急性肾小球肾炎与肾病综合征课件

急性肾小球肾炎与肾病综合征急性肾小球肾炎与肾病综合征急性肾小球肾炎

Acuteglomerulonephritis(AGN)急性肾小球肾炎

Acuteglomerulonephrit急性肾炎综合征急性起病血尿、常伴蛋白尿水肿、少尿高血压肾功能不全急性肾炎综合征急性起病3AGN定义简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53.7％。本病多见于儿童和青少年，以5-14岁多见，小于2岁少见。4AGN定义简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床表现为急性起病急性链球菌感染后肾小球肾炎(Acutepoststreptococcalglomerulonephritis,APSGN)非链球菌感染后肾小球肾炎细菌感染病毒感染其它病原体AGN分类5急性链球菌感染后肾小球肾炎(Acutepoststrept急性链球菌感染后肾炎APSGN病因外因A组β-溶血性链球菌致肾炎菌株感染，呼吸道感染最常见(上呼吸道感染或扁桃体炎，51％)；其次脓皮病/皮肤感染(25.8％)。内因遗传易感性。6急性链球菌感染后肾炎APSGN病因6发病机制链球菌致肾炎菌株抗原成份形成循环免疫复合物诱发自身免疫反应原位免疫复合物激活补体肾小球炎性病变内皮细胞肿胀，系膜细胞增生毛细血管腔闭塞肾小球滤过率↓球管失衡钠/水潴留血容量增加肾小球基底膜破坏少尿，无尿水肿，高血压，循环充血蛋白尿血尿管型尿7M蛋白内链球菌素肾炎菌株协同蛋白发病机制链球菌致肾炎菌株抗原成份形成循环免疫复合物诱发自身免双肾体积增大，表面充血，可有散在粟粒大小出血点(大红肾/蚤咬肾)。弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。肾小球内皮细胞和系膜细胞不同程度增生；中性粒、淋巴细胞及单核细胞浸润等。肾小球基底膜电子致密物沉积。部分患儿可有节段性新月体形成。病理8双肾体积增大，表面充血，可有散在粟粒大小出血点(大红肾/蚤咬9999光镜正常肾小球AGN肾小球1010光镜正常肾小球AGN肾小球1010毛细血管袢及系膜区有颗粒状的IgG、C3沉积免疫荧光11毛细血管袢及系膜区有颗粒状的IgG、C3沉积免疫荧光1111“驼峰状”电子致密物沉积内皮细胞胞浆肿胀12电镜电镜：内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状，内皮孔消失，肾小球基底膜上皮侧可见“驼峰状”电子致密物沉积“驼峰状”电子致密物沉积内皮细胞胞浆肿胀12电镜电镜：内皮细12非特异性表现前驱感染典型表现严重表现非典型表现临床表现13非特异性表现临床表现13前驱感染

90%病例有链球菌前驱感染史，以呼吸道及皮肤感染为主，之后有一无症状间歇期。咽扁桃体炎为诱因者潜伏期6-12天，皮肤感染见于病前14-28天。秋冬季多发，5-14岁多见，小于2岁者少见。14前驱感染90%病例有链球菌前驱感染史，以呼吸道及皮肤感染为水肿：见于70%病例，非凹陷性；血尿：50%-70%病例有肉眼血尿；蛋白尿：程度不等，20%达肾病水平；高血压：见于30%-80%病例；尿量减少。典型临床表现学龄期儿童BP>130/90mmHg，学龄前儿童BP>120/80mmHg15水肿：见于70%病例，非凹陷性；典型临床表现学龄期儿童BP>严重病例的临床表现严重循环充血高血压脑病急性肾功能不全16严重病例的临床表现严重循环充血16严重循环充血因水钠潴留、血容量增大而致。轻者表现为呼吸增快、咳嗽、心率增快、肺部少许啰音；重者则气促明显、端坐呼吸、烦躁不安、肝大压痛、颈静脉怒张、两肺满布湿啰音、心脏扩大甚至出现奔马律。17严重循环充血因水钠潴留、血容量增大而致。17血压急剧增高时超过脑血管代偿性收缩机制，使脑组织血液灌注急剧增多而致脑水肿：表现为剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明，甚至惊厥、昏迷；当患儿血压升高同时伴有视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者即可诊断。高血压脑病18血压急剧增高时超过脑血管代偿性收缩机制，使脑组织血液灌注急剧少尿(24小时尿量<250ml/m2)或无尿(50ml/d)。血尿素氮、肌酐升高，电解质紊乱和代谢性酸中毒。急性肾功能不全19少尿(24小时尿量<250ml/m2)或无尿(50ml/d)无症状病例：亚临床经过，仅有显微镜下血尿或仅有血C3降低。肾外症状：以水肿、高血压起病，尿改变轻微或无改变。肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和凹陷性水肿。非典型表现2020无症状病例：亚临床经过，仅有显微镜下血尿或仅有血C3降低实验室检查尿液检查：血尿、蛋白尿、管型尿；血沉(ESR)：常升高；血清补体测定：补体C3下降，一般至第8周恢复正常：持续低下应考虑非链球菌感染后肾炎；肾功能：明显少尿时BUN、Scr↑。21实验室检查尿液检查：血尿、蛋白尿、管型尿；21抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)，约61.2%的患儿可检测到ASO升高；抗链球菌DNA酶B(ADNaseB)和透明质酸酶(Ahase)；抗双磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)抗体。有关链球菌感染的血清学检查22抗链球菌溶血素“O”抗体(ASO)，约61.2%的患儿可检测诊断发病前1-3周有链球菌前驱感染史；急性起病，血尿、水肿、高血压；实验室检查：ASO↑、血清补体↓；非典型病人根据流行病学史、近期链球菌感染史、急性期血清补体C3↓、ASO升高、尿常规的逐日筛查以确定诊断。23诊断发病前1-3周有链球菌前驱感染史；23鉴别诊断其他病原体感染的原发性肾炎：可从原发灶及各自临床特点相区别。IgA肾病：多表现为反复发作的肉眼血尿，无水肿，高血压，血C3多正常。原发性肾病综合征：患儿急性起病，有明确链球菌感染证据，C3降低，病理改变为毛细血管内增生性肾炎有助于急性肾炎的诊断。

慢性肾炎急性发作：除有肾炎症状外，常有贫血，低比重尿，尿改变以蛋白增多为主，肾功能异常。急进性肾炎及继发性肾炎：紫癜肾、狼疮肾。24鉴别诊断其他病原体感染的原发性肾炎：可从原发灶及各自临床特点一般处理：休息急性期需卧床2-3周(肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常即可下床)；血沉正常可上学；尿沉渣细胞绝对计数正常恢复体力活动。饮食：水肿、高血压者应限食盐及水。有感染灶时用青霉素10-14天。治疗25一般处理：休息治疗25利尿：氢氯噻嗪：1~2mg/kg/d，分2~3次口服，当GFR<25ml/min/1.73m2时常无效。呋塞米(速尿)：1~2mg/kg/次，iv，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。对症治疗26利尿：对症治疗26降压：经休息、限制水、盐入量、利尿后血压仍持续升高者应给予降压药；硝苯地平：0.25~1mg/kg/d，分3次，舌下含服或口服吸收好，副作用少

。卡托普利：初始0.3~0.5mg/kg/d,最大剂量5~6mg/kg/d，分3次口服，一般与硝苯地平交替使用。对症治疗27降压：经休息、限制水、盐入量、利尿后血压仍持续升高者应给予降严重病例的治疗高血压脑病降压：选用速效、高效降压药。硝普钠：5~20mg加入5%葡萄糖100ml，以1ug/kg/min，最大不超过8ug/kg/min静脉滴注(注意用药期间监测血压、心率、以利调整剂量；溶液要新鲜配制，输液管要用黑纸包裹)。二氮嗪：因其与蛋白结合而失效，需快速静注,有水钠潴留作用，最好与速尿同时使用。止惊：可选用地西泮或苯巴比妥钠。脱水：呋噻米静脉注射。28严重病例的治疗高血压脑病28

严重循环充血严格限制水、钠入量，应用强力利尿剂，肺水肿者用硝普钠，必要时用快速强心药，透析疗法。严重病例的治疗29严重循环充血严重病例的治疗29

急性肾功能不全限制水、钠、蛋白质入量，利尿，对症治疗，纠正电解质平衡紊乱，透析疗法：当血清K>6.5mmol/L或水钠潴留明显，肺水肿、脑水肿、严重代谢性酸中毒等及时透析。严重病例的治疗30急性肾功能不全严重病例的治疗30AGN急性期预后好：95％APSGN完全恢复，小于5％的病例可有持续尿异常，死亡率在1％以下，主要死因是急性肾衰竭。防治感染是预防急性肾炎的根本：如A组β-溶血性链球菌致肾炎菌株感染，1-3周内定期复查尿常规。预后预防31AGN急性期预后好：95％APSGN完全恢复，小于5％的病例肾病综合征Nephroticsyndrome肾病综合征Nephroticsyndrome定义：一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。儿童肾脏疾病中发病率(21％)仅次于急性肾炎；发病年龄多为学龄前儿童，3-5岁发病高峰。住院的肾病患儿中，NS比急性肾炎更常见。33肾病综合征(NS)定义：一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆大3334NS原发性继发性过敏性紫癜；系统性红斑狼疮；……先天性基因突变NS分类34NS原发性继发性过敏性紫癜；先天性基因突变NS分类34大量蛋白尿：原发性肾脏损害使肾小球通透性增加导致蛋白尿(最根本原因)；低白蛋白血症；高脂血症；明显水肿：开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性，严重者可有腹水或胸腔积液。35NS临床表现大量蛋白尿：原发性肾脏损害使肾小球通透性增加导致蛋白尿(最根35363636373737383838393939并发症感染电解质紊乱和低血容量血栓形成急性肾衰竭肾小管功能障碍40并发症感染4040诊断原发性NS诊断标准：1.大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性3+～4+，24h尿蛋白定量≥50mg/kg，或随机或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0；2.低蛋白血症：血浆白蛋白<30g/l(≤25g/l)；3.高脂血症：血浆胆固醇＞5.7mmol/L；4.不同程度的水肿。(排除继发性因素引起，如过敏性紫癜、SLE、乙肝相关性肾病等)。41诊断原发性NS诊断标准：4141临床分型单纯型NS：只具有上述表现者。肾炎型NS：除上述表现外，具有以下1项或以上者：2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者；反复或持续高血压，除外使用激素等原因所致；肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致；持续低补体血症。42临床分型单纯型NS：只具有上述表现者。4242辅助检查尿：尿常规、尿蛋白定量，尿RBC形态(血尿者)；血常规、生化(ALB、CHOL、Scr、BUN、电解质)、血清补体及血液高凝状态检查如Fib、D-dimer等；系统性疾病及常见继发NS相关检查，如ANA、ds-DNA、乙肝、丙肝、ANCA等；糖皮质激素使用前的检查：胸片、PPD，检查眼底、测眼压等。43辅助检查尿：尿常规、尿蛋白定量，尿RBC形态(血尿者)；4343治疗初发NS：一般治疗：休息、饮食、预防感染、利尿及家庭宣教等。糖皮质激素(激素)：1.5-2mg/kg/d，诱导缓解及维持。针对激素副作用的治疗，如补钙、护胃及抗血小板聚集。高凝状态：抗凝及纤溶药物疗法。44治疗初发NS：4444454545激素效应激素敏感型NS：足量泼尼松治疗≤8周尿蛋白转阴。激素耐药型NS：足量泼尼松治疗＞8周尿蛋白仍阳性者。激素依赖型NS：对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。46激素效应激素敏感型NS：足量泼尼松治疗≤8周尿蛋白转阴。446复发复发：尿蛋白由阴性转为3+-4+，持续≥3天，或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0。频复发：指在肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。47完整规范的NS诊断：包括临床分型、激素效应分型复发情况。例如NS(单纯型，激素敏感，频复发)。复发复发：尿蛋白由阴性转为3+-4+，持续≥3天，或24h尿47激素依赖、耐药、复发NS的治疗非频复发：积极寻找复发诱因，如感染、高凝状态、服用抗结核药。重新诱导缓解：足量激素分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3d后改40mg/m2或1.5mg/kg/d隔日晨顿服4周。在感染时增加激素维持量：改隔日口服激素治疗为同剂量每日服，可降低复发率。48激素依赖、耐药、复发NS的治疗非频复发：积极寻找复发诱因，如48激素依赖、频复发及耐药NS的治疗加用免疫抑制剂：CTX：8-12mg/kg/d静脉冲击，每2周连用2d，总剂量≤200mg/kg；或500mg/m2每月1次，共6次。环孢素A(CsA)：3-7mg/kg/d或100-150mg/m2/d，血药谷浓度80-120ng/ml，疗程1-2年。他克莫司(FK506)：0.1-0.15mg/kg/d，维持血药浓度5-10μg/L，疗程1-2年。(CSA、FK506需定期检测血药浓度、肝肾功能、肾小管功能)49激素依赖、频复发及耐药NS的治疗加用免疫抑制剂：4949激素依赖、频复发及耐药NS的治疗霉酚酸酯(骁悉，MMF)：20-30mg/kg/d或800-1200mg/m2，分两次口服，疗程1-2年。咪唑立宾、利妥昔单抗、硫唑嘌呤等，临床少用。对于激素依赖、频复发及耐药NS患儿，有肾活检指征，排除其它继发性肾小球疾病。对于活检病理为微小病变、局灶节段硬化者，多选用CSA或FK506。50激素依赖、频复发及耐药NS的治疗霉酚酸酯(骁悉，MMF)：250肾活检及送检肾下极，B超引导组织送检普通光镜：HE、PAS、PASM、MASSON；免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C3、C1q、Fg；透射电镜。51肾活检及送检肾下极，B超引导515152HE52HE5253PAS53PAS5354PASM54PASM5455MASSOM55MASSOM5556IgG、IgM、IgA、C3、C1q、Fg56IgG、IgM、IgA、C3、C1q、Fg5657×270057×27005758×3000058×3000058微小病变病(MCD)膜性肾病(MN)局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜增生性肾小球肾炎(MPGN)系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)常见NS病理类型59微小病变病(MCD)常见NS病理类型5959MCDMCD60MNMN61FSGSFSGS62MPGNMPGN63MsPGNMsPGN64梁XX，女，7岁。主诉：发热半月，下行性浮肿、尿少1周。现病史：患儿入院前半月无明显诱因出现发热，体温最高39℃。门诊治疗2天后症状好转体温下降，但仍波动于37-38.2℃，时有咽痛并自觉乏力。1周前出现晨间眼睑、颜面浮肿，排尿次数及尿量略减少，尿微浊，无肉眼血尿，门诊查尿常规示蛋白+~++、RBC++~+++、WBC+~+++。曾拟“泌尿系感染”，予复方新诺明、呋喃坦啶和先锋霉素等治疗无明显好转。起病来无尿频、尿急、尿痛或腰痛，无头痛、抽搐，无皮疹、关节痛，无口腔溃疡、光过敏等。胃纳、睡眠可，大便正常。较前明显消瘦。病例165梁XX，女，7岁。病例165既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”病史。无浮肿血尿病史。个人史：G1P1，生长发育同正常儿，现读小学，成绩中等。家族史：否认家族中同类病史。体格检查：T37.8℃，P96次/分，R34次/分，BP120/80mmHg，Wt23kg。神情，发育正常，安静合作。双眼睑轻度浮肿，巩膜皮肤稍苍白，无黄疸及异常皮疹，浅表淋巴结未触及，咽充血（++），双肺呼吸音清，心率96次/分，律齐，心音有力，心尖区SMII/VI级杂音。腹稍胀，无静脉曲张，腹壁柔软、轻度浮肿，肝肋下2cm可触及，质软，无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（﹣）。双足背及小腿皮肤轻度非凹陷性浮肿。生理发射存在，病理征未引出。病例166既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”病史。无浮肿血尿病史。病辅助检查：我院血常规：Hb78g/L，RBC2.58×10^12/L，WBC4.3×10^9/L；尿常规：蛋白+~++、RBC++~+++、WBC+~+++；24小时尿蛋白定量：0.95g/800ml；中段尿细菌培养（﹣）；生化：ALB31g/L，Cr80μmol/L，BUN9.14mmol/L，胆固醇1.5mmol/L；ESR

50mm/h；C3

0.23g/L（正常0.8~1.2g/L），C40.7g/L；PPD5U（﹣）。病例167辅助检查：我院病例167总结该患儿的病例特点；诊断及诊断依据、鉴别诊断及处理原则。病例168总结该患儿的病例特点；病例168讨论、思考此病例肝大2cm是否正常？此病例的心脏杂音有无临床意义？此病例BP是否正常？儿童高血压、少尿的诊断标准是什么？此病例是否贫血？如何分类？病例169讨论、思考病例169病例2白XX，女，2岁10月。主诉：反复双眼睑及下肢浮肿4月。现病史：4月前患儿感冒后开始出现眼睑水肿，晨起明显，尿量无明显减少，含有较多泡沫，无尿频，无肉眼血尿。8/9入当地县医院治疗，查尿蛋白3+，白蛋白24.2g/L，胆固醇10.67mmol/L，诊断“肾病综合征”，12/9予强的松12.5mgbid口服。4/10患儿出现腹胀，尿量减少（每日400ml左右），浮肿加重，12/10至广西医科大学附属第一医院治疗，查24小时尿蛋白定量2.4g，尿红细胞2+，异性红细胞2.7万/ml，白蛋白12g/L，胆固醇20.73mmol/L，诊断肾病综合征（激素耐药）。26/10加用环孢素A25mgbid口服至今。70病例2白XX，女，2岁10月。7070病例2足量激素使用7周后改为强的松10mgbid，1/11改为10mgqm，7.5mgqn服用至今，尿蛋白持续2+左右。近1月来双眼睑，颜面浮肿明显，腹胀，今为进一步治疗入我科。既往史、个人史、家族史无特殊。辅助检查：12/10广西医科大学附属第一医院血常规WBC20.89×109/L，N79.9%，PLT553×109/L，Hb117g/L；尿蛋白定量2.4g/24小时；尿RBC2+，异形27000/ml；血白蛋白12g/L，胆固醇2