下肢静脉曲张激光腔内闭合技术的临床应用

下肢静脉曲张激光腔内闭合技术的临床应用

下肢静脉疾病和并发症。传统的大隐静脉高位结扎及抽剥术治疗下肢静脉曲张虽疗效较好,但其缺点是创伤较大、恢复慢、住院时间长、切口较多等。近年来兴起的静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张,可弥补传统手术的不足。我院2007年10月至2008年9月期间用大隐静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张275例,现报道如下。1数据和方法1.1传统手术治疗下肢动静脉内活检术2007年10月至2008年9月期间我院应用SurgicalDiodeLaserFD-30-A、波长810nm激光治疗仪治疗下肢静脉曲张患者275例(静脉腔内激光治疗组),其中男171例,女104例;年龄20～82岁,平均49.54岁;病程2～30年,平均15年。共350条肢体,其中右下肢152条,左下肢198条。行CEAP临床分级(Clinical,Etiological,Anatomical,Pathophysiological,CEAP):C230条,C380条,C4152条,C565条,C623条。2005年1月至2007年9月期间行传统手术治疗下肢静脉曲张患者210例(传统手术组),其中男142例,女68例;年龄22～85岁,平均52.85岁;病程3～35年,平均14年。共310条肢体,其中右下肢122条,左下肢188条。行CEAP临床分级:C215条,C361条,C4134条,C574条,C626条。2组以上一般临床资料(年龄、性别、病程及CEAP临床分级)比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患肢均表现为浅静脉曲张,经双功彩超证实隐股静脉瓣膜处有血液返流,深静脉血流通畅,诊断为下肢静脉曲张。静脉腔内激光治疗组有25条肢体伴有深静脉瓣膜功能不全,行深静脉顺、逆行造影,其中有12条肢体Ⅰ°～Ⅱ°返流,13条肢体Ⅲ°及以上返流;有5条肢体伴有交通静脉功能不全合并溃疡。传统手术组有23条肢体伴有深静脉瓣膜功能不全,行深静脉顺、逆行造影,其中15条肢体Ⅰ°～Ⅱ°返流,8条肢体Ⅲ°及以上返流;有3条肢体伴有交通静脉功能不全合并溃疡。1.2大隐静脉辅助穿刺组首先在腹股沟韧带下约2cm处、股动脉内测沿皮纹切一长约2cm的切口,找到大隐静脉入股静脉处,在入口以下1.5cm处结扎大隐静脉根部,经内踝处穿刺大隐静脉,置入超滑导丝,导入5F导管至腹股沟韧带大隐静脉处,抽出导丝,置入激光纤维,连接激光治疗仪,于红外光指引下将激光纤维头送至腹股沟韧带下2cm处,打开激光治疗仪。设定发射功率为12～14W,每个脉冲时间为1s,间隔1s,发射激光,同时以0.5～1.0cm/s的速度缓慢退出激光纤维,助手用手沿大隐静脉行程压迫使静脉壁闭合。对于小腿曲张静脉团,可直接用穿刺针穿刺曲张静脉,导入激光纤维进行烧灼。1.3交通静脉和深静脉联合手术静脉腔内激光治疗组350条患肢均行激光静脉腔内闭合大隐静脉主干及浅表曲张之属支。从踝关节部位穿刺大隐静脉,遇到困难时改用大腿根部结扎大隐静脉处向远端插入导丝、导管。交通静脉功能不全伴溃疡的5条肢体中行腔镜深筋膜下结扎交通静脉(subfascialendoscopicperforatorsurgery,SEPS)4条肢体,溃疡下交通静脉激光烧灼1条肢体;对深静脉瓣膜功能不全伴Ⅲ°及以上返流的13条肢体行股浅静脉瓣膜外修复成形或戴戒术。传统手术组310条患肢行大隐静脉高位结扎+抽剥术,曲张属支血管点状抽剥或小切口切除。对交通静脉功能不全伴溃疡的3条肢体行SEPS术。对深静脉瓣膜功能不全伴Ⅲ°及以上返流的8条肢体行股浅静脉瓣膜外修复成形或戴戒术。1.4术后住院时间①手术时间以手术开始至手术结束计算。②单条肢体切口数量≤1个视为切口少、>1个视为切口多。③术后疼痛以未使用止痛药视为疼痛轻微,使用止痛药≥1次视为疼痛严重。④并发症≤2项视为并发症少,>2项视为并发症多(手术并发症包括皮肤淤斑、感觉缺失、深静脉损伤、血栓形成、隐神经损伤、静脉炎、切口感染,出现1项视为1项并发症)。⑤术后住院时间以手术后第1天至出院当天计算。⑥1年复发率定义为1年复查局部发现曲张的静脉和(或)B超发现血液返流、大隐静脉闭塞后再通现象。1.5统计方法运用统计学软件SPSS13.0进行统计学分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。检验水准α=0.05。2组患者术后住院情况和术后发生情况比较2组结果见表1。由表1可见,静脉腔内激光治疗组手术时间为18～60min,传统手术组手术时间为60～240min,静脉腔内激光治疗组的手术时间明显短于传统手术组(P<0.01)。静脉腔内激光治疗组术后住院时间1～4d,传统手术组术后住院时间3～11d,静脉腔内激光治疗组的术后住院时间明显短于传统手术组(P<0.01)。静脉腔内激光治疗组的切口数量明显少于传统手术组,术后发生严重疼痛例数亦明显少于传统手术组,差异均有统计学意义(P<0.05)。静脉腔内激光治疗组术后262例患者沿大隐静脉或分支走向,可扪及触痛的条状硬结,一般4周左右逐渐消退,约1/5患者术后患肢轻微灼痛感,可在3～5d后消退。术后并发症2组均主要表现为皮下淤斑,可以在2周内缓解。静脉腔内激光治疗组无切口感染、血栓形成、隐神经损伤、静脉炎等并发症的发生。并发症发生情况及1年复发率2组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均获得随访,随访时间2～24个月,平均13个月,2组术前有溃疡肢体均在术后4周～1年内愈合,未再复发。静脉腔内激光治疗组术后1个月和1年分别做静脉超声,1个月时大隐静脉均全程闭塞无大隐静脉再通。随访1年静脉腔内激光治疗组发现闭塞大隐静脉再通1例,传统治疗组有2例复发。3讨论3.1静脉腔内激光与传统手术治疗下肢南果梨酒术后并发症的比较静脉腔内激光治疗是通过光纤以脉冲或持续向静脉腔内输入不同波长(810～11046nm)激光损伤内皮细胞和血管壁,使受损血管壁纤维化愈合和腔内少量血栓形成,最终导致大隐静脉永久性闭合。Proebstle等通过体外和人体试验指出,激光对静脉管壁的间接热损伤起治疗作用。940nm波长的激光束进入管腔中的血液后,其穿透的深度仅为0.3mm,此时在激光顶部形成蒸汽泡,是造成静脉管壁发生广泛热损伤,从而引起管壁发生纤维性愈合,使管腔永久性闭合的原因。因此,在激光发射前抬高患肢排空静脉内的血液,可避免大量血栓形成后因血栓再通使疾病复发及术后皮下硬结形成。同时,管腔内残存的少量血液,有利于形成高温的蒸汽泡,造成管壁广泛热损伤,促使管腔闭合。半导体激光具有最小穿透性和最小损伤的特点,因而静脉腔内激光治疗具有创伤小、恢复快、安全、美观、住院时间短、术后并发症少等优点。本研究从手术时间、切口数量、术后疼痛、并发症、术后住院时间、1年复发率6项指标比较静脉腔内激光治疗与传统手术治疗下肢静脉曲张的优劣。静脉腔内激光治疗组在手术时间、切口数量、术后疼痛及术后住院时间方面均明显优于传统手术组(P<0.05),并发症发生情况及1年复发率与传统手术组比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中静脉腔内激光治疗组1个月时大隐静脉均全程闭塞无大隐静脉再通。随访1年静脉腔内激光治疗组发现闭塞大隐静脉再通1例,传统手术组有2例复发。文献报道,术后1年随访大隐静脉闭塞率>95%;Min等对静脉腔内激光治疗499条大隐静脉观察2年,121条下肢有113条仍然保持闭合(93.4%),再通率为7%。本组病例中1年随访大隐静脉闭塞率>99%。在静脉腔内激光治疗技术中,Weiss观察到激光的温度并不能使静脉壁的胶原蛋白产生明显的收缩,1周后的大隐静脉内膜仍然完整。由此认为这是术后大隐静脉再通的可能原因,结论尚需要病理学、生物学、激光学等学科的实验研究进一步证实。刘鹏等报道2001～2002年静脉腔内激光治疗200例,随访1～11个月,治愈率为100%。梅家才等2007年报道大功率激光治疗下肢静脉曲张450例,平均随访16个月,治愈率为99.6%(448/450),其中伴有顽固性溃疡49例中,10d内愈合44例,16d愈合5例,溃疡愈合率为100%。本研究中静脉腔内激光治疗组的并发症除了术后皮肤淤斑、皮下硬结及患肢轻微灼痛感,未见有其他并发症,以皮肤淤斑为主,可能与激光烧灼有关,但大多在术后1个月左右消退,近期疗效满意,远期效果还有待进一步观察。3.2深静脉血栓并发症我们认为大腿根部仅作小切口高位结扎大隐静脉,避免可能引起的大隐静脉中的血栓落入深静脉,以及激光光纤误入深静脉;避免术后血液可由深静脉返流入大隐静脉,阻碍管腔闭合不良的后果;以及避免采用术中彩超定位激光光纤位置的设备要求及步骤。本研究静脉腔内激光治疗组无一例深静脉血栓及深静脉损伤并发症发生。另外,国内、外均在踝关节部位穿刺大隐静脉向近侧插入导丝、导管,而笔者等是从踝关节部位穿刺大隐静脉,遇到困难时改用大腿根部结扎大隐静脉处向远端插入导丝、导管,对于较重曲张静脉、穿刺置入光纤导管困难者,能减少穿刺置管失败率,增加置管成功率。3.3治疗非静脉腔内药物静脉腔内激光治疗创伤小、手术时间短,下肢外露部分无手术切口疤痕,不影响下肢美观,故静脉腔内激光治疗扩大了传统手术的适应证。我们认为,凡是下肢静脉病变需同时作大隐静脉手术者,都是静脉腔内激光治疗的适用范围。静脉腔内激光治疗适用于原发性大、小隐静脉瓣膜功能不全所致的静脉曲张、硬化剂注射治疗失败或对硬化剂过敏者。对合并深静脉瓣膜功能不全Ⅲ°及以上返流者可激光联合股浅静脉瓣膜外修复成形或戴戒术;对合并交通静脉瓣膜功能不全引起的小腿溃疡,可激光联合交通