医学课件：溶血性贫血完整版

溶血性贫血

2目的和要求掌握诊断步骤，血管内溶血和血管外溶血的临床和实验室检查特点熟悉发病机制分类法和治疗原则熟悉遗传性球形红细胞增多症，G-6-PD缺陷症，海洋性贫血，温抗体型AIHA，PNH的主要实验室检查3第一节概述定义：溶血（hemolysis）：红细胞遭到破坏，寿命缩短溶血状态：发生了溶血，但骨髓能代偿，无贫血溶血性贫血（hemolyticanemia）：溶血超过骨髓代偿能力，临床上有贫血症状4临床分类按发病和病情：急性和慢性（临床表现）按溶血部位：血管内和血管外（发病机制）按病因：红细胞自身异常和红细胞外部异常5病因分类（一）红细胞内部异常所致溶血性贫血；红细胞膜缺陷：遗传性球形细胞增多症，PNH遗传性红细胞内酶缺乏：G-6PD缺乏遗传性血红蛋白病：地中海贫血血红素异常：先天性红细胞卟啉代谢异常，铅中毒6（二）红细胞外部因素所致溶血免疫性：自身免疫性（温、冷抗体，原发、继发），同种免疫性（血型不合的输血）血管性：微血管病性（DIC），瓣膜病（换瓣），血管病反复挤压（行军性血红蛋白尿）生物因素：蛇毒，疟疾，黑热病理化因素：血浆渗透压的变化、亚硝酸盐中毒78发病机制不同病因，红细胞破坏机制不同（异质性）RBC破坏的部位要么血管内，要么血管外相应的临床和实验室特点（RBC破坏增加，红系代偿增生）91.红细胞破坏增加血管内溶血：RBC在血液循环中被破坏，释放游离血红蛋白，与结合珠蛋白结合，在肝脏进行胆红素代谢。游离血红蛋白若超过珠蛋白的结合能力，直接由肾脏排出，即血红蛋白尿，血红蛋白被肾小管重吸收并分解出铁，以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积，并随尿排除，即含铁血黄素尿。101.红细胞破坏增加血管外溶血RBC被单核巨噬细胞吞噬消化111.红细胞破坏增加原位溶血骨髓内的幼红细胞，释放入循环前已在骨髓中溶解，称原位溶血或无效红细胞生成也可归为血管外溶血122.红系造血代偿增生外周血网织红细胞增加血片可见有核红细胞骨髓粒红比倒置;各期红细胞形成，中晚幼红为主核碎片黄髓转化为红髓;髓腔扩大皮质变薄髓外造血13临床表现急性溶血：起病急，腰背四肢酸痛，寒战、高热、恶心、呕吐、血红蛋白尿（酱油色尿）、急性肾功衰、黄疸、苍白、乏力、头昏、昏迷、休克慢性溶血：起病慢、乏力、头昏、苍白、黄疸、肝脾肿大，胆石症三联征：贫血、黄疸、肝脾肿大感染诱发加重14提示溶血（RBC破坏）的实验室检查（筛查）提示骨髓代偿性增生的实验室检查（筛查）提示红细胞有内外缺陷的检查（确诊）实验室检查15诊断与鉴别诊断：临床表现+贫血+RBC破坏过多+红系增生，判断溶血及部位上述+病史+特殊检查，判断病因及类型鉴别：贫血伴网织红增多：缺铁贫非胆红素尿性黄疸：Gilbert综合征幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红增多，骨转移瘤16治疗病因治疗针对发病机制，如祛诱因，糖皮质激素，脾切除，造血干细胞移植对症治疗针对并发症，如输注红细胞，保护肾功能，水电平衡，抗血栓，补充造血原料17第二节遗传性球形红细胞增多症

(hereditaryspherocytosis,HS)

病因：常染色体显性遗传，少数常染色体隐性遗传，个别病例基因突变机制：基因异常，骨架蛋白缺陷，细胞球形并代谢障碍，变形能力及柔韧性降低，易为脾脏破坏表现：无明显年龄差异。贫血+黄疸+脾大，半数家族史。常并发胆石症。感染诱发溶血危象18膜脂质丢失=变形能力下降=脾清除率增加NormalHereditaryspherocytosis细胞膜细胞骨架1920正常渗透脆性HS时低渗溶液中的异常溶血（HS时红细胞面积/体积缩小，脆性增加）21诊断：临床表现+血管外溶血实验室检查+球形RBC增多(10%)，脆性增加+家族史。排除继发。不典型者，可膜蛋白组分分析，基因分析。治疗：脾切除术，大于10岁，贫血影响生活质量，无手术禁忌，90%症状改善支持治疗，输血，补充造血原料（叶酸）22第三节红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（erythrocyteglucose-6-phosphatasedehydrogenasedeficiency

）定义：磷酸戊糖途径G6PD活性降低或性质改变导致的溶血性遗传病流行病学：东半球和亚热带多见，我国广西，海南，云南多见，淮河以北少见23遗传机制：G6PD基因位于Xq28，X连锁不完全显性遗传。发病机制：G6PD缺陷致NADPH和GSH减少，对氧化剂敏感，胞膜巯基损伤，高铁血红素和变性珠蛋白，易于被脾脏识别，导致溶血24临床表现：轻重不一的溶血，可分五种药物性溶血蚕豆病新生儿高胆红素血症先天性非球形细胞性贫血其他诱因所致溶血25药物性溶血：用药后2-3天发作，程度与酶缺陷程度及药物剂量有关，停药后7-10天缓解，病程自限，骨髓新生大量红细胞，G6PD活性高，如抗疟疾药，解热镇痛药等26蚕豆病：10岁以下，40%家族史，蚕豆成熟季节发病，进食后数小时至数天发病起病急，血管内溶血，病程一周，病情与蚕豆量无关27实验室检查：G6PD活性筛选试验：高铁血红蛋白还原实验，荧光斑点实验，硝基唑蓝纸片法红细胞G6PD活性检测：最准确，低于正常值40%。溶血后2-3月复查较为准确红细胞海因小体生成试验：大于5%，无特异性28诊断：家族史+诱因+急性溶血表现+实验室检查治疗：去除诱因；对症支持，保护肾功能；输注红细胞（严重贫血）；用糖皮质激素，叶酸口服；29第四节血红蛋白病

（hemoglobinopathy）由于珠蛋白肽链合成数量（地中海贫血），或血红蛋白分子结构异常（异常血红蛋白病）所引起的一组遗传性溶血性疾病血红蛋白由珠蛋白和血红素构成。每个珠蛋白分子包含一对α链，一对非α链(β、γ、δ等)。正常人出生后有三种血红蛋白：①血红蛋白A（HbA；α2β2），95％以上；②血红蛋白A2（HbA2；α2δ2，2～3％；③胎儿血红蛋白（HbF，α2γ2），1％30珠蛋白肽链合成数量异常

（地中海贫血，thalassemia）珠蛋白基因异常，引起一种或几种珠蛋白减少，珠蛋白链比例失衡，导致溶血。以溶血，无效红细胞生成，小细胞低色素贫血为特征多见于地中海，东南亚，我国西南，华南等地α珠蛋白基因缺陷，导致α珠蛋白链合成减少，称为α地中海贫血β珠蛋白基因缺陷，导致β珠蛋白链合成减少，称为β地中海贫血31α地中海贫血α链合成减少，含α链的HbA、HbA2和HbF减少。大量γ链合成γ4（HbBart），β链即合成HbH（β4）对氧亲合力高，HbH是一不稳定血红蛋白，在红细胞内变性形成包涵体，造成红细胞膜僵硬损伤被脾破坏分静止型，标准型，HbH，HbBart胎儿水肿综合症32β地中海贫血Β链减少，α链增多，形成α链聚合体，在幼红细胞内形成包涵体，导致溶血；HbA2及HbF增多，氧亲和力高，组织缺氧分为：轻型，中间型和重型（Cooley贫血）3334诊断及治疗诊断：家族史+临床表现+实验室检查（基因分析）治疗：（视病情）输注红细胞；祛铁治疗脾脏切除造血干细胞移植；将来基因治疗？预防产前诊断35异常血红蛋白病珠蛋白基因突变导致珠蛋白分子结构改变，称为异常血红蛋白病以溶血，发绀，血管栓塞为主要表现常染色体显性遗传镰状细胞贫血；不稳定血红蛋白病，HbM病；氧亲和力增高的血红蛋白病36第五节自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(Autoimmunehemolyticanemia，AIHA)是由于免疫功能紊乱产生抗自身RBC抗体，破坏RBC所致的一种获得性溶血性贫血。分原发与继发，温抗体与冷抗体型37温抗体型AIHA抗红细胞抗体（主要是IgG），37℃最活跃，吸附于红细胞表面，为单核巨噬细胞系统（主要是脾脏）所识别并吞噬，导致血管外溶血50%为原发。继发原因：感染；结缔组织病；肿瘤；药物38温抗体型AIHA临床表现：女性多见，贫血，黄疸，脾大。肝大，胆石症，血栓，感染可诱发，Evans综合征实验室检查：血象：正细胞性，网织红高，球形或幼红细胞；骨髓象：红系增生直接抗人球蛋白（Coombs）实验阳性其他血管内溶血的相关检查39直接抗人球蛋白试验（coomb’s）40温抗体型AIHA诊断：临床表现+实验室证据（Coombs实验阳性）治疗寻找病因，治疗原发病糖皮质激素，首选，80%有效脾切除，激素无效、依赖、禁忌或不耐受时，60%有效其他免疫抑制剂，CTX，MMF，硫唑嘌呤，美罗华其他大剂量丙球静脉注射，血浆交换输注洗涤红细胞41第六节阵发性睡眠性血红蛋白尿

（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH）一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病，良性克隆性疾病造血干细胞基因突变，胞膜上GPI锚合成障碍，使膜上锚连蛋白（包括CD55，CD59）减少或缺失，使红细胞对补体异常敏感，发生血管外溶血42阵发性睡眠性血红蛋白尿临床表现血红蛋白尿：与睡眠相关，间歇发作，尿液呈酱油或红酒样；伴胸骨后及腰腹疼痛；感染劳累药物可诱发血细胞减少：贫血，血象三少，骨髓衰竭血栓形成：血栓形成倾向，常发生于肝静脉，肠系膜静脉，脑静脉，下肢静脉等处43阵发性睡眠性血红蛋白尿实验室检查血象，贫血，网织红高，WBC,PLT可减少骨髓象：红系增生；有时增生低下；铁缺乏血管内溶血检查（尿含铁血黄素试验）诊断性试验1.特异性血清学实验：酸溶血，蛇毒因子溶血试验，热溶血，蔗糖溶血试验2.流式细胞术检测CD55，CD593.流式细胞术检测-FLAER，嗜水气单胞菌毒素44阵发性睡眠性血红蛋白尿诊断临床表现+血管内溶血酸溶血，蛇毒因子溶血，尿含铁血黄素实验，任2项阳性流式检测CD55，CD59表达下降10%以上鉴别诊断AIHA，MDS与AA鉴别45阵发性睡眠性血红蛋白尿治疗支持治疗：输洗涤红细胞；雄激素；铁剂控制溶血：糖皮质激素，碳酸氢钠，抗氧化药物（不确定），抗补体抗体血栓防治：若已发生，抗凝异体造血干细胞移植。唯一根治手段46造血干细胞移植47理化因素接触史、感染史易肯定病因血红蛋白尿酸溶血试验，CD55，CD59PNH抗人球蛋白试验阳性免疫性阴性血片有红细胞畸形球形细胞遗传球椭圆形细胞遗传椭圆红细胞碎片微血管病性靶形细胞海洋性贫血血片无红细胞畸形血红蛋白电泳血红蛋白病高铁血红蛋白还原试验G6PD缺乏48Catchthesun,catchthefun,catchtheeveryday,whenweareyoung！Thankyou!49溶血性贫血病例女性，36岁。因尿黄、皮肤黄半月，昏迷1天入院。查体

BP:160/90mmHgP:102次/分R:30次/分T:38℃

中度昏迷，巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结不肿大，心率102次/分，律齐，心尖部Ⅱ/SM，不传导，双肺呼吸音粗糙，腹软，肝脏右肋下1.0cm，脾脏左肋下3.0cm，双下肢皮肤可见出血点、瘀斑、疤痕。