艾滋病讲课1124课件

艾滋病

南京江北人民医院冯灏

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10个省市重点专科心血管科消化内科肿瘤内科康复医学普通外科新生儿检验科放射科感染科南通大学肿瘤转化医学研究所吴阶平泌尿外科南京江北中心南京江北整合医学中心江苏省石化系统中毒抢救中心心血管病中心?中国临床研究?杂志编辑部〔中国科技核心期刊〕神经内科

学科建设介入诊疗〔造影、支架〕冠脉搭桥、心瓣膜置换

新增床位500张，新增面积5.6万m2新增手术室15间现代化的急诊中心新建急诊综合楼、新住院大楼2021年底投入使用

美国1980年首先发现5名同性恋中患卡氏肺孢子虫肺炎，数月后又在另外数例同性恋中发现卡波济氏肉瘤，相同的情况也出现在静脉吸毒人群中。科学家注意到这两种罕见的疾病都与免疫功能减退有关，主要表现辅助性T淋巴细胞的数量减少。同年6月美国CDC最先向全世界报道AIDS，1983年5月法国科学家Montagnier首次别离鉴定了该病病毒。历史GaetanDugas〔1953-1984〕加拿大飞行员1980年夏天CDC〔美国疾病控制与预防中心〕定义其为“零号病人〞1984年3月30号，31岁的Dugas因AIDS去世，他为HIV在世界范围内的传播做出了“突出〞奉献：在最早死于AIDS的19人中，有8位跟他有直接或间接的性关系；另一项针对最早的248名AIDS患者的调查显示，Dugas与其中的至少40人有关。艾滋病的起源——0号病人艾滋病研究史上的重要事件1981：世界上首例艾滋病病人被报告…1983：别离出艾滋病病毒〔法国巴斯德所〕1984：发现艾滋病病毒受体CD4分子1986：统一命名为HIV；西非发现HIV-21987：发现第一个抗艾滋病药物〔AZT〕 发现CTL的抗HIV作用1993：二联治疗〔AZT+ddI〕1996：提出HAART；发现HIV辅助受体〔CCR5…〕1997：提出艾滋病的免疫功能重建1999：STI2001：T20；治疗性疫苗研究…耐药研究…2005：发现新的变种病毒〔致病快、抗药强〕RockHudson第一个死于AIDS的公众人物RyanWhite第一个输血感染HIV，回归学校艾滋病的认识历程“魔术师〞约翰逊/ErvinJohnson艾滋病的认识历程设计者为美国画家/视觉设计师FrankMoore〔1953-2002〕，他亦因感染AIDS而去世。国际AIDS防治的标志：红丝带概述艾滋病：获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)艾滋病病毒：人类免疫缺陷病毒〔humanimmunodeficiencyvirus，HIV〕单链RNA病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组球型20面体，直径100～120nm，双层结构包膜：gp120、gP41核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分为Ⅰ型和Ⅱ型HIV颗粒HIV型别及亚型M群O群N群ABCDEFGHIJK亚型HIV-1型HIV-2型ABCDEF亚型概述传播途径：性接触、血液、母婴传播发病机制：病毒侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种时机性感染和肿瘤临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高HIV外界抵抗力

煮沸可迅速灭活，56℃10分钟可灭活室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性以下消毒剂37℃处理10分钟可灭活：70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏、0.3%过氧化氢医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以到达消毒目的传染源AIDS病人和携带者是传染源病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大血液、体液〔精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等〕、器官组织中都含有大量的病毒传播途径

性接触传播：约占70％～80％，男同性恋→异性恋(分别为5％～10％、>70%)经血传播：①静脉注射吸毒；②接受血液或血制品；③献血员感染的传播；④医源性感染〔器官移植、人工受精、污染的器械等〕母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等

确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性暴露源及其危险度——进食、昆虫叮咬或共用、握手等不会传播HIV的途径高危人群性乱者〔男同性恋、娼妓与嫖客〕静脉药瘾者血友病、屡次接受输血或血制品者HIV(+)的性配偶及婴儿HIV动态感染过程吸附↓脱衣壳↓逆转录↓环化↓前病毒,整合↓转录,翻译↓核心颗粒装配↓出芽全球艾滋病流行现状艾滋病在亚洲流行的形势DrugUsers

吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children儿童SourcePopulation

源头人群BridgePopulation

桥梁人群GeneralPopulation

一般人群艾滋病今天在中国流行的形势?DrugUsers

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源头人群BridgePopulation

桥梁人群GeneralPopulation

一般人群中国艾滋病流行现状截止2021年，全国现存活HIV感染者/AIDS病例38万例，其中AIDS病例14万例〔37.7%〕，报告死亡11万例。2021年，新发现HIV感染者5.8万例，AIDS病例2.4万例〔29.3%〕，其中，既往HIV感染者本年转化为AIDS病例1.7万例〔70.8%〕。2021年，艾滋病报告4.2万，死亡1.1万；2021年艾滋病报告4.5万，死亡1.2万。31个省(自治区、直辖市)全部已发现HIV感染者。三种传播途径均已存在。全国历年报告HIV/AIDS变化趋势女性感染者比例上升明显从1998年的15.3%到2021年的28.3%，中国女性艾滋病病毒感染者比例呈现快速上升的趋势，在局部疫情高发地区，这一数字甚至高达40%；女性感染者中25%是配偶间传播，配偶及固定性伴正逐渐成为主要传播途径；在男方为感染者的单阳家庭中，31.6%的女性在过去一年里经历过配偶施加的强迫性行为。大局部男性拒绝使用平安套。随着年龄增大，绝大局部男男性行为者会选择与异性组成家庭。一项历时半年、针对男男性行为人群的调查显示，与异性发生性行为时，坚持使用平安套者缺乏40%，有些地区甚至缺乏5%。性传播87.1%受影响人群增多,艾滋病流行形势复杂化艾滋病流行的危险因素仍然广泛存在：25%的注射吸毒人群共用注射器；有32%的暗娼不能坚持每次使用平安套；有87%的男男性行为者最近六个月与多个同性性伴发生性行为，只有44%肛交时坚持使用平安套；注射吸毒的情况有所遏制，但使用新型毒品的现象愈显流行；多性伴〔异性性伴和同性性伴〕现象仍在蔓延。受艾滋病影响人群增多：2000～2021年9月底50岁以上年龄组报告数增加明显，当年报告数占总报告数从1.6％增加到13.6％。2006-2021年9月底,学生中的HIV/AIDS人数也呈逐年上升趋势，各年报告数占当年病例报告总数的比例从2006年的0.96%上升至2021年的1.64%；在学生中的病例，同性传播所占比例从2006年的8%上升为2021年的55.5%，异性传播比例从4%上升到19.3%。异地或者异国婚姻造成的外来媳妇引起的输入性HIV感染者引起了配偶间的性传播和母婴传播。我国艾滋病主要流行因素趋势〔一〕、吸毒1、静脉吸毒：公安部公布目前我国注册吸毒人数已达163万，全国涉毒县为2084个。经静脉吸毒者HIV感染率约为20-30％，局部地方甚至高达60％，明显的地域差异，感染水平较高的仍集中在新疆、云南、四川、广西等吸毒现象较严重的省份；注射吸毒比例和共用注射器比例的中位数分别为为63.4%和41.0%，高危行为仍呈较高水平。2、吸用新型毒品：一个尚不清楚规模的艾滋病性病相关高危群体。青少年为主。无保护且高频率性活动方式。缺乏有实效的干预手段。

1.传统毒品；2.新型毒品〔二〕、不平安性行为(1)暗娼人群:在我国通过异性性接触传播HIV的比例在逐年增加。哨点监测资料说明，暗娼的HIV感染率由1995年的0.02％上升到2021年的1.5％。大多数地区的暗娼人群中艾滋病仍处于低流行状态，但流行区域范围有扩大的迹象。个别地区暗娼HIV感染率均超过了3％。暗娼中持续使用平安套的比例继续上升，从未使用平安套的比例持续下降，中位数分别为41.4%和7.5%，提示近几年干预工作效果逐渐显示。〔2〕男男性接触人群近年报告病例中经同性传播的百分比构成逐年上升，从2005年0.4%上升2021年14.5%。哨点监测结果，MSM人群HIV检出率均大于1％，且呈逐年升高趋势。2021年在61个城市专题调查结果显示，许多城市MSM人群HIV检出率高于1％，局部城市甚至高于10％。男男同性性传播多分布在大、中城市及流动人口集中的地区。MSM人群中平安性行为比例较低，最近6月肛交时每次都使用平安套和最近一次肛交时使用平安套的比例为分别为29.6%和53.2%。根据研究估测我国MSM者约为3500万。在4个城市进行的调查说明有近38％的对象在同性性活动中支付或索取金钱。全国MSM试点疫情调查主要结果调查对象人口学特点：年轻〔平均年龄28岁〕未婚居多〔占70%以上〕多数为本市户籍〔占55%以上〕高中及以上文化程度为主〔占75%以上〕约46%最常通过互联网寻找性伴〔三〕、人口流动和迁移频繁据统计中国每年流动人口的总量为2.2亿，以农村流向城市为主，多数为青壮年，流入地对流动人口的卫生效劳远跟不上流动人口增长的速度。1998年以来，每年出国旅游数百万人，国内旅游人数6.6亿人次。每年入境旅游二千万人次。大型国际活动伴随大规模短期人口流动。中国艾滋病监测的历史及现状

第一阶段：被动监测阶段〔1985-1994〕第二阶段：被动监测＋主动监测阶段〔1995-1998〕第三阶段：综合监测阶段〔1999——〕散发期〔1985-1988〕5-22例，2-7省〕扩散期〔1989-1994〕193-1243例，10-21省广泛流行期〔增长期1995—〕1995年，42个国哨，覆盖23省，4类人群2021年1080〔哨点和综合点，国哨和省哨〕2021年1316个国哨2021年1975个国哨第二代HIV/AIDS监测综合监测：目前中国的监测系统HIV/AIDS

病例报告哨点监测

专项调查

网络直报体系已经覆盖所有县

1971=1884〔HIV〕+87〔HCV〕疫情估计与预测高危人群基数估计行为学特征调查、KABP调查HIV/HCV/TP血清学调查艾滋病死因调查丙肝流调等全国艾滋病综合防治数据信息系统HIV/AIDS病例报告哨点监测ARV美沙酮高危人群干预VCT实时统计①按地区统计②按年龄性别统计③传播途径实时统计④按样本来源统计⑤近半年CD4检测情况统计⑥首次随访情况统计⑦HIV/AIDS随访情况统计⑧

ARV定时统计资料分析按地区统计按样本来源统计按年龄性别统计按民族统计按职业统计按流动情况统计按城乡统计按传播途径定时统计传播途径分地区统计首次随访情况统计近半年CD4检测情况统计HIV/AIDS随访情况统计HIV的发病机制与防治HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞CD4+T淋巴细胞

CD8+T淋巴细胞

B淋巴细胞郎罕细胞单核-吞噬细胞树突状细胞神经胶质神经元细胞临床分期急性感染期无病症感染期艾滋病前期艾滋病期1.急性感染期感染HIV后6天～6周，出现上感样及单核细胞增多症样表现感染后2～4周，逐渐出现HIV抗体，期间为“窗口期〞随后血浆病毒载量明显下降，CD4+细胞数量上升〔但仍低于感染前水平〕，而后呈进行性减少病症的出现、持续时间以及病毒载量与预后相关平均持续22天，可自行消退2.无病症感染期多无任何病症和体征血浆病毒载量稳定在较低水平〔波动很少超过1个对数值或10倍〕CD4+细胞数呈进行性减少〔降低速度为50～100个/μL·年〕平均持续8年〔数月～数年〕3.艾滋病前期持续性全身淋巴结肿大(PGL)艾滋病相关综合征〔ARC〕病毒载量开始上升，CD4+细胞减少速度明显加快PGL综合征4.艾滋病期CD+细胞计数<200个/μl或出现一种以上艾滋病指征性疾病：

卡氏肺孢菌肺炎、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、HIV相关性脑病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、HIV相关性消瘦综合征最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的时机性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎

PCP，Pneumocystiscariniipneumonia与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结卡波济肉瘤

KS，Kaposi’ssarcoma免疫学检测AIDS患者正常(×109/L)CD4<0.21(0.8～1.2)CD4/CD8<11.2～2.1淋巴细胞总数<12～3流式细胞仪测定血清学检测〔１〕HIV抗体的初筛试验——ELISA〔酶联免疫试验〕血清学检测〔２〕HIV抗体确实证试验——Westernblot〔免疫印迹试验〕血清学检测〔３〕HIV抗原检测——ELISA夹心法测定p24抗原敏感性很高〔7～10pg/ml〕特异性稍差〔可有假阳性〕分子生物学检测〔1〕HIVRNA检测——RT-PCR〔逆转录-聚合酶链反响〕PCR：高温变性(94℃)→低温退火(55℃)→适温延伸(72℃)；经25~30个循环，成倍数扩增荧光定量PCR：比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针〔带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子〕应用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血浆中的病毒RNA分子生物学检测〔2〕淋巴细胞HIVRNA检测——Northern印迹杂交(Northernblot)原理：RNA片段经电泳别离，从凝胶中转移到硝酸纤维素滤膜，再用探针杂交诊断诊断依据流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其它〔如职业暴露或医源性感染史〕。临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无病症期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。实验室检查：①HIV抗体阳性，并经确证试验确认；②血浆HIVRNA阳性；③CD4+T淋巴细胞数明显减少。预后影响预后的因素感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-2临床进展快并发的时机性感染：同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差抗逆转录病毒治疗：—治疗改变了艾滋病进程—未治疗者的四种结局：典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型HIV感染的四种转归

典型

(70%～80%)：5～10年进展为艾滋病快速进展型(10%～15%)：2～3年长期存活型

(极少)：进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间长期无进展型

(<5%)：HIV感染超过10年，CD4+细胞>500/mm3，病毒载量<103拷贝/ml治疗治疗原那么健康的生活方式和营养作根底合理应用抗病毒药物正确使用抗时机性感染和肿瘤药物辅以适当的支持、对症治疗最终目标：提高生存质量和生存期早期抗病毒治疗的益处及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能推迟AIDS的开展，从而延长寿命减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险抗病毒治疗药物核苷类逆转录酶抑制剂〔NRTI〕非核苷类逆转录酶抑制剂〔NNRTI〕蛋白酶抑制剂〔PI〕联合方案高效抗逆转录病毒治疗〔HAART，哈特〕：1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒〞式的混合药物治疗方法优点：①药物分布广、到达靶细胞；②起协同作用，持续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV变异产生耐药性常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂+1种非核苷类逆转录酶抑制剂〔或蛋白酶抑制剂〕一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP何时开始抗病毒治疗？临床分期CD4+T细胞计数（个/mm3）病毒载量（拷贝/ml）抗病毒建议急性感染期任何值任何值进行（应在血清阳转6个月内开始）无症状感染期>500<3万不宜进行350～500<3万延迟进行200～350>3万考虑进行<200任何值进行症状期（非终末期）任何值任何值进行（特别是机会感染控制后）症状期（终末期）任何值任何值不宜进行注：结合2004年10月29日美国NIH治疗指南传染病报告卡和相关信息附卡HIV感染的预防广谱中和抗体疫苗暴露前预防暴露后预防防治艾滋病的疫苗为何如此难以制造？首先，它是病毒当中变异最快的一种，研究人员到目前为止都无法找出艾滋病毒所存在的特有不变的任何丝毫局部，使用时作为免疫原，仅仅只有人体的免疫系统能够识别并产生相对应病毒的针对性抗体来消除无数自然发生的变种。其次，没有人感染艾滋病毒后，病毒出现过被彻底去除，我们不知道免疫反响中的哪些元素，属于必须使用的用来控制病毒的元素，完全没方法让这种免疫这种反响通过人工方式得以再现。最后，免疫系统只有一个很窄的窗