D-二聚体检测的临床应用完整版

D-二聚体检测的临床应用演示者2012-10-25

10:47:50--------------------------------------------、一、

D-二聚体的产生及检测现状二、

标准化问题三、

D-二聚体检测的临床应用四、

D-二聚体检测结果的解释2一、D-二聚体的产生及检测现状D-二聚体是体内交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下水解的标志性产物，它的生成和增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体的产生凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统纤溶凝固D-二聚体检测技术的发展史1972年，Gaffney首先提出

D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”。1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22）检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准”。90年代

，ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。

90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了56FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D二聚体片段我们通常所说的“D-二聚体”，在循环体内并不是一个结构简单均一的物质，而是含有D-二聚体结构的大小不同片段的混合物。D-二聚体检测的应用现状制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。目前，>30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临

床，不同试剂间差异非常显著。D-二聚体检验方法的演变低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。推荐中高敏感度的方法。2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防 的临床实践指南。2. 2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。3. 《急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》中华内科杂志2010年1月。国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。原方法敏感度低：阳性率低；新方法敏感度高：阳性率高临床：与既往的使用经验不符无统一的国际标准，

原因包括患者血浆DD片段的异源性生产厂家单抗的多样性乳胶颗粒大小不等，结合单抗能力有差异，反应后吸光特性不同目前校准物包括交联纤维蛋白凝块被消化处理后的血浆，部分纯化的D‐二聚体制品及高分子量纤维蛋白寡聚体制品等目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况9二、D-二聚体检测标准化问题演示者2012-10-25

10:47:50--------------------------------------------存在两种报告单位：旧试剂：D-二聚体单位（DDU）新试剂：纤维蛋白原当量(FEU)FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。D-二聚体报告方式还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换11D-二聚体试剂标准(中国标准讨论稿）阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。线性D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15％，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10％。……演示者2012-10-25

10:47:50--------------------------------------------Protest

Probability参考区间：反映的是当地健康人群D-二聚体的水平Cutoff值：只是用来排除DVT和PE，而不是用来区分健康人群和非健康人群妊♘女性、65岁以上老年人应重新建立参考区间和cutoff值13三、

D-二聚体检测的临床应用深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）DIC的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病

早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测1.

DVT和PE的排除D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其DVT和PE的排除性诊断价值。临床结合验前概率（pretest

probability,

PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。明确<0.5mg/L

FEU作为cutoff。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测为阴性（<0.5mg/L

FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。

>0.5mg/L

FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险。14演示者2012-10-25

10:47:50--------------------------------------------卫生部2009年版肺血栓栓塞症的临床路径中规定：在诊断和溶栓治疗中必查DD既往血栓患者的D-二聚体水平低于新近发生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚体水平低于大血栓。因此，有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-二聚体结果。D-二聚体对远端血栓的敏感性相对较低。16DVT的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢明显的凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张)1曾有DVT病史1低风险：<1分；中风险：1-2分；高风险：≥2分DVT排除诊断流程图17演示者2012-10-25

10:47:50--------------------------------------------要求选择中高灵敏度的检测试剂盒临床表现分值具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊断3心律超过100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险：<2分；中风险：2-6分；高风险：>6分18PE

的临床评估演示者2012-10-25

10:47:50--------------------------------------------85%的PE没有临床症状，临床主要做的是预防PE反复发作。停止使用发华林主要靠DD测定，2006年《新英格兰医学杂志》发表了意大利学者的研究报告，这是一个多中心，大标本，前瞻性研究，对PE患者至少用维生素K拮抗剂治疗3个月，停药一个月后检测DD，正常者停药动态监测1.4年。。。。192.

弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。DIC实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常：血小板计数：<100×109/L，或进行性下降血浆纤维蛋白原：<1.5

g/L或>

4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长

3

sec以上，肝病超过

5sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低FⅧ活性：<50%（肝病必备）演示者2012-10-25

10:47:50--------------------------------------------24小时检测一次21诊断DIC中应用）敏感性（%特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495原发性纤溶：FDPs↑，D-D↑/N；继发性纤溶（DIC）：FDPs和D-D

都↑。演示者2012-10-25

10:47:50--------------------------------------------回顾性的研究发现，在巳确诊的82例DIC患者中，FDF和D-D联合的诊断效率最高，为95%；而D-D本身的诊断效率可达80%，与联合FDP的方法相比，其敏感性没有降低（均为91%），只是特异性有所下降（68%vs94%）。D-D的诊断效率远远高于PT或PPT、血小板计数、纤维蛋白原、TT等。因此，作者认为，联介D-D、FDP和抗凝血酶检测是诊断DIC的最好策略，因为D-D和FDP可以提供快速、特异的诊断，而抗凝血酶则有助于了解疾病的严重程度和预后是否会见效指标：α2

-PI<30％

（正常值：80-120%,低于60%开始起效）血栓是否溶解指标：D-dimer, FDP出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/L)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍）停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常（停抗凝药）D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）3.溶栓治疗的监测短期内明显上升，而后逐渐下降，出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效持续升高或下降缓慢，或升高后维持一个平台期，则提示用药不足从峰值下降后可以逐渐停药用药起效 用药不足对D-二聚体检测的要求：快速、定量、宽范围D-二聚体检测用于溶栓疗效监测溶栓治疗的时间窗脑栓塞：3

h心肌梗塞：6h6h12h深静脉血栓：7-10天14天244.孕妇的D二聚体水平孕妇处于高凝状态，正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇。来源：Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCE

D-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/L

FEU。项

目应

用

范

围口服避孕药特征：D-Dimer随用药显著增高。年龄：>35

y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：

D-Dimer

增高、

APTT延长、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性减低，原因不明。围产期D-Dimer：持续增高提示DVT风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查：

D-Dimer

↑、vWF↑、AT↓妇产科患者的血栓风险5.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高来源：Rene´eA

Douma,Gre´goire

leGal,

MaaikeSo¨hne,

etal.PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelarge

cohorts.老年人D二聚体水平大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug/L

FEU（1.0mg/L

FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/LFEU来源：Fred

J.L.M.

Haas,

Roger

E.G.

Schutgens,and

DouweH.Biesma.

An

age-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenous

thrombosis.29手术类型D‐Dimer峰值时间峰值水平恢复正常时限Ⅰ型腹壁手术多数正常──Ⅱ型腹腔内手术5‐7

d1500

ng/ml<30dⅢ型腹膜后或肝脏手术5‐7

d4000

ng/ml<40d6.

外科术后静脉血栓的监测术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。DVT可在术后3d～2

w

内发生，需连续监测。手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。血栓风险患者范围预防选项低度风险可活动患者的较小手术可完全活动患者的中等手术无特殊的预防措施早期的积极活动中度风险多数普通外科手术开放性妇科手术泌尿外科手术LMWH或低剂量肝素或磺达肝癸钠高度风险膝关节或髋关节整形手术膝关节骨折手术严重创伤脊索损伤LMWH或磺达肝癸钠或华法林（INR2.0-3.0）不同类型手术的血栓风险分层手术名称VTE发生率（%）神经手术7~45冠脉搭桥术0.7~50瓣膜置换术1.0~50心、肝、肾、胰移植术1.8~11.3疝手术25~50妇科手术7~45人工心脏50普外科手术4~35胸外科手术26~65各种手术与VTE的发生率手术名称VTE发生率（%）剖宫产术22.4髋关节手术37~74髋股V血栓摘取术31~100直/结肠手术35~70泌尿系手术20~40全膝关节置换术40~76股骨骨折手术50各种手术与VTE的发生率7.

D-二聚体与动脉血栓33静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层、房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测演示者2012-10-25

10:47:50--------------------------------------------急性ST段阳性心肌梗塞临床路径的诊断与治疗中都要求检测DD8.

D-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关抗凝药物直接凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂抗血小板药物溶栓药物。脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血小板活化纤溶活性减低血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）原发病引起的止凝血系统紊乱。血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）9.恶性肿瘤与止凝血障碍36恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促凝效应，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。筛查项目：Fg、FDP、DD、FⅤ、FⅧ、FⅨ、FⅩ

。上述指标2项以上增高与肿瘤患者预后高度相关。另有报道建议将P选择素和DD共同作为肿瘤6个月中期血栓危险度预测。文献：恶性肿瘤患者血栓发病率约10％～30％，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。临床常见癌症患者术后肺栓塞发生。现状：临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。恶性肿瘤与血栓的相互影响恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。38近年来的研究发现临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。10

.其他疾病在严重感染、脓毒血症、坏疽、先兆子痫、甲状腺功能低下、慢性肝病、结节病、烧伤、创伤、血管内溶血、白血病、自身免疫性疾病、炎症等情况下，常有凝血和纤溶系统的激活，可见D-二聚体升高。四、D-二聚体阳性结果的解释<0.5mg/L

FEU，结合验前概率评估，中、低风险的疑似患者可排除DVT和PE，无需再做进一步检查。>0.5mg/L

FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。结合病人群建立

D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）D-Dimer水平升高的量化

国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。动态监测 短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。40演示者2012-10-25

10:47:50--------------------------------------------根据国内研究以习俗ELISA法<500

ng／ml

D-D为正常值，如以正常值为1x，轻度增高可为1-2x，中度增高可为2-5x，重度增高可为5～10x。数据评估及影响因素D-二聚体的半衰期为8

h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在12~24h内发生较大幅度的水平变化。D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。D-二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共同病理特点。42D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成。在许多疾病的发生发展过程中，凝