国际医疗集团模式与医院管理模式的改革

国际医疗集团模式与医院管理模式的改革

医疗服务与人类的生活、发展和生活质量密切相关。经济发达国家建立了比较完备的医疗服务体系,医疗服务业已成为国民经济最重要的产业部门之一。所以上海要成为开放的国际金融中心,就必须具备包括医疗卫生服务在内的完善的基础设施——一个完善的医疗服务体系。医疗卫生服务不仅是社会保障体系的重要组成部分,而且是影响金融和投资环境的重要因素,是城市综合竞争力的重要标志之一,应当成为上海经济增长的新亮点。但现实情况是:上海是我国医疗卫生资源较为集中的地区之一,资源总量和每千人口床位数、医生数等指标均可与发达国家相媲美,但“看病贵”、“看病难”等问题依然困扰着上海市民。资源充裕与紧缺同时并存的主要原因之一就在于卫生资源配置存在结构性矛盾。世界上许多国家通过医疗集团这一组织形式比较有效地解决了这一矛盾,达到了降低医疗成本、提高卫生资源使用效率、实现资源共享的效果。发达国家医疗集团的主要模式和特点一、医院合并及医疗集团模式发达国家在20-30年前就进行医院重组的改革,通过医院兼并形成医院联合体或医疗集团体系,其中美国、英国和新加坡医疗集团模式具有代表意义。1.“管理医疗”管理模式美国医疗保健制度为“管理医疗”模式。管理医疗模式的核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理,使医疗保险和医疗服务的功能相结合。具体方式是保险公司将一定数量的参保者包给某医院或医疗集团,参保者的医疗费用超过约定的数额,由医院自己承担;数额没用完,医院保留余额。其机制是节支收益,医院节约的越多结余的就越多;弊端是医院为了省钱,可能会抑制病人的合理需求。但管理保健制度很有效地控制了医疗费用的上涨,而且医院的效率也得到了提高,并形成了医疗服务提供者与保险公司共享利益、共担风险的机制。“管理医疗”对医院管理模式的改革影响很大,在美国掀起了包括医院、医生、保险公司在内的整合高潮。医院竞争激烈、兼并重组频繁,逐步走向集团化、规模化、社会化发展。美国医疗集团的组织形式主要有四种:第一种是医院联合体,每个医院仍是独立运营的主体,管理层只是协调各医院在后勤采购、共享设备、影响当地政策方面采取一致行动,而且在很大程度上依赖临时达成共识;第二种是摊派董事会结构,由每家医院派出一名代表组成董事会,董事会任命集团管理层人员。医院之间可以是合并成集团,或者仍旧是形式上的联合;第三种是准公司模式,有严格意义上的集团董事会和管理层,但是下属医院有其董事会,并在财务上享有较大自主权;第四种是公司结构,基本按照通常的集团模式运作,这是最普遍的一种组织形式。美国医疗集团发展至今,运作已相当规范。通常由一家大的医院为核心,整合不同等级的医院构成医疗集团。医院与医院之间具有很强的互补性,有严格的转诊制度。集团管理最明显的特征是:集团董事会和管理层控制着集团资产,制定统一的财务预算、市场营销策划和人才培训计划,在系统内部实现医疗设备和数据共享、数据集中处理等等。集团管理高层都是职业经理人,专业医师占的比重很小。对于非营利性医院而言,为了和所在社区保持广泛的联系和实现服务于社会的目标,董事会成员由来自不同阶层、不同执业和不同社会背景的人组成,从而确保董事会能更加关注社区的需要,能更好地协调医疗服务项目。美国通过医院集团化、规模化和社会化规避了市场机制的负作用,充分发挥了优胜劣汰、规模经济和范围经济以及专业化分工的优势。2.公司化管理模式下医院托拉斯的资产英国是全民医疗服务体系,公立医院由政府全额投入,老百姓看病是免费的。有钱人需要特殊服务,可到私立医院就诊。英国国家医疗服务体系(NHS)总目标是结合市场和政府干预两者的优点,使国家医疗服务体系既有政府干预的公平性和成本可控性,又具有市场的高效性和灵敏性的制度。英国从1990年开始医疗卫生改革,引入“内部市场”机制。即分离卫生管理机构与公立医院,使公立医院变成自我管理、自我经营有独立法人地位的医院托拉斯。医院托拉斯资产依然归国家所有,但引入公司化管理模式:政府不再直接向居民提供医疗服务,而是根据医院提供医疗服务的数量和质量,向医院托拉斯购买服务。医院托拉斯必须和中央政府的卫生管理部门和地区卫生部门以及全科医生基金持有者签订合同,通过提供相应数量和质量的卫生服务获得医院生存和发展所需的资金。获取资金的数量不再以医院规模和人口覆盖面积为基础,而是以医院实际提供的卫生服务数量和质量为衡量标准。改革后的医院为了生存和发展,只能通过提高自身效率来赢得竞争。改革使英国政府医院之间形成了一个内部市场,国家可以对这个内部市场进行宏观调控。英国医院托拉斯的最高管理机构是董事会,政府卫生部门委托代表参与集团董事会的工作,并规定董事会必须有相关社会利益的代表,从组织上保证了医疗集团的决策能够体现政府的导向作用,反映公众的利益。英国医院托拉斯维持了公立医院的产权属性,保证了政府福利性卫生政策的延续性。并且,医院托拉斯通过实行符合市场规律的管理体制和运行机制,提高了资源利用效率,一定程度上缓解了政府卫生投入不足的矛盾。3.公司化管理:“大医院”下的社区医院新加坡政府针对公立医院管理落后于私立医院的情况,于1985年实行“重组计划”。基本思路是:按照市场化的方式运作和管理政府资产,将公立医院转变为私人有限公司的管理体制,避免由政府直接提供医疗服务。具体方式是政府将国有医疗机构进行垂直整合重组,组建国家卫生保健集团和新加坡卫生服务集团。这两大集团资产归政府所有,管理权转交于集团公司,由私人公司按照公司法进行运作。政府卫生部派员参加公司董事会。在公司化的条件下,医院拥有更大的自主权,并设置比较完善的公司治理结构。集团内部实行双向转诊制度,充分发挥社区医院作用,保证宝贵的医疗资源用于重要的环节,克服了大医院看“小病”等资源浪费的问题。同时医疗集团间的互补作用减少了医疗服务的重复建设,保证了医疗服务容量的最优发展。更重要的是,在公司利润分配上,新加坡政府规定,集团公司在获得合理利润之外,政府拿走所有的利润收入全部用于公共医疗卫生事业。医疗集团作为独立的经济实体直接参与市场竞争,加大了竞争力度,从而大大提高了公立医院的服务水平、服务效率及综合竞争力,并有效控制了医院费用开支。二、社区医疗服务质量提高尽管经济发达国家之间医疗服务体制差异巨大,医疗集团模式互不相同,但仍存在共性部分。1.公立医院管理公司化。在保持公立医院所有权性质不变的同时,强化医院独立法人实体的地位,在公立医院中引入私人公司的组织结构和管理方式,通过“国有民营”建立完善有效的医院治理结构,将公立医院推向了市场,用市场的作用筛选医院的存亡,让公立医院在市场竞争中不断提高和完善。在香港,医院基本上都是政府拥有的,私立医院所占的比例不到3%。公立医院采用了公司化治理方式,其结果是香港只花了5.5%的GDP就为全民提供了医疗服务。2.医疗集团纵向一体化。通过收购兼并,形成以城市大型医院为核心,社区医院、康复医院、注册家庭护理机构各种不同层次医院为一体的医疗集团,建立从基本医疗到专科医疗,从科学研究、临床诊断、手术治疗到康复服务,从社区医疗到家庭护理等纵向一体化的服务网络。医院与医院之间有很强的互补性,发挥不同等级医院、不同专业特色的优势,使各种卫生资源得到充分有效的利用。并且医疗集团的成员呈多样化趋势,保险公司加入到医疗集团行列。3.分级诊疗制度化。实行分级转诊制度,合理配置医疗资源。英国形成初级卫生保健服务(全科医师提供)、地级服务(即由政府提供的社区服务)和医院服务(专科医疗服务)的三级服务体制。大量门诊病人由全科医生承担,病人要到医院住院,须得到全科医生同意才可到医院住院治疗。美国医院的社区医院占医院总数的80%,美国病人就诊也必须经全科医师向专科医师转诊。全科医生起到了医疗服务“看门人”的作用。严格的转诊制度大大缓解了三级医院的压力,也节省了卫生资源和医疗费用。4.医院管理社会化。随着医疗集团的兴起,医院管理日趋社会化。医疗集团的人事、医技、医疗文书、后勤等管理实行社会化,医师的管理培训、权益等均由医师集团(协会)管理;护士由护士工会协调;药材由医药公司承担;医院医疗文书由专业公司提供。一些州卫生部设立公共卫生服务实验中心开设多项医疗服务,充分利用医疗资源,避免医疗仪器设备的重复购置,合理配置资源,提高了设备的使用效率。5.管理监管公开化。医疗服务市场是一个不完全的市场,由于医疗卫生服务带有专业技术服务的特点,必然带来医疗服务行业的信息不对称,导致“市场失灵”。所以各国政府都格外注重对医疗集团的调控和监管,特别是对于非营利性医院的资金流向实行严密监控。新加坡政府通过补贴和收费标准增长率来控制医疗集团,使医疗集团从总体角度考虑卫生资源分配和利用;英国政府成立国家临床质量管理研究所和健康促进委员会等独立机构来加强对医疗集团的监管;美国政府建立了完备的法律、法规与配套制度,为各类医疗机构的发展提供平等、公平的发展环境。不同类别的医院有不同的规范。非营利性医院监管立在《非营利组织法》和《税法》有关条款的基础上,营利性医院则参照《公司法》进行管理。无论是公立医院,非营利性医院,还是营利性医院,都要在法律框架内,通过医院法人治理结构进行管理和经营。6.集团管理信息化。数据采集、信息管理是医疗集团管理的基础,医院信息也是医院管理和监管医疗集团的必要资源。国外医疗集团重视医疗、计算机及通讯的密切结合,从而大大方便了临床诊断,提高了医疗质量和工作效率,达到了医疗与管理数据信息共享,也使医院监管、政府政策制定有据可依。上海医疗集团的主要模式和存在的问题近几年来,上海及我国部分大中城市开始探索组建医疗集团,所组建的医疗集团各具特色。一、医疗集团的主要模式1.医疗集团的模式(1)横向式联合。指提供同样或不同医疗服务项目的同级医院间的联合,从而达到优势互补,发挥规模经济效益,共同占有市场份额的目的。如上海仁济医疗集团基本就采用这种模式,其成员均为二级医院。(2)纵向式联合。指不同级别医院,根据医疗服务项目的不同层次所形成的服务供应链的联合。(3)混合型联合。指以上两种类型的混合联合。医疗集团在资源共享、合理分流病人及规模效益,提高组织效率、降低成本上具有强劲优势。上海瑞金医院集团类似该模式雏形。2.以公司化管护为核心的管理模式(1)公司化托管模式。公司化托管指医院的所有者通过契约形式,将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力,并能够承担相应经营风险的法人按照公司化管理有偿经营,以明晰医院所有者、经营者责权利关系,实现医院效益最大化的一种经营方式。托管模式的核心内容之一就是引入竞争机制,强化符合市场经济要求的分配制度、人事管理、后勤社会化改革,采用现代企业管理模式,提高公立医院服务质量和技术水平,提高综合竞争力。上海仁济医疗集团采用托管模式拓展医疗市场,创建了“体制不变先转机制”的“仁济模式”:即商业化运营、企业化营销、现代化经营管理。在托管过程中,接受政府主管部门(医院所有者代表)的委托,以契约方式获得医院的经营权,坚持“五不变”:所有权不变、行政隶属关系不变、医院性质与基本功能不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份及待遇不变,通过输出品牌、技术、管理、资金提升医院绩效。通过公司化托管模式,集团本部成为“研发中心、管理中心、营销中心、培训中心”,较好地实现了集团化运营。(2)联合兼并模式。这种模式是由集团购买、兼并、联合医院,然后由集团经营管理。被联合医院由核心医院派员参与管理,并在学科建设、人才培养、医疗技术等方面给予指导、支持,医院隶属关系、产权、级别、人事归属均保持不变;被兼并医院则纳入核心医院统一管辖,建制撤消,产权转移,人员合并。上海瑞金医院集团的发展类似此种模式。瑞金医院集团于1999年成立,经过6年多时间的探索,以“大”联“小”、以“大”并“小”,完成了医疗集团基本框架的构建:合并上海市政医院,取消市政医院建制,原市政医院的资产、人员和设备全部并入瑞金医院,仍保持二级乙等医院的级别;与卢湾区中心医院建立紧密型合作关系,双方共同拥有卢湾区中心医院的资产,该院的经营管理权交由瑞金医院全权负责;对闵行医院采取资产所有权与经营管理权分离的方式,成立瑞金医院集团闵行医院。闵行区中心医院除资产仍属于当地政府所有之外,医院所有的经营管理权都交由瑞金医院负责,瑞金医院派遣医疗、教学、科研和管理方面的人员,按照瑞金医院的模式进行管理。区政府继续行使地方政府的职能,对区域卫生事业的投入保持不变。(3)松散协作模式。这种模式以地域优势或学科专业(技术)优势为纽带,以松散协作为形式,集团内部各成员医院没有隶属关系,所有制性质、财务核算形式、现有资产所属关系、人员归属管理权限均不变,成员医院各自承担相应民事责任,经营上独立自主各自为政。上海市第六人民医院集团属于此类模式。(4)连锁经营模式。以上海市华山神经外科(集团)医院为代表。集团以华山医院为母体,以专科特色为纽带,以连锁经营的形式分设医疗点,实施统一的医疗服务、医院管理和经营活动,扩张医疗市场,形成类似母公司和众多连锁经营子公司的形式。该模式不涉及医院内部运行机制和管理体制问题,经营效率主要取决于核心医院既有的管理模式和管理水平。二、化、规模化方向发展医疗集团的出现表明上海医疗卫生服务业已经开始向集中化、规模化方向发展。但由于医院所处大环境多变,相关政策不配套,加之医院本身体制机制上存在诸多缺陷,使近几年医疗集团在组建和运转过程中不可避免地出现一些问题。1.些医院产权无法清晰,格局不清,导致产权难以完整划分,导致资产所有与归属相对弱化参与组建医疗集团的医院绝大部分是各级政府举办的公立医院。理论上、名义上这些医院产权明晰,属于政府,但实践上、事实上这些医院产权不清,产权人不到位,医院法人地位模糊,兼并、重组后,资产的所有与归属难以划分清楚,医院集团和资产重组中产权联结纽带相对弱化。2.集团内部控制薄弱目前,上海松散型医疗集团占主流,多数医疗集团不涉及资产重组和管理体制创新,不具备独立法人地位。医疗集团只是高等级公立医院简单地把低等级医院作为它们的专科医院、分院。在内部运行机制上尚未打破计划经济时期形成的人事制度和分配制度模式,人浮于事、管理低效的问题依然存在。从集团的组织结构看,普遍存在的问题是核心医院和成员医院间的关系没有理顺,导致集团工作责、权、利分离,缺乏必要的管理权和管理力度,集团未形成投资中心、决策中心、金融中心等功能“集而不团”,没有产生应有的规模效应,大部分医疗集团“大而不强”。从集团外部内素看,由于条块分割、行政隶属部门不同、医保制度限制等原因,集团实际运作困难,如集团内部的转诊难以真正展开、缺乏对成员医院的人事权等等。无论是委托管理模式、连锁经营模式还是联合兼并模式、技术合作模式,若未涉及产权制度的根本改革,则基本上都属于松散型医院联盟,绝大多数医疗集团仍然是“分灶吃饭”。这种模式操作相对容易,短期对于医院增强品牌效应、降低运作成本有一定作用,但貌合神离、带镣起舞的“松散”,难以真正推动医院内部运行机制的改革,难以提高卫生资源的综合利用效率,对实现“三医联动”改革目标、协调解决社会关注焦点问题、促进医保平稳运作等难以切实发挥作用。3.医院内部成员医院之间以竞争优势占有优势目前医疗集团的组建,多源于医院在激烈医疗市场中寻求发展空间的潜在动力,往往是大型医院和品牌医院因趋利行为和对身财力、资源的自信,大规模抢占市场份额,所追求的竞争优势集中于比较竞争优势,如医院的规模、地段、床位数、先进的仪器设备等,(由于是“分灶吃饭”,一些集团出现了内部成员医院互相抢夺病源,“窝里斗”的现象。)而较少注重持续竞争优势,如人才结构、人才培养、科研水平和真正健全的管理体系;医院集团化的微观初始目标未能与社会总体期望和要求相结合,集团发展更为关注市场份额、经营和利润,而对于协调解决社会和政府关注的诸如控制医疗费用过快增长、药品市场混乱、大型仪器设备过度添置和利用、服务态度不佳等问题,缺乏内在利益驱动机制和动力,对于实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题更缺乏热情。4.公立医院社会定位与市场定位的差距国家医疗卫生体制改革及相关法律法则建设滞后,阻碍了医疗集团进一步发展。现阶段,在政府财政投入不足,公立医院必须在医疗市场上取得收入、维持生存的情况下,公立医院的社会定位与市场定位存在较大差距,从而使公立医院无所适从或干脆自行其事。因此,在监管机制严重缺失的状况下,部分公立医院(集团)行为与其应履行的社会目标相背离,趋利行为大于社会责任,形成“非营利性医院往往都是最营利的医院”之怪现象,一些公立医院(集团)利用公共资源从事免税的“特需医疗服务”营利和非营利联姻,财政和市场通吃,进一步使稀缺的公共医疗资源偏离了大多数人民群众和低收入人群的需求。优化现行医疗卫生体系的运作模式,发挥上海在医疗服务领域的独特优势医疗服务市场的特殊性,决定了市场化不可能解决全部问题,但市场能够有效配置资源。借鉴国际经验,目前上海在医疗体制改革、优化配置卫生资源的过程中,应考虑有效融合“有形之手”和“无形之手”的力量,在政府起主导作用的前提下,引入市场竞争机制,提高现有医疗卫生体系的运作效率,在保证医疗服务提供公平性和可及性的基础上,满足人民群众的多层次、多样化需求,充分发挥上海医疗服务业的独特优势。1.医院公司化改革有利于改变医院与政府卫生机构的关系,实现效率和公平政府起主导作用并不是说忽视市场的作用,国外的历史经验也说明了市场机制在医疗卫生领域中的作用。许多国家和地区的公立医院改革都采用了国有产权下的公司化管理模式,成效显著:兼顾了公平和效率,避免了完全计划带来的效率低下,又有效防止了完全私有化带来的公平不足,实现了效率和公平的统一。公司化改革能促使政府职能转变,使医院与政府卫生机构的行政隶属关系向法律合同模式关系转变,实现所有权和经营权的分离,同时迫使医院进行治理结构、组织设计、经营理念等改革。确立医疗集团独立法人地位,建立完善医院集团的法人治理结构,完善其激励与约束机制,充分发挥医疗集团财务治理的作用,同时还应优化集团的资本结构、健全股权控制体系和股权结构,达到医院集团价值最大化目的。2.组建紧密型医疗集团虽然当前松散型医疗集团占主流,但它只是在我国特殊国情及目前公立医院改革缺乏实际经验情形下的一种过渡模式。从改革的目的和社会发展趋势看,医疗集团将逐渐由技术协作、管理输出式的松散联合向产权重组方向发展。以资产为纽带、分工协作是集团化的基本特征。因此,建议适时以纵向一体化方式组建以资产为纽带的紧密型医疗集团。集团内部形成一种定位不同、相辅相成的医疗服务网络;完善并严格执行转诊制度,通过转诊和经济杠杆的作用,引导病人(客户)合理流向,为病人(客户)提供合理恰当的医疗服务;在集团内部设立统一的高端医疗设备检查中心,避免重复引进高端设备、重复检查、重复设置部门,提高卫生资源、人力资源使用效率。(条件允许时,建议设立2-3个全市性的独立的大型医疗设备检查中心,届时则不需要每个医疗集团都设高端医疗设备检查中心)3.“三大医疗集团”的建设,使其成为医院的知识型化的医院上海要成为国际化大都市就必须建立多层次的医疗服务体系,其前提条件是实质推进现有公立医院的结构调整。应区分政府举办医院与非政府举办医院,明确界定政府直接参与医疗服务的范围和责任。政府提供基本医疗服务,并保留一些代表国家先进医疗学术水平、有领先学科、能处理疑难杂症和三级医疗机构。对这些医院,政府应充分保证对它们的财政投入,使其成为真正的公立医院。其余医疗机构进行改制,提供非基本医疗和特需医疗服务,使政府可以将有限的卫生经费集中投资公立医院。上海是国际化的特大型城市,要建成亚洲一流医疗中心城市,就必须有一流的人才、一流的设备和高端客户。因此上海医疗卫生体制改革可在开放医疗高端服务的基础上,组建国有控股的经营性医疗集团。可以对一、两个以三级甲等医院为龙头的医疗集团进行试点,将其推向市场,成为经营性医疗集团,推动本市医疗市场的多元化和充分竞争,满足高层次人群的需要。当前,应规范公立医院的“特需医疗服务”,“特需医疗服务项目”必须缴税,以维护公平竞争的市场环境。总之,应明确医院的性质,分而治之,促进医疗市场公平的、有序的竞争:公益性为主的医疗集团,