哈巴河县人民医院抗菌药物临床应用实施细则(暂行)

#哈巴河县人民医院抗菌药物临床应用实施细则（暂行）目录一、抗菌药物临床应用原则：二、抗菌药物临床应用细则：三、抗菌药物临床应用的管理：（一）组织机构设置及职责：（二）管理制度1.抗菌药物分级使用管理规范2.外科手术预防性使用抗菌药物规范3.预防用抗菌药物的选择及给药方法四、附表附表1．哈巴河县人民医院现有抗菌药物及其分级表附表2．哈巴河县人民医院各类手术最易引起的病原菌及预防用药选择附表3．哈巴河县人民归档病例抗菌药物指控评分表为了加强抗菌药物临床应用的管理，根据《抗菌药物临床应用指导原则》（简称“指导原则”）结合我院临床实际应用情况制定我院“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全我院抗菌药物临床应用管理机构，依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见，以达到提高感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，遏制抗菌药物的滥用，降低医药费用等目的。一、抗菌药物临床应用原则：.全面了解患者、致病源与抗菌药物三者的基本情况与相互关系，安全有效地应用抗生素。.熟悉抗菌药物的药理作用特点，正确分析疾患的发展规律与基础病的关系以及可能的致病菌和敏感度，正确地选择适宜的抗菌药物。.在临床治疗中必须遵循《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则（见“指导原则”第一部分）。.严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物疗效和不良反应，合理使用抗菌药物。.严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。.制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。.密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物。.注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。二、抗菌药物临床应用细则：.已确定为单纯病毒性感染者不使用抗菌药物。.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗菌药物进行经验性治疗。.使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据细菌感染指征、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。.一般情况下，用药48-72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。.联合应用抗菌药物应严格掌握指征。联合使用的指征是：.病原体未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；.混合感染,感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；.单一药物难以控制的重症感染；.机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染；.需长疗程治疗，但病源菌对抗菌药物易产生耐药的感染；.为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量。.严密观察抗菌药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。.严格掌握抗菌药物的局部用药。.严格掌握抗菌药物的预防用药。.避免无针对性地以广谱抗菌药物及二、三线抗菌药物作为预防感染的手段。.手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前30-60分钟单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。并优先选用窄谱抗菌药物，尽可能避免以广谱抗菌药物特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术(术后体内保留人工合成材料者除外)原则上不得预防性使用抗菌药物。二类手术预防用药一般不超过3天，三类手术预防用药依病情而定。.耐药后果严重的抗菌药物严禁作为预防用药。如万古霉素、泰能等。.强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。.护士应了解各种抗菌药物的主要药理作用，准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。.重视药物的相互作用，特别是新药。三、抗菌药物临床应用的管理：(一)组织机构设置及职责：根据《指导原则》结合我院临床实际情况，我院抗菌药物管理组织机构设置如下：1.哈巴河县人民医院抗菌药物临床应用管理由药事管理委员会全面负责。(1)医院药事管理委员会全面负责我院抗菌药物管理工作，药事管理委员会下设抗菌药物管理办公室，办公室设在药剂科，由药剂科全面负责日常工作。(2)成立各临床抗菌药物管理小组，各临床科主任为负责人，负责科室抗菌药物的使用管理工作。2.各部门工作职责(1)药事委员会根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督，并根据实际情况进行动态调整。药剂科全面负责抗菌药物应用管理，定期总结、分析和通报其应用情况，及时为临床提供抗菌药物信息。督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。并积极创造条件开展临床药师参与临床查房、病列讨论工作。(2)医务科门督促、指导医护人员严格执行抗菌药物合理应用的相关制度。协助组织医务人员的相关培训，参与检查与考核。(3)院感染管理科协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。负责相关内容的培训，定期向抗菌药物管理办公室提供院内感染的相关信息。(4)临床科室药物管理小组负责科室抗菌药物使用现状的收集，并协助抗菌药物管理办公室进行临床抗菌药物使用情况调查、药敏调查、联合用药情况的汇总，药效调查，感染现状的调查及信息反馈。(二)管理制度1.抗菌药物分级使用管理规范根据《指导原则》要求，医院药事委员会制定《抗菌药物使用分级管理规范》，具体内容如下：.抗菌药物实行分级管理：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理。①非限制使用(一线)：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。②限制使用(二线)：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。③特殊使用(三线)：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；价格昂贵的药品。注:《哈巴河县人民医院抗菌药物及其分级》，见附表1。.分级管理使用制度：①临床医师应遵循《指导原则》第一部分“抗菌药物临床应用基本原则”的规定，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，选用合适的抗菌药物。②根据《指导原则》中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染(见注释)或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗，特殊使用抗菌药物的选用则严格控制。注解：严重感染，如：a.败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；b.中枢神经系统感染；c.脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；d.感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；e.严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；f.重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；g.有混合感染可能的患者。免疫功能低下者合并感染，如：a.接受免疫抑制剂治疗；b.接受抗肿瘤化学疗法；c.接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；d.血WBCWlX1O9/L或中性粒细胞W0.5X1O9/L；e.脾切除后不明原因的发热者；f.艾滋病；g.先天性免疫功能缺陷者。.使用权限：①将常用抗感染药物划分成一、二、三线。住院医生处方权限为一线药物，主治医师处方权限为一、二线药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物。住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用二、三线抗生素，但仅限于1天用量且需请示科主任同意并在病历中有记录（科主任签名）。②联合用药3种及以上抗感染药物要有用药指证或经科主任批准（科主任签名）并在病历中有记录。③当患者病情需要应用特殊使用抗菌药物（三线），须具有严格临床用药指征或实验室依据，住院医师、主治医师应请示具有高级专业技术资格医师同意，并签名。.管理要求：.临床医师应贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》，遵守职业道德，合理使用抗菌药物；.在临床医疗活动中，当使用、更改、停用抗菌药物时，在病程记录上均要有详细的分析记录；.抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越权使用时，应经上级医师同意，并在病历中有记录（上级医师签名）。.抗菌药物联用必须有指征，应说明理由，当三种或三种以上抗菌药物联用时，住院医师、主治医师应经具有高级专业资格医师同意，并在病历中有记录（上级医师签名）。.外科手术预防性使用抗菌药物规范:根据《指导原则》的要求，医院药事委员会制定《外科手术预防性使用抗菌药物规范》，具体内容如下：.预防性使用抗菌药物的目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。.预防性使用抗菌药物的基本原则：根据手术有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术：一般不需预防用抗菌药物，下列情况时可考虑预防用抗菌药物：.范围大、时间长的手术；.手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；.患者为高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。注：术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防用药范畴。.预防用抗菌药物的选择及给药方法：选择要求:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是：.安全有效，为杀菌剂的抗菌药物；.给药方便，不良反应少的药物；.能渗入可能发生感染的组织中的药物；.价格较为便宜的药物；.预防用药头孢菌素列为首选；.氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意；.新型广谱抗菌药物、耐药后果严重的抗菌药物原则上不得作为预防用药；.预防性用药的选择应有针对性，原则上不采用联合用药，除预防厌氧菌外。注：具体药物选择请参考《各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择》，见附表2。预防用药时间：用药开始时间：应在术前30min〜2h内，或麻醉开始时，医嘱中应明确写明；注解：下消化道手术时，术前一日分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物（如新霉素、庆大霉素、红霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。用药次数及连续用药时间：.接受清洁手术者：a.手术时间较短（（或=2小时），术前用药一次；b.手术时间较长（＞3小时），或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第二剂，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时（抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时）；注：多数头孢类药物血清半衰期为1〜2人为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当手术延长到3〜4h，应补充一个剂量，必要时还可用第3次。需长时间的手术可选用半衰期长达7〜8h的头孢曲松，则无需追加剂量。.接受清洁一污染手术者：预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时；接受污染手术者：可依据患者情况酌情延长。给药方法：应静脉给药，20〜30min滴完；肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。.临床抗菌药物使用管理检查考核办法:.检查方法：为了规范抗菌药物的使用，医院抗菌药物管理办公室组织人员定期对门、急诊处方、住院病历及外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。.门诊、急诊处方检查：患者基本情况（年龄、性别、诊断）；抗菌药物使用情况（名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药）；.住院病人病历检查：按照附表3《归档病例抗菌药物指控评分表》中项目检查；.考核要点：门诊、急诊处方检查考核要点：患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。住院病人病历检查考核要点：.抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种时是否说明理由，并在病程记录上有所记录;.抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；.抗菌药物联用是否有指征，三联及以上抗菌药物联用时是否在病程记录上有所记录；.使用特殊使用抗菌药物万古霉素、去甲万古霉素时，对肾功能损害者及疗效不佳者是否要进行血药浓度监测；.使用或更改抗菌药物前是否采集标本做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由（住院病人采样送检率要求达到70%以上）。外科手术预防性使用抗菌药物情况检查考核要点：.用药开始时间：在术前30min〜2h内，或麻醉开始时，是否在医嘱中写明；注：下消化道手术时，术前一日分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物（如新霉素、庆大霉素、红霉素），并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。.用药次数及连续用药时间：接受清洁手术者:手术时间较短（＜2小时），术前用药一次；手术时间较长（＞3小时），或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第二剂，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时（抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时）；注：多数的头孢类药物血清半衰期为1〜2人为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当手术延长到3〜4h，应补充一个剂量，必要时还可用第3次。需长时间的手术可选用半衰期长达7〜8h的头孢曲松，则无需追加剂量。接受清洁－污染手术者：预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时；接受污染手术者：可依据患者情况酌情延长。.药物选择：应按要求选用抗菌药物，见《外科手术预防性使用抗菌药物规范》；给药途径：静脉给药，20〜30min滴完，是否在医嘱中说明；.执行办法：.医院抗菌药物管理办公室定期组织人员对急诊、门诊及临床科室的抗菌药物使用情况进行检查和考核，将检查和考核结果汇总至医务处质量管理办公室，对违反上述规定的科室将按相应考核标准扣分；.抗菌药物使用管理办公室定期将检查结果在院周会上通报，包括抗菌药物分级管理办法执行情况、外科手术预防性使用抗菌药物情况、住院病人病原学及药敏送检情况等等；.本管理办法从2008年1月1日起执行。哈巴河县人民医院药事管理委员会2008年1月1日

附表一：哈巴河县人民医院现有抗菌药物及其分级表分类非限制性使用抗感染药物限制性使用抗感染药物特殊使用抗感染药物青霉素类青霉素G、青霉素钠、氨苄西林、阿莫西林、青霉素V钾、哌拉西林钠、美洛西林阿莫西林钠+克拉维酸钾、阿莫西林钠+舒巴坦钠、羧苄西林钠、氨苄西林钠十丙磺舒、氨苄西林钠+舒巴坦钠哌拉西林钠+舒巴坦钠头孢菌素类头孢呋辛钠、头孢氨苄、头孢唑琳、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢西丁钠头孢哌酮、头孢曲松（罗氏芬）、头孢克肟、头孢替唑钠、头孢他定（国产）、头孢噻肟、头孢米诺、头孢曲松（国产）、头孢哌酮纳舒巴坦头孢唑肟、头孢匹胺、亚胺培南西司他丁钠氨基糖苷类庆大霉素阿米卡星、链霉素、奈替米星酰胺醇类氯霉素局部制剂氯霉素大环内酯类红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、依托红霉素阿奇霉素、阿奇霉素磷酸二氢钠、克拉霉素、吉他霉素喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星洛美沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星抗结核药异烟肼、利福平、乙胺J'醇、对氨基水杨酸钠、吡嗪酰胺、链霉素硝咪唑类甲硝唑替硝唑、奥硝唑呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌药制霉菌素、克霉唑氟康唑、咪康唑、酮康唑、伊曲康唑、其它类林可霉素克林霉素、克林霉素磷酸酯注：氨基糖苷类、氯霉素类，不用于儿童。喹诺酮类不用于18岁以下的青少年及儿童。氨基糖苷类作为老年人的非限制性使用药应慎重。

附表二：哈巴河县人民医院各类手术最易引起的病原菌及预防用药选择表：手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）头孢唑啉（或头孢拉定）+甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌革兰阴性杆菌头孢拉定或头孢唑啉，头孢呋辛胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢拉定，头