、减轻脑水肿、等治疗。经治疗，现患者无发热，无气喘，病情相对平稳，于2017-11-03转入我科治疗。4、转入查体：36.6℃、R27次/分、P65次/分、BP124/67mmHg,血氧100%。神清，精神欠佳，查体部分合作。术口敷料干燥，无渗血、渗液，骨窗质地中等。气切套管在位、通畅，管壁可见少许白色泡沫痰。切口无渗血、渗液。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射均迟钝。5、既往史：既往史、个人史、家族史无特殊。6、辅助检查：复查头颅CT可见血肿基本吸收，胸部CT提示肺部感染。7、转入后主要医嘱：（1）复查头颅CT，定期复查肝功能、肾功能，近期请五官科会诊协助封管；（2）监测生命征、吸氧、止咳化痰、营养脑细胞、活血改善循环、补液等对症支持治疗，气压、射频电疗、艾灸等康复治疗。

8、病人转入后的病情演变及治疗护理：患者转入时留置有气管切开套管，注意保持通畅，做好切口及套管的护理。病例汇报完毕。护士长：该病人有哪些护理问题？护师黄帅颖：患者的主要护理问题如下：（1）清理呼吸道无效

与痰液粘连，不易咳出有关

（2）生活自理能力缺陷：与脑出血致右侧肢体活动无力和绝对卧床休息有关（3）有皮肤受损的可能：于长期卧床有关（4）营养失调：低于机体需要量（5）知识缺乏：缺乏脑外伤康复知识（6）焦虑：与与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关（7）有下肢静脉血栓形成的危险。自行拔管。

护士长：该患者长期卧床，容易形成下肢静脉血栓，对预防静脉血栓，我们应该采取哪些护理措施？护师黄帅颖：1、卧床期间定时更换体位，进行下肢肢体的被动按摩。2、避免在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。3、注意患者双下肢有无色泽改变，水肿，和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。4、适当服用活血化瘀或抗凝药物。护士长：针对患者长期卧床，容易出现坠积性肺炎，我们应该采取哪些护理措施？护师梁秀霞：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。护士长总结：本次疑难病例讨论内容很丰富，主管