上海市通州区公立医疗卫生机构对政府补偿与监管机制改革政策评价

上海市通州区公立医疗卫生机构对政府补偿与监管机制改革政策评价

新的公共行政理论为社会公正和社会责任感辩护，具有普遍重要性。我们必须关注社会问题。政府政策应以公众需求为指导，重视信息的使用，提高公共服务效率，并承担公共管理人员的社会责任。我国政府行政体制改革也正在逐渐向体现新公共行政学过渡和转变,提出建设“服务型政府”、“责任型政府”、“注重公平”等理念。本研究以新公共行政理论的核心观点为评价维度,分析上海市闵行区医疗卫生机构和管理者对政府医疗卫生补偿与监管机制改革的评价情况,以期了解闵行区政府医疗卫生补偿与监管机制改革的整体效果。1调查对象的选择本研究选择上海市闵行区3所公立综合性医院和12所社区卫生服务中心进行了问卷调查,并对所有公立综合性医院和部分社区卫生服务中心的主要管理者(党委书记、院长或副院长)共计7名进行了问卷调查和定性访谈。调查内容主要涉及了调查对象对政府补偿与监管机制改革政策的评价。评分值为1~7分,7分为程度很高,1分为程度很低。2结果2.1管理者对于公共卫生服务补偿力度对政府补偿与监管机制改革措施体现了社会公平,医疗卫生机构对调整公共卫生服务项目的评分最高(6.56分),其次是实施部分医疗服务费用减免制度(6.38分)和加大公共卫生服务补偿力度(6.31分);管理者给出的评价均相对较低,尤其是实施基本药物制度,评分仅为4.71分,见表1。此外,从对医疗卫生机构管理者的定性访谈中也了解到,闵行区政府制定的包括实施药品零差率、调整医疗服务价格、流动人口20元医疗服务套餐、为60岁及以上老人进行1年2次的免费健康体检、专门设立外来孕产妇平价分娩点等惠民政策,体现了闵行区政府在补偿与监管机制政策制定和实施过程中对社会公平的关注。2.2医疗卫生机构服务提供数量的优化在政府补偿与监管机制改革措施有利于提高医疗卫生机构反应性的评价方面,医疗卫生机构和管理者给出的评价大多较高,前者对提高医疗服务质量(6.86分)和控制医疗费用(6.71分)评分最高,后者对调整医疗服务项目内容和改善就医条件、方便居民就医的评分最高(均为6.56分);但对于控制特需医疗服务供给数量有利于提高医疗机构反应性的评价,医疗卫生机构评分相对较低(5.86分),见表2。课题组在进行定性访谈时进一步了解到,闵行区政府非常重视提供有效、优质的医疗卫生服务,明确要求各医疗卫生机构改善医疗服务态度,严禁不合理、不必要的检查和药品处方以降低医疗费用,通过不断优化服务流程和提高医疗服务质量,为居民提供更加便捷、有效的医疗服务。例如,闵行区多个社区卫生服务中心开设健康自检室、自助挂号系统和自助取药机,开展网上预约诊疗、网上付费服务,设立自助取药系统,要求社区卫生服务中心的全科医师开展健康管理、免费上门进行肿瘤、慢性病经常性随访,以及开展包括大肠癌、乳腺癌等“六癌”高危筛查等服务项目。闵行区政府在公立综合性医院和社区卫生服务中心的政府补偿方案及绩效考核指标体系中,也对医疗服务质量、医疗服务费用等指标设置重要权重,体现了区政府旨在通过补偿与监管机制改革来提高医疗卫生机构反应性。2.3合理开展社会服务活动,发挥社会监督作用在政府补偿与监管机制改革措施代表公众利益方面,医疗卫生机构对实施药品集中招标采购制度、纪检制度和纠风活动代表公众利益程度的评分相对较高(均为6.43分),但对医疗纠纷评分制度的评分相对较低(5.86分);管理者评分均较高(6.44~6.81分),见表3。此外,通过定性访谈了解到,闵行区政府通过药品集中招标制度杜绝可能产生的腐败行为,努力为公众提供安全、有效、价格合理的药品;通过开展医疗卫生机构投诉制度以及医务人员不良执业行为评分制度来降低医疗纠纷的发生;选取社区居民、医疗机构人员、居委会代表等作为社会监督员。这些举措都是闵行区政府补偿与监管机制改革政策关注公众利益的集中体现。2.4政府改革政策制定过程中参与的次数在政府补偿与监管机制改革措施的机构参与程度方面,管理者的评分相对较高,在6.29~6.57分之间,医疗卫生机构的评分在6.19分~6.43分之间,见表4。此外,在定性访谈时了解到,闵行区政府在对医疗卫生机构的补偿与监管机制改革政策制定过程中,广泛听取社会各界(包括人大代表、基层单位干部等)的意见和建议,在制定改革政策时能够首先开展机构调研,提出讨论稿并开展试点,并在实施情况反馈的基础上对政策进行改进,最后逐步在其他机构推行。医疗卫生机构领导和代表也都多次参与过包括考核指标体系的制定等政策制定过程。上述活动均能够体现医疗卫生机构在政府补偿与监管机制改革中的广泛参与以及政府行政的民主性。2.5制度评分的比较在政府补偿与监管机制改革措施反映公立医疗机构社会责任的评价方面,管理者评分很高,在6.71~6.86分之间,但医疗卫生机构对政府补偿机制的评分较低,为6.13分,略低于其对监管机制和考核制度的评分(6.69分和6.44分),见表5。此外,定性访谈时了解到,闵行区要求公立医疗卫生机构体现社会责任,强调公益性以及社会形象的提高;为外来人口提供价格低廉的“流动人口医疗服务套餐”,对“三无”人员及时展开抢救、管理弃婴等对弱势群体的医疗照顾,承担突发公共卫生事件的应急救治、援疆、援外和支援基层医疗卫生机构等指令性任务,为重大活动(例如世博会、体育赛事等)提供医疗保障,派遣医疗救助队支援抗震救灾等。部分医疗卫生机构以招聘医生助理的形式为辖区内人口就业提供帮助。总体来说,闵行区政府补偿与监管机制改革政策能够引导和支持医疗卫生机构履行其社会责任。2.6前后的评分比较从新公共行政理论的5个维度出发,公立医疗卫生机构对政府补偿与监管机制改革的总体评价高于管理者;前者对新公共行政理论的5项观点给出的评分在6.25~6.81分之间,而后者的评分在5.57~6.46分之间。比较改革措施在不同维度的得分,发现医疗卫生机构和管理者在“体现社会公平”的评分差异性最大(0.68分),差别最小的是“提高机构反应性”(0.02分),见表6。3关于讨论和提案3.1基于改革政策的反应性本次研究显示,闵行区政府医疗卫生补偿与监管机制改革有以下特征。3.1.1基本体现了社会公平当前,政府已越来越重视全体社会成员公平地获得必需的公共服务,卫生政策制定也越来越倡导社会公平理念。分析显示,闵行区政府医疗卫生补偿与监管机制改革政策在一定程度上促进了社会公平。医疗卫生机构就“改革措施体现社会公平程度”的总体评价高于管理者,管理者对“加大公共卫生服务补偿力度”和“实施部分医疗费用减免制度”政策促进社会公平程度的评价相对较高(不低于6.00分),但对“实施基本药物制度”和“控制特需医疗服务规模、数量和收入金额”的改革措施给出的评价较低,且差异较大,值得关注。3.1.2有助于提高公立医疗卫生机构反应性医疗卫生机构需要满足公众的合理期望并作出适当的反应。新公共行政理论提倡重视提供公共服务的质量和效率,政府应当关注改革政策的医疗卫生机构反应性,促进其主动、灵活地应对改革,并作出积极、有效的反应。在政府补偿与监管机制改革措施提高医疗卫生机构反应性方面,医疗卫生机构和管理者的评价趋于一致。闵行区政府通过制定和实施提高医疗服务质量、控制医疗费用、调整医疗服务项目内容、改善就医条件以方便居民就医等改革措施,能够有助于提高医疗卫生机构反应性。3.1.3能够代表公众利益新公共行政理论主张公共行政应当关注公众需求,广泛提高公共政策制定和公共管理过程对公众利益的代表性。在政府补偿与监管机制改革能够代表公众利益方面,管理者对改革政策的总体评价略高于医疗卫生机构,并且二者给出的评价均较高,但“医疗纠纷评分制度”一项最低(5.86分)。医疗纠纷甚至是医疗事故的发生会使卫生行政部门对医疗卫生机构的绩效考核造成负面影响,有无医疗纠纷及其发生数量也常常作为衡量科室和医务人员工作质量优劣的标准。但医疗纠纷的发生受到患方、社会和医方等诸多因素的影响,因而单纯的设置医疗纠纷评分制度并将其与经济利益、晋职、晋级等相挂钩,被医疗卫生机构认为与代表公众利益相关性不大。3.1.4改革设计有公众参与新公共行政理论认为公民参与是维护公共价值,实现民主行政的重要表现,因此新公共行政理论非常重视政策制定过程中的公民参与。在医疗卫生机构代表参与程度上的评分方面,管理者的评价较高,原因可能是这些被调查对象是医院党委书记、院长或副院长,以及社区卫生服务中心的主任,这些医疗卫生机构的负责人都直接参与了改革措施的设计和制定。但我们也要认识到,尽管公众参与公共政策的制定更能代表和符合公众利益与需求,但当前我国社会政治化程度不高,全面将社会和公众整合共同参与公共政策的制定还没有合适的、可操作的现实环境。在此情况下,较为合理的是改革政策制度的构架与制定重点仍在政府层面。3.1.5凸显了医疗卫生机构的社会责任医疗卫生机构和管理者对政府补偿与监管机制改革措施反映社会责任程度的总体评价较高(分别为6.81分和6.42分),但具体改革措施的评价结果显示,医疗卫生机构对政府补偿机制体现社会责任的评分相对较低(6.13分)。提示政府在要求公立医院履行社会责任和提供公益性服务的同时,也应当通过与此相应的、更为明确的财政补偿机制来调动医院和医务人员的积极性,使其更有效率地提供高质量的医疗服务。3.2特需医疗服务与基本药物制度政策对社会公平程度影响的评价3.2.1关注特需服务的可接受度由于公立医院开展特需医疗服务可能会占用基本医疗和公共卫生服务资源,因此政府要求对公立医院提供特需医疗服务规模和数量进行限制。但研究结果显示,管理者对于控制特需医疗服务人次、数量及收入金额政策能够体现社会公平程度的评价均不高(均为5.43分);医疗卫生机构对控制特需医疗服务供给数量在提高医疗卫生机构反应性程度方面的评价也较低(5.86分)。这意味着医疗卫生机构和管理者认为控制特需医疗服务政策并未很好地体现社会公平和提高机构反应性。当前,社会各界对于如何合理提供特需医疗服务是否合理也存在争议,有学者认为对于上海这样特大城市来说,特需医疗服务在一定程度上有利于满足人民群众多样化健康服务需求。同时,开展特需医疗服务也可在一定程度上有利于医院学科建设和人才培养,有利于提高医疗服务质量,促进医院全面建设,提高可持续发展的动力。因此,如何平衡特需医疗服务与基本医疗服务的资源分配,在改善公立医疗机构反应性的同时维护社会公平,是未来改革中需要关注的内容。3.2.2关注实施基本药物制度的补偿医疗卫生机构和管理者对基本药物制度政策对于体现社会公平程度的评价均不