上颌窦底提升术的研究进展

上颌窦底提升术的研究进展

上颌关节位于上颌体内。底部的底部从上颌第二前磨牙冠到上颌第三磨牙根尖，与上述牙根之间有一个薄骨板，没有骨板，只有粘膜。因此上颌后牙缺失后,牙槽嵴吸收,上颌窦气化,后牙区骨量严重不足,导致此区域的种植修复难以进行。上颌后牙区种植体的长期存活率与其它区域的种植相比也不高。Tatum提出的上颌窦底提升术,成为解决上颌后牙区骨量不足的主要方法。上颌窦底提升术是在上颌窦底骨壁和窦粘膜之间植入自体骨或骨替代品,有效增加上颌后牙区牙槽嵴顶和窦底的骨高度,为种植体植入提供足够骨量。1下颌窦外提升术上颌窦底提升术最基本的术式有:上颌窦外侧壁开窗术式和上颌窦内提升术。当上颌窦底与牙槽嵴顶骨高度不足6mm时,可以在上颌窦外侧壁形成一未完全断开的矩形骨窗,将上颌窦底粘膜连同骨壁向上内翻转成为新的上颌窦底,其与牙槽嵴之间充填不同的植骨材料。上颌窦内提升术由Summer1994年提出,当窦嵴距大于6mm并且骨密度较低时,用扩孔钻在牙槽嵴顶预备种植窝,在预备种植窝的同时挤压周围牙槽骨,增加种植窝水平向和垂直向骨组织的密度。在接近上颌窦底1mm时,用小锤向上轻敲骨凿冲顶上颌窦底皮质骨,使上颌窦底皮质骨折裂与附着其上的上颌窦底粘膜向上移位,然后从种植窝植入骨移植材料抬高上颌窦底。然而,上颌窦内提升由于视线的缘故容易造成上颌窦粘膜穿孔。上颌窦外提升术创伤大,费时,费用大,近年骨凿提升术应用较多。有学者比较Summer提升术、球囊辅助技术(balloon-assistedtechnique,BASL)、流体动力超声波技术(hydrodynamicultrasoniccavitationalsinuslift,HUCSL),在上颌窦粘膜1.2mm穿孔后运用该三种技术进行上颌窦提升,比较穿孔的破裂长度,结果表明,HUCSL技术与其它两种技术相比,穿孔的破裂长度最低,也就是运用HUCSL技术上颌窦粘膜穿孔率风险最小。2下颌窦的提升和植入物的感染上颌窦底提升术尽管有较高的成功率,然而还是存在着诸如失血、感染、粘膜穿孔等并发症,其中最常见的并发症是上颌窦粘膜穿孔,上颌窦底提升术过程中发生率在0%~58.3%之间。主要原因有上颌窦粘膜菲薄,上颌窦解剖结构变异,术者操作不当,手术入路的限制也可能导致较高的穿孔率。若穿孔<5mm,通常用胶原膜修补,穿孔在5mm与10mm之间时用胶原膜并缝合或者用截骨术后收获的薄层骨修复,穿孔>10mm,则建议放弃提升手术。上颌窦提升后植入物的感染,通常采取外科手术和药物治疗联合处理。Urban,IA等研究274个上颌窦植入物,2.3%发生植入物的感染。感染确定后,去除感染的植入材料,余下的骨缺损不再植入材料,让其自然愈合,同时运用药物治疗,48小时后急性症状消失,愈合良好,此部位的种植体存活率100%,证实了此种治疗方式可以处理上颌窦提升后的感染状况。3延长治疗时间,提高治疗费用上颌窦底提升术后种植体何时植入,应以上颌窦底提升后能否为种植体的初期稳定性提供足够保障为标准。延期种植能够为种植体植入提供很好的骨质量,提高种植体的初期稳定性,但需要二次手术,延长治疗时间,增加患者治疗费用。同期种植能够缩短治疗时间,降低治疗费用。文献报道,运用牛骨进行上颌窦提升后同期植入种植体,分析14例牙槽嵴剩余骨高度2~5mm的临床病例,测量种植体周围袋深度、出血指数、牙槽嵴高度等,种植体成活率为93.3%,研究结果表明,即使在骨严重萎缩的条件下,只要运用合适的方法和材料,种植体同期种植也能取得较高的成功率。在对44个同期种植的患者80个种植体5年随访观察中,种植体存活率为100%,但需要注意口腔卫生检查,确保种植体周围龈健康。4几种特殊材料的研究理想的骨支架材料应该具有生物相容性,允许细胞附着,并且具有多孔渗透的特性,在新骨形成前能够为细胞提供生长的支架,能够与新形成的组织融合或缓慢降解。多年以来,自体骨通常作为优先选择的骨替代材料,其本身含有成骨细胞,同时还有许多生长因子和促生长因子,可以刺激间充质细胞分化为成骨细胞,加速新分化的成骨细胞的成骨作用,因此是最理想的骨移植材料。但自体骨移植需要从患者身上取骨,增加了创伤部位,延长了手术时间,也加大了患者的痛苦和医疗费用。因此,同种异体移植、异种移植物、合成骨移植材料等生物材料也被广大学者所研究。有学者在临床病例中,将新型互联多孔羟基磷灰石陶瓷(IP-CHA)用于59岁女性患者上颌窦提升术中并进行了同期种植体植入,9个月后种植体稳定性和固位力相比手术时明显增加,组织学分析显示在IP-CHA大多数孔内有新骨形成,33个月时全景片显示移植物内有明显阻射影。因此,IP-CHA可能为骨母细胞提供了主要支架,是上颌窦提升中可用的骨替代材料。KoheiMarukawa等将α-TCP用于兔上颌窦提升中,应用胶原蛋白作对照观察4、12、24周发现:4周时纤维组织和成骨细胞均出现于两侧中,对照侧纤维组织占领的区域相对较大,新骨形成在两侧都没有发现,12周时对照侧提升的高度下降了,而实验侧提升高度保持不变,发现有新骨形成,24周时新骨形成明显增加,实验侧α-TCP的吸收也增加。4周后BMP-2标记指数实验侧明显大于对照侧表明α-TCP在上颌窦提升中具有骨诱导活性。5下颌窦同骨的生长和分离骨替代材料由于没有骨诱导性,其成骨能力受到限制,目前骨组织工程越来越多的被学者应用于上颌窦提升中。在骨替代材料中加入具有骨诱导能力的细胞或其细胞因子增加其成骨能力。实验中的细胞主要为具有多分化潜能的间充质干细胞,常用的有骨髓间充质干细胞,其在体外特定培养条件下可以分化为成骨细胞、软骨细胞、脂肪细胞及成肌细胞等,容易获取,对机体损伤小并且多项研究表明能用于骨缺损的修复。间质干细胞可以从骨髓组织、骨膜、小梁骨、脂肪组织或骨骼肌中取材。Sun等将bMSCs与材料复合用于上颌窦提升中,单独应用材料组与bMSCs复合材料组新骨区域随时间延长而增加,但是新骨形成和矿化在bM-SCs复合材料组更明显,因此,bMSCs复合材料能够有效地促进新骨形成。在一个临床研究中,培养患者下颌磨牙区的骨膜细胞6周,之后混合自体骨和富含血小板的血浆用于上颌窦提升中,通过3D-CT图像和活组织检查评价其效果,3D-CT显示自体骨膜细胞培养(CAPCs)组与传统骨移植组相比移植自体骨的重塑要快;CAPCs促进骨再生并减少所需的自体骨量,促进自体骨的重塑。生长因子是诱导和刺激细胞增殖、维持细胞等生物效应的蛋白质,在组织再生领域有广阔的应用前景,富血小板血浆因富含多种生长因子而被用于骨组织工程中。与骨形成有关的生长因子有骨形态发生蛋白BMP,转化生长因子TGB,血小板衍生生长因子PDGF等。骨形态发生蛋白BMP家族具有骨诱导性,诱导间充质干细胞分化为成骨细胞产生新骨组织,分别与胶原或人工合成材料复合,无论是在动物体内还是应用于人体都收到了良好的效果。BMP-2、BMP-7、BMP-14已经应用到上颌窦提升中。在上颌窦提升后不同生物材料诱导骨基质蛋白表达的研究中,BMP/DBM与自体骨比较能快速诱导骨的形成和矿化,外源性BMPs提高骨基质蛋白OC、OPN、BSP和CD31的表达。还有学者研究应用多聚乳酸乙醇酸明胶海绵(PLPG)为支架复合rhBMP-2与自体松质骨比较在上颌窦提升后植入不同种植体骨形成时发现,PLPG

hBMP-2组与自体松质骨相比有更高的骨结合和骨密度。rhGDF-5\β-TCP在上颌窦骨形成的临床研究中发现提升高度最高出现在rhGDF-5\β-TCP-3个月和rhGDF-5\β-TCP-5个月组,可检测到短暂的少量的抗rhGDF-5抗体出现在接受rhGDF-5的患者中,与骨形成无关,rhGDF-5\β-TCP在上颌窦提升中与自体骨相比是有效安全的。最近,有学者报道将基因增强的组织工程骨用于上颌窦提升中,将BMP-2基因转染入BMSCs中,后与支架材料结合进行裸鼠的异位成骨和犬的上颌窦提升术,4个月后BMP-2/BMSCs和Biooss组新骨形成区明显高于BMSCs/Bio-oss组。得出结论,BMP-2能够促进异位成骨并能加快骨的形成和矿化。目前,用于上颌窦提升的动物模型主要有犬、兔子、山羊、绵羊、迷你猪、猴。有学者研究了绵羊、山羊和猪的新鲜头颅,分析其解剖,通过三维测量和上颌窦提升术,得出山羊和绵羊上颌窦外侧壁厚度是2.03mm,猪的上颌窦外侧壁为2.8mm,三者鼻粘膜的分离和提升都较容易,山羊和绵羊窦腔容易用外科钻达到,猪的外侧壁较厚而不易达到。Elisa等认为绵羊为上颌窦提升的最佳动物模型。Wetzel等研究了犬的上颌窦模型并进行上颌窦提升,发现术后其上颌窦粘膜完整无缺,而Haas等指出Wetzel的实验没有将犬的上颌窦提升与人类相比,因为犬的鼻窦不同于人类上颌窦,其没有Scheiderian膜也不经历气化,这些原因导致犬不适宜于上颌窦提升。猴虽然与人类最相似但由于伦理和经济的原因也不用于上颌窦提升模型中。也有学者利用兔作为上颌窦提升的模型,指出兔相对于其他动物来说便宜,饲养和麻醉简单,另一优点是兔的窦粘膜含有很多浆液腺,在手术过程中检测上颌窦是否穿孔很有用,其用自体骨移植进行上颌窦提升术,8周时在提升部位观察到新骨形成。虽然上颌窦底提升术已广泛应用于临床实践中,但如何最大限度的减小手术创伤,更好的促进骨缺损部位的骨再生,增加上颌后牙区骨量及骨质量,提高上颌后牙区种植体的初期稳定性,减少上颌窦底提升的并发症,降低窦粘膜穿孔率,还有待于我们进一步的进入研究。为了提高上颌窦底提升术的成功率,减少创伤,目前临床上也对两种原始术式进行了改进。最近有病例报道,新型环钻(SLA·KIT-Neobiotech)用于上颌窦侧壁开窗手术,实行骨切开手术可以减小穿孔率。也有学者报道了一种非翻瓣微创上颌窦提升术,对窦粘膜进行球形提升,在剩余牙槽