医学课件：尿路感染完整版

尿路感染

UrinaryTractInfection内容提要尿路感染的定义尿路感染病因和发病机制尿路感染临床表现和实验室检查尿路感染的诊治定义

指各种病原微生物在尿路中异常生长繁殖所致的尿路感染性疾病。发生部位：上尿路感染、下尿路感染功能及解剖：非复杂性尿路感染复杂性尿路感染：伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管返流等结构或功能异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。病原微生物细菌感染：G－杆菌最常见，其中大肠埃希氏菌占所有尿感的75-90%，G+球菌5-15%，少数是肠球菌、肺炎克雷伯、绿脓杆菌等。

非复杂尿感：病菌谱稳定，多为单一菌感染复杂性尿感：病原菌谱常变化，可见细菌混合感染、厌氧菌及真菌感染特殊病原体感染：支原体、衣原体、厌氧菌、结核菌、真菌病毒感染：如腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒等会导致出血性膀胱炎病因及发病机制感染途径尿路梗阻：是最重要易感因素。包括肾内梗阻（药物、尿酸盐结晶等）和肾外梗阻（结石、肿瘤、BPH、狭窄、压迫等）。

易感因素尿路梗阻时尿流不畅，细菌不易冲洗清除。尿路梗阻上端组织压力增加，影响血液供应和正常的生理功能。梗阻尿路粘膜的抵抗力降低，易发生感染。膀胱输尿管反流：尿液反流，细菌逆行至肾盂机体免疫功能低下：全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、长期使用免疫抑制剂等慢性疾病，机体抵抗力减弱，易感染。神经源性膀胱：脊髓损伤，糖尿病，多发性硬化

妊娠性别及性活动医源性因素：导尿，留置导尿，膀胱镜泌尿系统畸形和结构异常：肾发育不良、肾盂-输尿管畸形、移植肾、多囊肾等遗传因素等。正常机体防止尿路细菌感染的机制尿液机械性冲洗作用尿液：高尿素、渗透压和低PH值膀胱粘膜分泌相应的抗体和吞噬细胞尿道口和外阴分布的正常菌群男性前列腺液的抗菌作用尿道括约肌的屏障作用尿液中低聚糖、Hamm-Horsfall蛋白等：抑制细菌生长及粘附细菌致病力

细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力

一临床表现（一）.膀胱炎、尿道炎临床表现

膀胱炎：主要为膀胱刺激征和耻骨弓上不适，全身症状较轻，体温一般不超过38℃。尿道炎：尿后灼热感或尿痛较明显，尿道口有分泌物。

临床表现及实验室检查（二）.急性肾盂肾炎

1.全身症状：起病急骤、畏寒、发热、恶心、呕吐、头痛、全身酸痛、乏力

2.泌尿系症状：

a.腰痛、肾区叩痛、输尿管压痛点压痛

b.膀胱刺激征

3.实验室检查：尿外观混浊呈脓尿，血尿。血白细胞升高，血沉加速（三）慢性肾盂肾炎临床表现1.病程：半年以上,多数由急性肾盂肾炎发展而来.2.全身症状：不规则低热，全身乏力，食欲减退.3.泌尿系症状：腰部酸痛，轻度膀胱刺激征，有时尿混浊，肾小管浓缩功能下降,肾小管性酸中毒，后期发展尿毒症。4.实验室检查：（详见实验室检查）（四）无症状细菌尿：仅尿培养发现真性细菌尿并发症肾乳头坏死肾周围脓肿感染性败血症尿路结石和梗阻二实验室检查和其它检查1、尿常规检查urinerutine血尿：镜下血尿或肉眼血尿，均一红细胞为主白细胞尿：是尿路感染的敏感指标管型尿：白细胞管型（提示肾盂肾炎），上皮细胞管型蛋白尿：微量或轻度蛋白尿。2、白细胞尿尿白细胞计数：是尿路感染敏感指标。新鲜中段尿沉渣白细胞>5/HP。其特异性为70%，有时可见脓尿。尿标本要求新鲜、防止污染。假阳性见于：白带污染、非感染性炎症、肾炎（狼疮肾、IgAN）

3、尿细菌学检查膀胱穿刺尿-定性培养-金标准中段尿、导尿-定性培养-不能诊断定量培养≥105/ml有意义104-105/ml可疑，需复查＜104/ml污染＜103/ml阳性球菌有意义细菌学检查的假阳性和假阴性假阴性①患者近7天内用过抗菌药；②尿液在膀胱内停留不足6小时；③消毒药混入尿标本内；④饮水过多；

⑤感染灶排菌呈间歇性假阳性①尿标本被污染、收集不规范；②尿标本在室温下放置超过1小时；③检验技术错误尿沉渣镜检细菌油镜或高倍镜检查，平均每个视野>1个细菌亚硝酸盐还原试验阳性提示革兰阴性菌感染，特异性高4、影像学检查：如B超、CT、KUB+IVP、膀胱镜等。可了解尿路有无解剖或功能性异常情况。尿路感染的诊断定性诊断：1、尿感症状和体征

2、细菌尿

（1）清洁中段尿培养≥105/ml

（2）膀胱穿刺尿定性培养阳性（3）尿道刺激征明显者≥102/ml

（4）球菌0.1-1万/ml以上

定位诊断

肾盂肾炎：1.全身感染中毒表现重，伴腰痛，肾区叩痛或有白细胞管型

2.治疗6周再次复发和单剂疗法无效者3.慢性肾盂肾炎：双肾大小对称，外形凹凸不平；肾盂肾盏变形缩窄；肾小管功能损害

膀胱炎：膀胱刺激征鉴别诊断发热性疾病流感，疟疾，败血症，伤寒肾结核◎膀胱刺激征突出，常有血尿。◎部分患者有肾外结核灶◎尿沉渣可找到抗酸杆菌◎X线检查可发现钙化灶◎肾盂造影可发现肾盂虫蚀样改变尿道综合征

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感染性：衣原体、支原体等引起。

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非感染性：可能是精神因素或药物所致。有尿路刺激征，无全身症状。多发生于青壮年女性。腹腔脏器炎急性阑尾炎，附件炎一般治疗：休息、保证热量的摄入。鼓励饮水、排尿。膀胱刺激症状严重者，可碱化尿液。积极寻找诱因如结石、梗阻、不良生活方式等。尿路感染的治疗抗生素选用原则：选用对致病菌敏感的药物，获得药敏结果前选用针对革兰阴性杆菌抗生素；抗生素在尿和肾内浓度要高；选用对肾脏损害和副作用小的药物；严重感染、混合感染和治疗无效应联合用药治疗时间不同：膀胱炎3天，肾盂肾炎2周疗程结束后2周，6周复查尿菌培养抗感染治疗急性膀胱炎的治疗短程疗法：磺胺、喹诺酮、头孢菌素、半合成青霉素的任意一种，连续3日停药7天后需行尿培养，如真性细菌尿，继续治疗2周妊娠、老年、糖尿病、男性、免疫力低下者需较长疗程

急性肾盂肾炎的治疗

1、给药前先留尿标本作尿培养。

2、上行感染宜选磺胺类，喹诺酮类。血行感染宜选半合成青霉素，头孢类。

3、严重感染宜静脉给药、联合用药。

4、已有肾功能不全者，避免用肾毒性药物。

5、抗菌治疗10-14天或症状消失，尿检阴性后继续用药3-5天。病情迁延的原因：易感，耐药，变异，肾周脓肿

慢性肾盂肾炎治疗炎症活动期间治疗同急性肾盂肾炎积极寻找和去除不利因素加强全身支持疗法给药前先留尿标本作尿培养。跟据药敏选择抗生素,可联合用药疗程:

2-4周，无效则低剂量长期抗菌疗法再发性尿路感染

重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在6周后