眼镜下经鼻腔蝶窦入路手术入路的解剖特点

眼镜下经鼻腔蝶窦入路手术入路的解剖特点

在过去的几十年里，通过引入蝶形关节来切除垂体腺瘤已成为治疗垂体腺瘤的主要手术形式之一。特别是近年来,神经内窥镜技术的兴起,使得经蝶窦入路垂体腺瘤切除术更加向精细、微创的方向发展。但由于蝶窦及其毗邻结构解剖变异大,特别是蝶窦毗邻视神经、颈内动脉和海绵窦等重要结构,损伤后可能出现失明、感染及致命性的大出血,同时内窥镜手术较传统经蝶入路术野更为狭小,要求术者手术操作十分精准,本文针对内窥镜下经鼻腔—蝶窦入路的一些关键的解剖问题进行研究以期为进一步推广和提高内窥镜下经鼻腔—蝶窦入路提供帮助。图像观察及测量距离通过解剖尸头,肉眼直接观察和内窥镜下测量距离;结合活体的CT、MRI图像上观察及测量距离进行研究。标本上直接测距的主要用具为直尺、游标卡尺,Clarus内窥镜及刻度套管。1.观察形态及距离分析取固定防腐的成年尸头15只,头架固定后,采用Clarus神经内窥镜系统,将窥镜视管连同测距用刻度套管自鼻孔插入鼻腔,切除中鼻甲,到达蝶筛隐窝的蝶窦开口,直接测量出前鼻孔水平至蝶窦开口的距离,然后切除蝶窦前壁将窥镜插至蝶窦上壁凸起最明显处鞍底),测量前鼻棘至鞍底的距离;最后,矢状位剖开标本,观察蝶窦的形态及蝶窦外侧壁上视神经管、颈内动脉的位置及走行特点。随机选取1999年5月至6月间来北京天坛医院就诊的非鞍区病变的成年病人62例,共100侧,使用GEHIS-PEEDSYS#NPCT机,以OM线为基线水平扫描,KV=120mA,W=124,L=45;1.0秒/层扫描。在图像上确定蝶窦开口和动视神经管的位置,测量蝶窦开口至视神经管内壁的最近距离;向腹侧与OM线成角45°层厚3mm,间隔为0,进行扫描,在图像上确定蝶窦开口和颈内动脉并测量其最近距离。随机抽检1999年1月至2月间来北京天坛医院就诊的非鞍区病变的成年病人的MRI片100例,扫描用的MRI机为GE1.5TSIGNA,扫描序列SE、FSE,观察矢状、冠状位及轴位像上蝶窦的气化程度、蝶窦分隔情况及蝶窦与筛房及枕骨的关系。1.蝶上筛房的特点按Hamberger所述将MRI所示的蝶窦形成分为甲介型、鞍前型和全鞍型三种;蝶窦内分隔超过两个定为多房型,部分图像显示筛窦的高度气化,超过前床突水平,形成蝶上筛房;另有蝶窦气化程度较高者,形成蝶小翼气化、枕骨气化等特殊形态,本组内各种形成的出现频率统计如表1。2.对部分术前的意义和操作技巧内窥镜下测量15只,30侧尸头自前鼻棘水平至蝶窦开口及鞍底的距离(见图1);CT图像上测量了62例100侧的蝶窦口至视神经管最短距离(见图2),以及66例100侧蝶窦开口至颈内动脉管的是最短距离(见图3),测量结果见表2。通过矢状剖开尸头,直接观察标本上颈内动脉、视神经在蝶窦侧壁上的走行特点发现,两者与蝶窦侧壁的位置毗邻关系存在着一定的变异,具体如表3。1.关于内窥镜下经蝶手术的术式:内窥镜下尸头解剖发现,自前鼻棘水平至蝶窦开口的距离平均在6cm以上,而到达鞍底需7～8cm,采用常规显微手术器械,在鼻腔的狭窄空间内完成暴露蝶窦口和开放蝶窦、切除鞍内肿瘤是很困难的。而内窥镜体积小、深部操作方便,非常适合于此类手术。经一侧鼻腔暴露蝶筛隐窝、寻找蝶窦开口时,中鼻甲阻挡部分术野,在标本上通过部分切除中鼻甲后部即可获得满意的暴露,内窥镜下观察所见,应用内窥镜设备经鼻腔—蝶窦入路到达鞍内,其手术显露完全可以满足充分切除垂体瘤的要求。2.蝶窦的形态与内窥镜下经蝶手术:蝶窦的形态的变异对经蝶入路垂体腺瘤切除的手术的操作具有重要意义,在本组的100例观察中,全鞍型蝶窦占绝大多数(82%),特别是其中有30例合并枕骨的气化,该种气化良好的蝶窦虽然对于经蝶入路手术向后延伸处理鞍后、上斜坡病变具有帮助,但应提醒术者在经此型蝶窦实施经蝶手术时,要密切注意手术径路在纵向上的指向,以免误伤脑干,造成致命性的损伤。窥镜下经蝶入路术野小,解剖参照物少,尤应重视此点。内窥镜下经蝶手术多采用非中线入路,由于蝶窦间隔的存在,打开蝶窦前壁后,有时会进入蝶窦的一个分腔内,而本组研究发现蝶窦间隔多位于偏离中线,部分还可以出现多房型蝶窦,因而,进入蝶窦后如果依靠蝶窦间隔确认中线向前上方暴露,常常会误将蝶窦侧壁打开,造成海绵窦、视神经和颈内动脉的意外损伤;同时在本组中蝶上筛房的出现率11%,临床上对此型蝶窦,术中应注意沿蝶窦开口向内、下方开放蝶窦,避免向上操作,以免打开筛房后,误以为多房蝶窦而继续向上开放造成颈内动脉和前海绵间窦损伤。蝶窦的解剖变异较大,建议内窥镜下经蝶手术前,常规行头颅的MRI检查或鞍区的冠状位骨窗像检查,确认蝶窦的形态,以免术中操作时由于解剖结构辨认不清,造成副损伤。3.蝶窦外侧壁上的重要结构与内窥镜下经蝶手术:经蝶手术出现严重并发症最主要的原因是蝶窦外侧壁上颈内动脉、视神经的损伤。内窥镜下经蝶入路一般采用经一侧鼻腔,沿蝶窦开口开放蝶窦的偏中线入路,手术中应严格掌握向侧方暴露的范围,本组中视神经管多位于蝶筛交界区,即蝶窦开口的侧上方,距蝶窦口的平均距离为10mm左右,因此,内窥镜下经蝶手术中向外侧切除蝶窦前壁,应限制在距蝶窦开口10mm之内;颈内动脉的常见位置为蝶窦开口的侧后上方,但当颈内动脉的位置前移(本组为10%)、明显向窦腔内凸出伴有骨壁缺损时,在打开鞍底时可造成其意外损伤。这要求内窥镜下手术在开放蝶窦后,向上方打开鞍底时