医学课件：慢性肾衰竭完整版

慢性肾衰竭

各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。

一定义、病因和发病机制

(一)定义和分期

慢性肾脏病的定义各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(<60ml／min)超过3个月，称为慢性肾脏病（CKD)。美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议1期：GFR正常或升高，≥90ml/min

CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2期：GFR轻度降低，60~89ml/min评估、延缓CKD进展；降低CVD风险3期：GFR轻-中度降低，45~59ml/min(a)；GFR中-重度降低，30~44ml/min(b)延缓CKD进展；评估、治疗并发症4期：GFR重度降低，15~29ml/min综合治疗；透析前准备5期：ESRD，<15ml/min，如出现尿毒症，需及时替代治疗我国CRF的分期方法（1992年）1.肾功能代偿期：相当于CKD2期，Ccr50~80ml/min,Scr133~177umol/L。2.肾功能失代偿期：相当于CKD3期，Ccr20~50ml/min,Scr186~442umol/L。3.肾功能衰竭期：相当于CKD4期，Ccr10~20ml/min,Scr451~707umol/L。

4.尿毒症期：相当于CKD5期，Ccr<10ml/min,Scr≥707umol/L。慢性肾衰竭的定义慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。

(二)患病率与病因

据有关发达国家统计，近年来慢性肾脏病的患病率有上升趋势。我国目前慢性肾脏病患病率为10.8％，慢性肾衰竭发病率约为100/百万人口，男女分别占55%和45%，高发年龄为40-50岁。

CKD和CRF的病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质疾病(慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等)、肾血管疾病、遗传性肾病(多囊肾、遗传性肾炎)等。(二)患病率与病因

在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为慢性肾衰的主要病因；包括中国在内的发展中国家，这两种疾病在CRF各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势，尤其在老年CRF的病因中。(三)慢性肾衰竭进展的危险因素

1．慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素

CRF病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖、高血压、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等。此外，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等，也在CRF的病程进展中起一定作用。

2．慢性肾衰竭急性加重的危险因素

急性恶化的危险因素主要有：①累及肾脏的疾病(如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等)复发或加重；②有效血容量不足(低血压、脱水、大出血或休克等)；③肾脏局部血供急剧减少(如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物)；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭和心力衰竭等。

(四)慢性肾衰竭的发病机制

1．慢性肾衰竭进展的机制

(1)肾单位高滤过：有关研究认为，CRF时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一。

(2)肾单位高代谢：CRF时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。

(3)肾组织上皮细胞表型转化的作用：近年研究表明，在某些生长因子(如TGFβ)或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞(如包曼囊上皮细胞或足突细胞)、肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。(4)细胞因子和生长因子的作用：近年研究表明，CRF肾组织内某些生长因子(如TGFβ、白细胞介素-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等)，均参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用。(5)其他：有研究发现，细胞凋亡和醛固酮增多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。

2．尿毒症症状的发生机制

(1)肾脏排泄和代谢功能下降；(2)尿毒症毒素的毒性作用；小分子物质:MW<500，如尿素、胍类；中分子物质:MW500~5000，如PTH；大分子物质:MW>5000，如β2微球蛋白。(3)肾脏内分泌功能障碍；EPO，1,25(OH)2D3(4)持续炎症状态和营养素的缺乏（蛋白质、维生素，L-肉碱）等。二临床表现与诊断(一)临床表现1．水、电解质代谢紊乱

(1)代谢性酸中毒：肾小管性（早）和尿毒症性（晚）酸中毒

(2)水、钠代谢紊乱：主要为水、钠潴留，也可低血容量和低钠血症(3)钾代谢紊乱：易出现高钾血症，>6.5mmol/L

(4)钙磷代谢紊乱：低钙、高磷，诱发甲旁亢和肾性骨营养不良

(5)镁代谢紊乱：轻度高镁血症

2．蛋白质、糖类、脂类和维生素的代谢紊乱

蛋白质代谢紊乱：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症)，也可有白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。糖代谢异常：主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见，后者少见。常出现高脂血症，多数表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。维生素代谢紊乱也很常见（维A增高，叶酸和维B6缺乏等）。

3．心血管系统表现

是CKD患者的常见并发症和最主要死因。(1)高血压和左心室肥厚(2)心力衰竭：最常见死亡原因。(3)尿毒症性心肌病

(4)心包病变：心包积液常见。

(5)血管钙化和动脉粥样硬化

4．呼吸系统症状

体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。5．胃肠道症状

主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。

6．血液系统表现

CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。

7．神经肌肉系统症状

早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。

初次透析患者可发生透析失衡综合征，主要是血尿素氮等物质降低过快，导致细胞内、外液间渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。

8．内分泌功能紊乱

①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多；②糖耐量异常和胰岛素抵抗③下丘脑一垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素等水平增高；④外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢(血PTH升高)，部分患者(大约四分之一)有轻度甲状腺素水平降低；其他如性腺功能减退等，也相当常见。

9．骨骼病变

慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD

–MBD）：CKD患者存在钙磷等矿物质代谢及内分泌紊乱，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征。

肾性骨营养不良(CRF时骨矿化和代谢异常，即肾性骨病)相当常见，包括高转化性骨病、低转化性骨病(骨软化症和骨再生不良)和混合性骨病。透析相关性淀粉样变骨病(DRA)只发生于透析多年以后。

(二)慢性肾衰竭的诊断

各系统表现均可成为首发症状，临床医师应当十分熟悉CRF患者的病史特点，仔细询问病史和查体，并及时做必要的实验室检查，以尽早明确诊断，防止误诊。主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。

(三)CRF的鉴别诊断

CRF与肾前性氮质血症的鉴别并不困难，在有效血容量补足48～72小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而CRF则肾功能难以恢复。

CRF与急性肾损伤的鉴别，多数情况下并不困难，往往根据患者的病史即可作出鉴别诊断。在患者病史欠详时，可借助于影像学检查(如B超，CT等)或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持CRF的诊断。是否贫血、低钙、高磷和血PTH升高等，也可协助诊断。

慢性肾衰竭有时可发生急性加重或伴发急性肾损伤。如慢性肾衰竭本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾损伤演变特点，则称之为“慢性肾衰竭急性加重”

。如果慢性肾衰竭较轻，而急性肾损伤相对突出，且其病程发展符合急性肾损伤演变过程，则可称为“慢性肾衰竭基础上急性肾损伤”

，其处理原则基本上与急性肾损伤相同。

三预防与治疗

(一)早期防治对策和措施

首先要提高对CKD的警觉，做到早期诊断和早期治疗；然后对已经诊断为CKD的患者要采取各种措施延缓、停止或逆转CRF的发生，防止进展至终末期肾病。其基本对策是：①坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。②避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素。③阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。

具体防治措施主要有：1．及时、有效地控制高血压2．ACEI和ARB的独特作用

3．严格控制血糖4．控制蛋白尿5．其他积极纠正贫血、应用他汀类降脂药、戒烟等，可能对肾功能有一定保护作用。

(二)营养治疗

限制蛋白饮食是治疗的重要环节。非DM的CKD患者1-2期推荐蛋白入量为0.8g／(kg·d)。3期以后开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量为0.6g／(kg·d)。DM的CKD患者从出现显性蛋白尿开始就应该限制蛋白摄入，推荐蛋白入量为0.8g／(kg·d)。一旦出现GFR下降，蛋白入量降至0.6g／(kg·d)以下。

在低蛋白饮食中，约50%的蛋白质应为高生物价蛋白。如有条件，在低蛋白饮食0.6g／(kg·d)的基础上，可同时补充适量[0.1～0.2g／(kg·d)]的必需氨基酸和(或)α-酮酸。无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄入足量热量，一般为125.6～146.5kJ／kg[30～35kcal／(kg·d)]，此外还需注意补充维生素和叶酸等营养素以及控制钾、磷的摄入。磷摄入量一般应小于600-800mg/d。对严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂。

(三)CRF的药物治疗

1．纠正酸中毒和水、电解质紊乱

(1)纠正代谢性中毒：口服或静注碳酸氢钠

(2)水、钠紊乱的防治：限制钠摄入，应用袢利尿剂

(3)高钾血症的防治：牢记处理措施。2．高血压的治疗