慢性心衰诊治

慢性心力衰竭诊治进展

内容目录心力衰竭定义、分类、及流行病学慢性心衰的分期与分级慢性心衰的临床评估慢性心衰的治疗进展左室射血分数减低心衰的治疗进展左室射血分数保留心衰的治疗进展心力衰竭定义、分类、及流行病学心力衰竭的定义心力衰竭为一复杂的临床综合征由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一心力衰竭分类根据心衰发生的时间、速度、严重程度慢性心衰稳定一个月以上--稳定性心衰稳定性心衰恶化--失代偿心衰急性心衰根据左室射血分数（LVEF）LVEF降低心衰（HF-rEF）（<40%）（收缩性心衰）LVEF保留心衰（HF-pEF）（>50%）（舒张性心衰）LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%--49%）我国心衰患病率女性高于男性，并且随年龄增加而升高中国心血管健康多中心合作研究组于2000年在全国10个省市(南方、北方各5个)共20个调查点(每个省市均包含一个农村点和一个城市点)随机抽样调查15518人(年龄35～74岁)，调查心力衰竭患病率及分布特征心衰患病率(%)P＜0.05顾东风,等.中华心血管病杂志.2003,31(1):3-6.年龄(岁)我国心衰的流行病学多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)：高血压和冠心病是最常见的合并症自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，54.5%为男性张健，张宇辉，代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志.2015,30(5):413-416.心衰合并症状比例(%)我国心衰诊断与治疗指南演变1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69.5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002年我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1慢性心力衰竭诊断治疗指南2007年引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况2急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3右心衰竭诊断和治疗中国专家共识2012年2014年全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF5中国心力衰竭诊断和治疗指南2014专门针对右心衰竭发布的共识4慢性心力衰竭的分级与分期心衰发生发展分期--强调早预防心衰阶段分级对比NYHA分级慢性心力衰竭的临床评估慢性心衰患者的临床状况评估病史、症状及体征仔细的病史询问和体格检查，检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和非心脏病变或行为患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征--包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸临床检查筛选常规检查—必做特殊检查—选择中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．心肌PET显像心肌PET显像心肌PET显像心肌PET显像心肌PET显像

BNP和NT-proBNP的新运用

诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准急性心衰的排除标准：BNP

100pg/mlNT-proBNP

300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP

35pg/mlNT-proBNP125pg/ml中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．心功能分级及活动耐量评定NYHA心功能分级Ⅰ级日常活动无心衰症状Ⅱ级日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级在休息时出现心衰症状6分钟步行实验＜150m为重度心衰150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰判断液体潴留及其严重程度液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录：体重，颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音其他生理功能评价有创的血液动力学检查心衰的不同步检查心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收缩功能心衰治疗评估治疗效果的评估NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化6分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标BNP/NT-proBNP测定：动态测定指导心衰治疗生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）

心衰治疗评估疾病进展的评估症状恶化（NYHA分级加重）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物因心衰或其他原因需住院治疗死亡中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．心衰治疗评估预后的评定LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加其他标志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后作用有一定补充价值慢性左室射血分数减低心衰（HF-rEF）治疗进展

一般治疗去除诱因

--感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留,在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量调整生活方式限钠：轻度心衰患者控制在2～3g/d，中重度心衰患者＜2g/d限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入＜2L／d营养和饮食休息和适度运动心理和精神治疗氧气治疗中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．限钠，限水的观念更新

限钠：稳定期严格限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2g/d限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰常用药物控制HF-rEF常用药物进展降低SCD}中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．慢性HF-rEF治疗目标和推荐药物

治疗目标改善症状:

防止和延缓心室重构减少住院改善生存率

*以前关注点都在生存率方面,

现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．适应证所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)ACEI/ARB治疗HF-REF

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

ARB的地位进一步提升禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：

双侧肾动脉狭窄、血肌酐

3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、

左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量ACEI/ARB治疗HF-REF

适应证

所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证

伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用

受体阻断剂治疗HF-REF

分类1、高心脏选择性metoprololbisoprololatenolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。

醛固酮受体拮抗剂治疗HF-REF禁忌证血钾>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d 实施慢性HF-REF新流程的具体建议

ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与

受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险ACEI、β受体阻滞剂、MRA

在症状性(NYHAII-IV级)HFrEF患者的应用PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128.MRA：醛固酮受体拮抗剂对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI

应不分先后，同时启动ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗根据患者的临床状况酌情使用利尿剂ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128.一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和AT1受体(AT1R)1-3沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物2,3-沙库巴曲–一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEP抑制剂LBQ657-缬沙坦

–AT1R阻断剂AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂1.BlochandBasile.JClinHypertens2010;12:809–122.Guetal.JClinPharmacol2010;50:401–143.LangenickelandDole.DrugDiscovToday:TherStrateg012;9:e131–94.Fengetal.TetrahedronLett2012;53:275–6血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)药物的3D结构

血管舒张↓血压↓交感神经活性↓醛固酮分泌↓心肌纤维化↓心肌肥大↓利钠/利尿非活性片段脑啡肽酶ANP,BNP,CNP,其他血管活性肽*AT1R血管紧张素原(肝脏分泌)AngIAngIIRAASARNI抑制增强OHOHNOHOO缬沙坦NNHNNNOOHO通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体1.LevinER,etal.Natriureticpeptides.NEngl